ما هي الجيوب الأنفية؟

الجيوب هي أقنيةٌ مجوَّفة تتوضَّع في أماكن مختلفة من الرأس، والوجه، وتتضمن كلاً من الجيوب السهمية، والجيب السيني، والجيب المستقيم، والتي تسمح بمرور الدم ضمن أجزاء الدماغ، إضافةً إلى ذلك توجد أيضاً الجيوب الأنفية، وهي عبارةٌ عن تجاويف ضمن الوجه مجاورةٌ للأنف مملوءةٌ بالهواء بصورةٍ طبيعيةٍ ترتبط فيما بينها بأقنيةٍ صغيرة.

كما وترتبط بتجويف الأنف أيضاً، عدد هذه الجيوب الأنفية هو أربعة، ووظيفتها الأساسية غير معروفة تماماً، وتبطّنها طبقةٌ رقيقةٌ من الغشاء المخاطي التنفسي الذي يحتوي على أهداب تنقّي الهواء، وتعمل كحاجزٍ مناعي. وتشمل الجيوب الأنفية: ^[1]

– الجيوب الغربالية: وتنفتح على القناة الأنفية ضمن صماخ الأنف العلوي، وقد يصل عددها إلى 18.

– الجيوب الجبهية: تتوضع في العظم الجبهي، ولها شكلٌ مثلثي ثنائية الجانب أيضاً، وتنفتح على الصماخ المتوسط للأنف.

– الجيب الفكي: يتوضّع بصورةٍ مزدوجة على جانبي الأنف، وهو أكبر الجيوب الأنفية، ويفتح على صماخ الأنف المتوسط، ويقلّل حجم هذا الجيب من الكثافة العظمية للوجه.

–  الجيوب الأنفية الوتدية.

ما هي وظيفة الجيوب الأنفية؟

1- تشكل حاجزاً مناعياً لتخفيف انتشار أي إصابةٍ إنتانية.

2- ترطيب الهواء داخل تجاويف الوجه.

3- تخفيف وزن وكثافة الوجه، وبالتالي الحفاظ على التوازن.

4- امتصاص الصدمات في حال وجود رضّ.

5- تصفية الهواء.

في الحالة الطبيعية تكون هذه الجيوب مملوءةً بالهواء كما أسلفنا، ولكن عند تكرُّر الإصابة، وبوجود عوامل خطورة، كالتدخين، والتدخين السلبي، وكذلك الاستعداد التحسسي تمتلئ هذه الأماكن بالسوائل، وتصبح مُتسمّكة الجدران وشبه مسدودة، ويمكن تقسيم نمط الإصابات في الجيوب الأنفية ضمن نطاق الحساسية والالتهاب، وكذلك الأورام إلى:

– التهاب الجيوب الأنفية الحاد.

– التهاب الجيوب الأنفية المزمن.

– الإصابة بالإنفلونزا.

– الأورام الحميدة.

– التسرطُن. ^[2]

وسنتحدث عن التهاب الجيوب المزمن بشيءٍ من التفصيل.

التهاب الجيوب الأنفية المزمن

هو التهابٌ مزمنٌ يصيب الجيوب الأنفية، يستمر لأكثر من 12 أسبوعاً، ويتكرر أكثر من 4 مرات في العام، ويكون ذا أسباب متعددة قد تكون تحسُّسية، أو إنتانية، أو ورمية، وتؤدي غالباً إلى الألم، والإفرازات الأنفية، والشعور بانسداد الأنف، ويمكن تقسيمه إلى: ^[3]

● التهاب جيوبٍ أنفيةٍ مع بوليباتٍ أنفية.

● التهاب جيوبٍ أنفيةٍ دون بوليباتٍ أنفية.

● التهاب الجيوب المزمن الفطري التحسُّسي.

ويُعتبر التهاب الجيوب المزمن من أكثر الإصابات المزمنة انتشاراً، ويصيب كافة الأعمار، ويعتبر سبباً أساسياً لوصف المضادات الحيوية في العيادات.

أسباب التهاب الجيوب الأنفية المزمن

1- التهاب الجيوب المزمن الجرثومي: أهمها المكورات العقدية، المكورات الرئوية، المُستدْمية النزفية.

2- التهاب الجيوب المزمن الفيروسي.

3- التهاب الجيوب التنفسي المزمن التحسُّسي بأسباب متنوعة، مثل: الغبار، وبر الحيوانات، كالقطط، العطور، التدخين.

4- أسباب جهازية، كانحراف وتيرة الأنف.

5- التهاب الجيوب المزمن الفطري.

6- أمراض جهازية، كداء التليُّف الكيسي، الربو، وكذلك نقص المناعة المُكتسب (الإيدز). ^[4]

أعراض التهاب الجيوب الأنفية المزمن

تشمل الأعراض الأساسية لالتهاب الجيوب الأنفية: ^[5]

1- مفرزاتٍ أنفية متوسطة الكمية إلى غزيرة ذات لونٍ أصفر أو اخضر.

2- الألم: ألم يتوضّع في الوجه وجوار الأنف يشبه الشعور بالثقل والضغط.

3- صعوبة التنفس الناجم عن انسداد الأنف.

4- التنفس عن طريق الفم.

5- الشخير.

6- رائحة النفس الكريهة.

7- تراجع حاسة الشم.

8- السُّعال الرطب المصحوب بالبلغم.

تشخيص التهاب الجيوب الأنفية المزمن

يعتمد التشخيص بصورةٍ أساسيةٍ على الأعراض السريرية السابقة من وجود إفرازاتٍ ذات لونٍ أصفر أو أخضر، بالإضافة إلى الآلام، والصداع، والإيلام عند الضغط على الوجه والجبهة، واستمرار هذه الأعراض لفترةٍ زمنيةٍ أكثر من ثلاثة أشهر، وتكرارها لأكثر من أربع مراتٍ خلال العام الواحد.

كما يجب نفي وجود مشاكل أخرى قد تسبّب الأعراض المشابهة، كالقلس المعدي المريئي، الربو، الناميات، وجود سببٍ تشريحي، مثل: انحراف الوتيرة الأنفية. بعد الفحص السريري يجب البدء بالاستقصاءات المساعدة، كالأشعة البسيطة، واستخدام التصوير الطبقي المحوري، كما أن هناك تنظير الأنف الأمامي. تُظهر الأشعة بالمجمل تسمُّكاً في الغشاء المخاطي للجيوب الأنفية، بالإضافة لإظهار أي سببٍ تشريحي مرافق. ^[6]

مضاعفات التهاب الجيوب الأنفية المزمن

يُعتبر التهاب الجيوب المزمن مشكلةً متوسطة الخطورة، إلا أنها قد تؤدي إلى بعض المضاعفات المختلفة الشدة أهمّها: التهاب الحنجرة، خرّاجات الجيوب الأنفية، خثرة الجيوب الكهفية، التهاب السحايا والدماغ، ذات عظمٍ ونقي.

علاج التهاب الجيوب الأنفية المُزمن

يعتمد العلاج بصورةٍ أساسيةٍ على علاج السبب بصورةٍ كافية، ومن أهمّ هذه النقاط إجراء اختبار الحساسية لتحديد العامل المُسبّب تماماً في حالة التهاب الجيوب المزمن التحسُّسي المنشأ، وتتضمن علاجات التهاب الجيوب الأنفية المزمن ما يلي: ^[7]

1- تعتبر الستروئيدات الموضعية بشكل بخاخٍ من أهمّ طرق العلاج، ويجب الاستمرار به لفترةٍ تصل إلى شهرين.

2- استخدام بخاخات المحلول الملحي للترطيب والتعقيم.

3- استخدام مضادات الاحتقان ومضادات الهيستامين.

4- استخدام المضاد الحيوي الجهازي لفترةٍ تصل إلى ثلاثة أسابيع في حال كان السبب جرثومياً.

5- في حال وجود بوليبات، أو ناميات، أو سببٍ تشريحي يجب إجراء تدخلٍّ جراحيٍّ مناسب.

6- علاج السبب المرافق، كالربو، أو القلس المعدي المريئي.

هل يمكن أن أعالج التهاب الجيوب الأنفية المزمن في المنزل؟

هناك بعض النصائح والتوصيات البسيطة التي يمكن أن تتبعها في المنزل، وتخفّف من حدّة الأعراض: ^[8]

– الإكثار من السوائل، وإبقاء الجسم في حالة إماهة.

– تناول بعض الأغذية ذات الأثر الفعّال في تخفيف الالتهاب، كالزنجبيل، والثوم، والعسل.

– غسل الأنف منزلياً باستخدام الماء الدافئ وبهدوء.

– استخدام الكمادات الدافئة على الوجه والجبهة.

طبعاً يجب استشارة الطبيب في حال استمرار المشكلة أو تفاقمها.

ما يسمّيه العامة الكتف في الحقيقة هو عبارة عن بنيةٍ معقدة تشمل أكثر من مفصل، والكثير من الأوتار، والبُنى العضلية، ويعتبر مفصل الكتف ذو بنيةٍ مركبة معقدة تشريحياً ووظيفياً، وهو المفصل الأكثر حركةً في الجسم، ويشكل ما يسمّى يالزنار الكتفي الذي يصل الجذع بالطرف العلوي، ويتميز بمجالٍ واسعٍ للحركة، حيث يستطع هذا المفصل التحرك ضمن 360 درجة، وفي مختلف الاتجاهات، هذا المجال الكبير للحركة يترافق مع إمكانية أكبر للإصابات المختلفة.

التشريح

يتكون الزنار الكتفي من عظمي الترقوة، ولوح الكتف الذي يتمفصل مع رأس العضد؛ تشريحياً هناك أربعة مفاصل في الزنار الكتفي، وهي: المفصل القصي الترقوي (SC)، والمفصل الأخرمي الترقوي (AC)، والمفاصل الكتفية، والمفصل الحقي العضدي.

ما يهمنا اليوم هو المفصل الحقي العضدي (الكتف) هو مفصل زليلي ذو نمطٍ كروي ومجالٍ حركي واسع، حيث يتمفصل رأس العضد مع الجوف الحقي للوح الكتف، وهو جوف قليل العمق ضحل محاطٌ بالأجربة والأكياس الزليلة التي تشمل: الجراب تحت الأخرم، والجراب تحت الدالية، والجراب تحت الكتف، والجراب تحت الغرابي.

يتثبت مفصل الكتف بمجموعةٍ من العضلات التي تشكل ما يسمّى الكبة المدورة، والتي ترتبط بمحفظة المفصل، بالإضافة إلى أوتار العضلة العضدية ذات الرأسين، والعضلة ثلاثية الرؤوس العضدية. في هذه المقالة سنحاول أن نغطي أغلب الأمراض التي قد تصيب مفصل الكتف عند الإنسان، ونتعرف على أهمّ أسباب الألم الكتفي وطرق علاجه. ^[1]

ما هي أهمّ الإصابات التي تؤدي إلى ألم الكتف؟

يمكن تقسيمها إلى إصاباتٍ رضّية وميكانيكية، وأخرى التهابية بمختلف أنواعها الجرثومية أو المناعية، وكذلك البلورية، بالإضافة إلى الأمراض التي تصيب المفاصل بصورةٍ عامة من ضمنها الكتف، وبصورةٍ أقل الأورام. ^[2]

1- الإصابات الميكانيكية

هي الإصابات التي تنجم إما عن رضٍّ مباشرٍ على مفصل الكتف، أو بسبب التبدلات التنكُّسية المرتبطة بالعمر، أو تكون ناجمةً عن أذيةٍ في الأوتار، أو العضلات المجاورة للمفصل، وأهمها:

– إصابة الكبة المدورة.

– الخلوع الجزئية والكاملة.

– التهاب مفصل الكتف التنكُّسي.

– الكتف المتجمّدة.

– التهاب الأوتار.

– الكسور.

– هشاشة العظام.

2- الإصابات الالتهابية

– التهاب المفصل القيحي.

– التهاب المفاصل الرثياني.

– التهاب المفاصل سلبي المصل.

– التهاب المفاصل البلوري.

خلوع الكتف

كما أسلفنا إن الكتف هو المفصل الأكثر مجالاً للحركة ضمن مفاصل الجسم، إلا أن ذلك يترافق مع ضعف ثباتية المفصل بسبب الطبيعة التشريحية لجوف الحق الضحل، وحجم رأس العضد (كرة المفصل)، وتعتبر الخلوع من أهمّ الإصابات الشائعة، ويعتبر مفصل الكتف المفصل الأكثر عرضةً للإصابة بالخلع.

يحدث الخلع بسبب قوةٍ عنيفةٍ خارجية تؤدي إلى انفصال رأس العضد والجوف الحقي، وقد تترافق مع تمزّقٍ جزئي أو كاملٍ في الأوتار والأربطة، مما يسبّب ألماً شديداً في الكتف مع انتشارٍ نحو الذراع، وتشوه بشكل المفصل، ويترافق مع تدنٍ في مستوى حركة المفصل، ويختلف العلاج وفقاً لشدة الإصابة من علاجٍ محافظ، وتثبيتٍ إلى التدخل والردّ الجراحي. ^[3]

اعتلالات الكبة المدورة

تبدأ التبدُّلات التنكسية في أوتار الكبة المدورة في العقد الخامس من العمر، حيث تبدأ الأذية بتمزقاتٍ مجهرية في الأوتار، ومع تكرار الأذية والحركة قد تتحول إلى تمزّقاتٍ أكبر، وتعتبر هذه التمزُّقات المجهرية السبب الأساسي لألم الكتف بعد عمر الأربعين، وتترافق عادةً مع التهابٍ في الجرابات والأوتار المختلفة، وتؤدي هذه الإصابة إلى الألم في منطقة الكتف، وخاصةً عند الاستلقاء على جهة الإصابة، بالإضافة إلى ألمٍ أثناء الحركة ضمن اتجاهٍ معين وفقاً للوتر المصاب، حيث قد يحدث التهاب بوتر فوق الشوك، فيؤدي إلى تحدّد الدوران الخارجي أو الوتر تحت الشوك، وبالتالي إصابة الدوران الداخلي.

قد تترافق هذه الأذية بظاهرة الانحشار، حيث يحدث ضغط على الوتر المصاب، وانحشاره تحت رأس العضد، ويتمّ العلاج غالباً بصورةٍ محافظة باستخدام المسكنات، ومضادات الالتهاب اللاستروئيدي، والحقن الموضعي، بالإضافة إلى استخدام العلاج الفيزيائي والعلاج بالحرارة. ^[4]

الكتف المتجمّدة

أو ما يسمّى التهاب المحفظة اللاصق، ويؤدي إلى الألم، وتحدّد حركة المفصل التي تتفاقم بصورةٍ تدريجية، وتؤدي إلى عجزٍ حركي شبه كامل. يصيب الكتف المتجمد النساء أكثر من الرجال، وبأعمار بين 40 لـ60 عام، وخاصةً عند المرضى الذين يعانون من أمراض أخرى، مثل: الداء السكري، وأمراض الغدة الدرقية؛ كما يحدث أحياناً بعد الرض أو التدخل الجراحي.

تنجم الإصابة بصورةٍ أساسية عن تكرار التهاب الأوتار في محفظة الكتف، ونقص السائل المفصلي، مما يؤدي إلى التليُّف والتصاقات ضمن الجوف المفصلي. استخدم مصطلح الكتف المتجمدة أول مرة في عام 1934 من قبل كودمان، حيث كتب أن السبب الأساسي هو التهاب وتر عضلة فوق الشوكة المتوضع على امتداد كامل المحفظة. تنقسم الإصابة إلى ثلاث مراحل: ^[5]

– المرحلة المؤلمة: يكون الكتف مؤلماً بشدة أثناء الراحة؛ وتمتدُّ هذه المرحلة إلى 6 أشهر.

– المرحلة اللاصقة: يخفّ الألم، ولكن يحدث تحدّد كبير للحركة في جميع الاتجاهات.

– في المرحلة النهائية يحدث خلالها عودة الوظيفة عند 50 بالمئة من المرضى بصورةٍ تدريجيةٍ عفوية خلال فترةٍ زمنيةٍ كبيرة.

كيف يتمُّ تشخيص مشكلات الكتف؟

يعتمد التشخيص بصورةٍ أساسية على استجواب المريض، والفحص السريري الكامل والخاص بالمفصل، والتأكد من الثباتية، ومجال الحركة والإيلام. وقد يستخدم ما يلي في المساعدة على التشخيص: ^[6]

1- الأشعة السينية البسيطة: يعطي صورة عن العظام، والفاصل المفصلي، وجود كسور أو فكرة عن تبدل موقع رأس العضد في حال وجود خلعٍ مفصلي.

2- التصوير بالرنين المغناطيسي: أساسي لإظهار الأربطة والأنسجة الرخوة المحيطة بالمفصل.

3- تخطيطات العضل الكهربائي.

4- التصوير الطبقي المحوري: يعطي صوراً مقطعيةً واضحةً لكل من العظام، والعضلات، والدهون، والأعضاء، وبالمجمل الأشعة المقطعية أكثر دقةً من الأشعة السينية البسيطة.

5- التصوير بالأمواج الفوق الصوتية.

6- تنظير المفصل: يستخدم في الإجراءات التشخيصية والعلاجية.

ما هي حمى الضنك؟

هو مرضٌ فيروسيّ يصيب الإنسان عن طريق لدغة البعوض، خاصةً في المناطق الحارة المدارية والمناطق الاستوائية، وتسمّى أيضاً (حمى عدن)، وتنجم عن فيروسٍ يسمّى فيروس الضنك المستوطن بصورةٍ أساسية في جنوب شرق آسيا، بالإضافة إلى إفريقيا؛ حديثاً أصبحت هذه الحمى تنتشر إلى مناطق جديدة في جنوب أمريكا، وكذلك بعض المناطق في أوروبا.

تحدث سنوياً ملايين الإصابات وفق إحصائيات منظمة الصحة العالمية، وقد يصل عدد الإصابات سنوياً إلى 200 مليون إصابة أغلبها في المناطق الاستوائية والمدارية، ويسبّب كذلك حوالي 2000 وفاة سنوياً. تحدث أغلب الإصابات بين عمر (20- 40) سنة، وقد تصيب الأطفال بصورةٍ قليلة. ما زال العمل قائماً على تطوير اللقاحات في المناطق الموبوءة إلا أن حجر الأساس في الوقاية هو القضاء على البعوض الناقل للمرض. ^[1]

أسباب حمى الضنك

كما تحدثنا سابقاً حمى الضنك مرضٌ فيروسيّ معدٍ ناجمٌ عن فيروس (الرنا – ريبونوكلييك)، ويعود هذا الفيروس إلى عائلة فيروسات (Flaviviridae)، وهناك أربعة أنواعٍ مصلية مختلفة لهذا الفيروس (DENV-1 إلى DENV-4) تصل إلى جسم الإنسان من خلال لدغ أنثى بعوضةٍ ما تسمى (الزاعجة المصرية – Ae aegypti)، وكذلك أنثى بعوض (الزاعجة المنقطة بالأبيض – albopictus) أو بعوضة (النمر الآسيوي) بصورةٍ أكثر ندرة.

ينتقل الفيروس من الشخص المصاب إلى الشخص السليم عن طريق لدغ البعوضة الزاعجة التي تحمل الفيروس من دم الشخص المصاب إلى السليم، وتستمر هذه الحلقة كلما قامت البعوضة الحاملة للفيروس بلدغ شخصٍ سليم جديد. يبقى دم الشخص المصاب معدياً حتى خمسة أيام من الإصابة، وقد يبقى لفترةٍ أطول حوالي الأسبوع، وتعطي العدوى بنمطٍ مصلي معين مناعةً دائمةً لهذا النوع فقط، بينما يمكن للإنسان أن يصاب بنوعٍ مصلي آخر. ^[2]

أعراض حمى الضنك

تختلف الأعراض بصورةٍ متباينة من حيث الشدة والإنذار، فقد تكون لا عرضية عند نسبةٍ كبيرة من المرضى أو تكون ذات أعراضٍ خفيفة تشبه أعراض الإنفلونزا، كما أنها قد تسمّى (حمى كسر العظم) من شدة الآلام الهيكلية المرافقة، ولكن هناك نسبة من هؤلاء المرضى قد تتطور لديهم حمى الضنك النزفية الخطيرة، فتؤدي إلى الوفاة. وأهم الأعراض المرافقة:

1- الحرارة العالية تصل إلى 40 درجة.

2- ألم الرأس والصداع.

3- الآلام الهيكلية في العضلات والعظام.

4- غثيان وإقياء.

5- طفح جلدي.

6- ضخامة عقد لمفاوية.

تبدأ هذه الأعراض بالظهور بعد لدغة البعوضة بحوالي 5 أيام، وأغلب هذه الحالات لا تتطلب سوى الرعاية الصحية بالتسكين، والعمل على خفض درجة الحرارة، بالإضافة إلى تعويض السوائل، ويتمُّ الشفاء غالباً خلال أسبوع أو أكثر بقليل.

ولكن للأسف في الجهة المقابلة هناك ما يسمّى حمى الضنك الشديدة الخطرة أو ما يسمّى حمى الضنك النزفية الناجمة عن تخرب بطانة الأوعية الدموية الدقيقة في الجسم، وبالتالي استنزاف عوامل التخثُّر، وتخرب الصفيحات، مما يسبّب النزوف العفوية، وقصور أعضاء شديد، مما يؤدي إلى الصدمة والوفاة.

بالإضافة إلى ما سبق هناك بعض التظاهرات غير النوعية التي قد ترافق حمى الضنك، منها: قصور كلوي حاد، التهاب دماغ، اختلاجات عند الأطفال، بالإضافة إلى متلازمة الانحلال الدموي اليوريمائي. ^[3]

العلامات التحذيرية للإصابة بحمى الضنك النزفية الشديدة

هناك العديد من النقاط التحذيرية التي تشير إلى إمكانية تطور الحالة النزفية الخطرة لحمى الضنك أهمها:

1- الإقياءات المعندة.

2- الآلام البطنية الشديدة.

3- الرعاف والنزف العفوي من اللثة.

4- ظهور الدم في البول أو البراز.

5- بدء ظهور كدمات عفوية.

6- صعوبة التنفس.

7- اضطرابات عصبية (تهيج، أرق، هذيان). ^[4]

سير المرض

هناك ثلاثة مراحل أساسية لسير المرض: ^[5]

1- الطور البادري

يعاني المرضى في الطور البادري من حمى مفاجئة تصل إلى حوالي 40 درجة مئوية، قد تكون حرارةً مستمرة أو نوبية عند حوالي 6 بالمئة من الحالات خاصةً في حمى الضنك النزفية وحمى الضنك الشديدة. بالإضافة للحرارة تبدأ الآلام الهيكلية، والأعراض الهضمية، والطفح الجلدي، وتستمر حوالي يومين إلى ثلاثة أيام.

2- مرحلة الذروة – الحرجة

تحدث بين اليومين الثالث والسابع، تنخفض فيها درجة للحرارة إلى 38 درجة تقريباً، وفي هذه المرحلة تبدأ الصفيحات والكريات البيض بالانخفاض، وتبدأ علامات الجفاف بالظهور، وارتفاع تركيز الهيماتوكريت، ومن المهمّ مراقبة عدد الكريات البيض في هذه المرحلة، حيث إنها تنخفض قبل الصفيحات بحوالي 24 ساعة، وتعتبر علامةً خطيرةً لضرورة التدخل قبل بدء الاضطرابات الخثارية والنزف.

3- مرحلة الشفاء والتعافي

تحدث على مدى 2 إلى 3 أيام تعود خلالها وظائف الجسم للاستقرار. 

متى أزور الطبيب؟

بقدر ما يمكن لحمى الضنك الشديدة أن تكون حالةً طارئةً خطيرةً مهددةً للحياة، إلا أن أغلب الحالات تكون لا عرضية أو متوسطة الشدة. راجع طبيبك في حال ظهرت عليك أي من الأعراض المذكورة سابقاً (الحرارة، التعب العام، الغثيان، آلام بطنية) بعد زيارتك لمنطقة موبوءة أو في حال السفر أو تعاملك مع المسافرين. ^[6]

علاج حمى الضنك

يختلف العلاج حسب نمط الإصابة وشدتها، يتمُّ علاج المرضى أصحاب الأعراض الخفيفة أو المتوسطة، والذين ليس لديهم علامات تحذيرية في المنزل باستخدام الأسيتامينوفين (السيتامول) لخفض الحرارة والسوائل الفموية الكافية. بالإضافة إلى ذلك، من الضروري شرح العلامات التحذيرية المرافقة للحالة الخطرة من حمى الضنك للمرضى، ونصحهم بطلب العناية الطبية الفورية في حالة حدوث أي من هذه العلامات.

أما المرضى الذين تظهر لديهم علامات الخطورة، كالنزوف من اللثة، أو الإقياء المعند، أو الذين لديهم عوامل خطر أخرى، كالعمر المتقدم، أو الحمل، أو داء السكري، فيجب إدخالهم المستشفى، ويجب البدء بالإماهة الوريدية، وكذلك استخدام المعيضات المختلفة وفق الحاجة.

يمكن نقل الدم في حالات النزيف الحاد، وكذلك يعدُّ نقل الصفائح الدموية ضرورياً إذا انخفض عددها إلى أقل من 20000 خلية لكل ميكرولتر، ويمنع إعطاء الأسبرين، ومضادات الالتهاب غير الستيرويدية، ومضادات التخثُّر الأخرى، كما أنه لا ينصح بأي أدوية مضادة للفيروسات، وكما أسلفنا إن أساس الوقاية القضاء على البعوض الناقل للفيروس المُسبّب. ^[7]

الإنذار والمضاعفات

تصل نسبة الوفيات إلى 20 بالمئة في الأماكن ذات التجهيزات الخفيفة والمتوسطة، وتنخفض هذه النسبة إلى 1 بالمئة في المناطق المجهزة بشكلٍ جيدٍ لاستقبال هذه الحالات. تشمل المضاعفات: قصور كلية، قصور كبد، التهاب خصية، أذية عصبية. ^[8]

كيف أحمي نفسي من الإصابة بحمى الضنك؟

إن الطريقة الوحيدة لتجنُّب الإصابة بفيروس حمى الضنك هي القضاء على البعوض، وتجنُّب المناطق الموبوءة، وهناك تدابير وقائية منها:

1- استخدام الناموسيات.

2- استخدام المبيدات الحشرية.

3- استخدام كريمات طاردة للبعوض.

4- ردم المستنقعات.

5- تحديد مناطق تكاثر البعوض والآفات، والقضاء عليها.

6- تغطية المياه المخزنة.

7- التثقيف الصحي.

اللقاح

تمّت الموافقة على (CYD-TDV)، وهو أول لقاح حمى الضنك الحي للاستخدام في المناطق الموبوءة في 20 دولة. ^[9]

يشكل الجهاز المناعي أساس الدفاع عن الجسم تجاه العوامل المُضرّة من جراثيم، وفيروسات، وغيرها من العوامل الممرضة. يتكون الجهاز المناعي من أنماط مختلفة من الخلايا والأعضاء التي تشكل الجهاز الليمفاوي. لسببٍ من الأسباب قد لا يعمل الجهاز المناعي بصورةٍ سوية، فينجم عنه اضطرابات مختلفة من ضمنها أمراض المناعة الذاتية.

التي تسبّب أعراضاً مختلفةً ناجمةً عن مهاجمة خلايا الجسم المناعية لمختلف الأعضاء مسبّبةً أعراض مختلفة الشدة في مختلف أجزاء الجسم من ضمنها الجلد. وفي السطور التالية سنناقش أهمّ الأعراض الجلدية المرافقة لأمراض المناعة الذاتية، بالإضافة إلى الأمراض الجلدية المناعية. ^[1]

ما هو الجلد؟

يعتبر الجلد أكبر عضوٍ في جسم الإنسان، ويشكل الحاجز الوقائي الأول ضدَّ العوامل الممرضة المختلفة، كما أنه يشارك في تنظيم حرارة الجسم، وتعتبر كل من البشرة، والأدمة، والنسيج تحت الجلدي طبقات الجلد الأساسية، وتعتبر البشرة والأدمة الجزئين الأكثر إصابةً بالاضطرابات المناعية، وذلك لاحتوائهما على البروتينات التي قد تشكل مستضداتٍ وهدفاً للأذية المناعية. ^[2]

اضطرابات الجلد المناعية الذاتية

تؤثر أمراض المناعة الذاتية على مختلف أجزاء الجسم من ضمنها الجلد، وتعتبر التظاهرات الجلدية لأمراض المناعية الذاتية شائعةً جداً، وغالباً ما تكون عرضاً أولياً في تشخيص هذه الأمراض، يوجد الكثير من أنماط أمراض الجلد المناعية الذاتية ذات الأعراض المختلفة أهمها: ^{[3] [4]}

1- الصداف

يشكل الصداف اضطراباً مناعياً عائلياً مزمناً ناجماً عن زيادة نشاط الجهاز المناعي، حيث تنمو خلايا الجلد بسرعة، مما يؤدي إلى تراكمها على شكل لويحاتٍ فضيةٍ متقشرة من الجلد الميت أو ما يسمّى الوسوف. يصيب الصداف أي مكانٍ في الجسم، ولكن غالباً ما تصيب السطوح المفصلية الباسطة، ويعتبر الصداف مرضاً ذا هجماتٍ متكررة بينها فترات هجوع، وتعتبر كلاً من الالتهابات، والتعرض لأشعة الشمس، والأدوية، والكحول، والإجهاد من أهمّ المحرضات للنوب.

2- تصلب الجلد

تصلب الجلد هو مرضٌ مناعيٌّ يتميز بزيادة سماكة الجلد وتصلبه؛ تصيب الآلية الإمراضية الأوعية الدقيقة في النسيج الضام وألياف الكولاجين المتواجدة بين خلايا الجلد، قد يكون تصلب الجلد إما موضعياً على شكل أذيةٍ جلدية موضعة على الظهر أو الذراع تشبه ضربة السيف، وتسمى القشيعة.

يؤثر المرض على الجلد بصورةٍ أساسية، حيث يصبح جافاً وقاسياً وفاقداً للمرونة، ويكون ذو مظهرٍ شمعي لماع، ويؤدي ذلك إلى تبدلاتٍ في شكل وجه المريض، حيث يكون الوجه مشدوداً والأنف ذو منظرٍ مستدق، بينما الأصابع تصبح صغيرةً مع عجزٍ حركي مختلف الشدة ناجمٍ عن غياب مرونة الجلد أو عن الإصابة المفصلية المرافقة. يمكن لتصلب الجلد أن يصيب أعضاء الجسم الأخرى، كالمفاصل، والكلية، والقلب.

3- الفقاع الفقاعي

هو حالةٌ مناعيةٌ ذاتية نادرة الحدوث تؤدي إلى ظهور بثورٍ عديدة الأشكال على الأطراف والجذع، وينجم عن مهاجمة الجهاز المناعي للطبقة الرقيقة من أنسجة الجلد تحت الطبقة الخارجية مباشرة، يختلف الإنذار في هذه الحالة من حالةٍ محددة لذاتها إلى حالةٍ خطيرةٍ مميتة بسبب الإنتان.

4- التهاب الجلد والعضلات

هو اضطرابٌ مناعيٌّ ذاتيّ مجهول السبب ذو طبيعةٍ التهابية، بالإضافة إلى إصابة الجلد والعضلات يعتبر التهاب الجلد والعضلات مرضاً جهازياً يصيب مختلف أعضاء الجسم، بالإضافة للجلد، كما أنه مرض مؤهب للإصابة السرطانية. وتتضمن الإصابة الجلدية المميزة لالتهاب الجلد والعضلات:

– حطاطات جوترون من أهمّ علامات الإصابة، وهي عبارة عن طفحٍ وردي أحياناً، وبقع مفرطة التصبُّغ أحياناً تتوضع على ظهر مفاصل اليدين.

 – الطفح الجلدي الهليوتروب.

– تبدل لون الجفون العلوية إلى لونٍ قرمزي.

– علامة “شال” طفح حمامي فوق أعلى الظهر والكتفين.

– علامة “V” طفح حمامي بقعي على شكل حرف V أعلى الصدر الأمامي.

– بالإضافة للعلامات السابقة يصاب المرضى بالحساسية الضوئية والحكة، خاصةً في فروة الرأس.

5- انحلال البشرة الفقاعي

تؤدي الإصابة إلى ظهور بثورٍ مملوءةٍ بالسوائل على اليدين والقدمين، وكذلك في الأغشية المخاطية ذات المنشأ المناعي الوراثي العائلي.

6- الذئبة الحمامية الجهازية

هناك ثلاثة أنماطٍ للأذية الجلدية في الذئبة الحمامية الجهازية، وهي:

 الذئبة الحمامية الجلدية الحادة (ACLE)

1- طفح الفراشة، ويعتبر النمط الأكثر مشاركةً للذئبة الجهازية، حيث يتوضع طفح حمامي حطاطي على الوجنتين وظهر الأنف، ويعف عن الثلم الأنفي الشفوي.

2- الحساسية الضيائية.

3- الذئبة الحمامية الفقاعية.

4- الطفح الحمامي على السلاميات.

الذئبة الحمامية الجلدية تحت الحادة (SCLE)

 لها نمطان أساسيان:

1- الحطاطي الصدفي.

2- اللويحي الحلقي.

الذئبة الحمامية الجلدية المزمنة (CCLE)

 أهمُّ أشكالها:

1- الذئبة الحمامية القرصية (DLE) هي الشكل الأكثر شيوعاً للذئبة الحمامية الجلدية المزمنة (CCLE) يصيب الوجه، وفروة الرأس، والأذنين بشكلٍ آفةٍ حطاطيةٍ متقرنة قد تشكل حاصةً مندبة.

2- التهاب السبلة الشحمية الذئبي (الذئبة العميقة) يتوضع على شكل عقيداتٍ في مناطق الشحوم في الجسم، مثل: الخدين، والذراعين، والفخذين.

3- الذئبة الخبيثة.

الأعراض المرافقة لأذيات الجلد المناعية

بالإضافة للأعراض الجلدية الصرفة المختلفة، مثل: البثور، والحمامى، والحطاطات هناك أعراض مختلفة: ^[5]

1- تقرحات الأغشية المخاطية قد تصيب الفم والأنف أو المريء، وقد يعتبر داء بهجت أفضل مثالٍ لهذه الآفات.

2- التعب العام، والوهن.

3- تشكل التندب، كما يحدث في حالة الذئبة القرصية.

4- الحكة.

5- تشوه الأظافر كما في التهاب المفاصل الصدافي.

6- الآلام المفصلية

7- الأذية الحشوية.

تشخيص الآفات الجلدية في الأذيات المناعية

يعتمد التشخيص بعد القصة المرضية والفحص الدقيق على نقطتين أساسيتين: ^[6]

1- التحاليل المخبرية المناعية أي عيار مختلف الأضداد، كمضادات النوى وغيرها.

2- خزعة الجلد، وتعتبر حجر الأساس في التشخيص، وهي عبارة عن أخذ عينةٍ صغيرة من الجلد تفحص تحت المجهر باستخدام التألق المناعي المباشر (DIF) والملونات المناعية.

التهاب المفاصل سلبي المصل أو ما يدعى اعتلالات الفقار سلبية المصل هي نمطٌ التهابي يصيب المفاصل المختلفة، ويتميز بعدم وجود أي أضدادٍ في دم المصاب على عكس مرضى الروماتيزم الذين يملكون أجساماً مضادةً في مصلهم أهمّها: العامل الرثياني (RF) و(Anti-CCP). يمكن لاعتلالات الفقار السلبية المصل أن تصيب الذكور والإناث بصورةٍ متساوية، وفي مختلف الأعمار بما فيهم الأطفال، لكن العقد الثالث يعتبر الأكثر شيوعاً لظهور الأعراض.

ما هو التهاب المفاصل سلبي المصل؟

هو عبارة عن التهابٍ مفصلي مناعي مع إصابةٍ جهازية مرافقة يتميز بإصابة العمود الفقري والأربطة بين هذه الفقرات، والمفاصل الطرفية الكبيرة بصورةٍ أساسية، ويعاني المصابون بآلام المفاصل، وألم الظهر، والشعور بيبوسةٍ صباحية أو بعد الجلوس الطويل، وما ينجم عنها من تشوُّهاتٍ هيكلية، كالحداب أو غياب الانحناءات الفيزيولوجية للعمود الفقري، بالإضافة إلى أعراضٍ جهازية مختلفة تصيب العين، والقلب، وغيرها.

 تبدأ الأعراض بالظهور في معظم الأحيان بين عمر 20 و40 سنة، ويعتبر التهاب المفاصل سلبي المصل ذو خلفيةٍ وراثيةٍ جينية واضحة، حيث يوجد جينٌ مستضدُّ الكريات البيض البشري B27) (HLA-B27)) عند أغلب المرضى. يصل معدل انتشاره إلى حوالي 2 بالمئة في العالم، ويعتبر التهاب الفقار اللاصق AS والتهاب الفقار المحوري اللاشعاعي أكثر الأنماط انتشاراً، بينما يعتبر التهاب المفاصل الارتكاسي (ReA) شكلاً نادر جداً، وتعتبر كلاً من الكلاميديا، والسالمونيلا، والشيغيلا أكثر المُسبّبات المرافقة للنمط الارتكاسي. ^[1]

ما هي أنماط التهاب المفاصل سلبي المصل؟

1- التهاب الفقار اللاصق (AS).

2- التهاب المفاصل الصدفي (PsA).

3- التهاب المفاصل المرافق لأمراض الأمعاء الالتهابية (IBD).

4- التهاب المفاصل الارتكاسي (متلازمة رايتر سابقاً).

5- اعتلالات الفقار غير المتمايزة.

بالإضافة إلى هذا التقسيم هناك تقسيم حديث يضم ثلاث فئاتٍ إضافية:

1- اعتلال الفقار المحوري غير الشعاعي (nr-axSpA).

2- اعتلال الفقار المحيطي.

3- اعتلال الفقار الشبابي (SpA). ^[2]

الآلية الإمراضية

1- يصيب هذا النوع من الالتهاب كما أسلفنا سابقاً المفاصل والفقرات، بالإضافة إلى إصابة المرتكزات، وهي النقاط التي تدخل منها الأوتار أو الأربطة إلى العظام، وهذا ما يميزه عن التهاب المفاصل الرثياني.

2- كما ذكرنا سابقاً يعتبر (HLA-B27) الجين الرئيسي المسؤول عن الأذية الالتهابية، كما تمّ تحديد العديد من الجينات غير (HLA) في التسبُّب في المرض.

3- بالإضافة إلى ذلك هناك العديد من السيتوكينات المشاركة بالآلية المرضية أهمّها عامل نخر الورم (TNF).

4- كل ذلك يؤدي إلى تغييرٍ في بنية العظام، وتشكيل نواتئ عظمية شاذة جديدة.

5- كما تُظهر الدراسة النسجية على الغشاء الزليلي والسائل المفصلي تشكل أوعيةٍ دموية دقيقة جديدة، بالإضافة إلى وجود الخلايا التائية (CD4 + وCD8 +).

6- يتواجد هذا النمط النسيجي نفسه في الغشاء المخاطي للأمعاء في أمراض الأمعاء الالتهابي المرافق لبعض أنواع التهاب الفقار سلبي المصل. ^[3]

 الأعراض المرافقة لالتهاب المفاصل سلبي المصل

أهمها:

1- ألم ظهرٍ التهابي طبيعي، أي يزداد بعد الراحة، ويخف بالحركة يستمر لأكثر من 3 أشهر.

2- التهاب المفاصل الكبيرة، خاصةً في الطرفين السفليين، كالركبة، وكذلك إصابة التهاب العجزيين الحرقفيين، ويكون بصورةٍ غير متناظرة.

3- اليبوسة الصباحية، وتستمر لأكثر من 35 دقيقة.

4- التهاب الأصابع (Dactylitis) أو ما يسمّى الأصابع النقانقية.

5- اعتلال وتر أشيل.

6- اضطرابات المشي والوضعة.

بالإضافة إلى الأعراض الهيكلية هناك بعض الأعراض الجهازية، وتشمل:

1- الأذية العينية (التهاب القزحية، التهاب الملتحمة).

2- الأذية الهضمية، حيث تتشارك أمراض الأمعاء الالتهابية، مثل: داء كرون، والتهاب الأمعاء التقرحي مع اعتلالات الفقار السلبية المصل.

3- التهاب الإحليل المرافق لالتهاب المفاصل الارتكاسي.

4- الصداف. ^[4]

التقييم والإنذار

1- بعد القصة المرضية، والفحص السريري، ومعرفة التاريخ العائلي الوراثي للمريض يبدأ دور التشخيص الشعاعي المخبري.

2- بعد تحديد النمط المفصلي للإصابة محوري، أو محيطي، أو التهاب الأصابع، يتمُّ إجراء الفحوص الشعاعية، أهمها الصورة الشعاعية البسيطة للعجزيين الحرقفيين، والعمود الفقري.

3- وتعتبر أهمُّ التظاهرات الشعاعية في اعتلالات المفاصل سلبي المصل الفقرات المربعة، وعمود الخيزران، وكذلك تصلب الحواف في المفصل العجزي الحرقفي، عادةً ما تحتاج هذه التبدلات للظهور إلى حوالي 6 أشهر، مما يؤخر التشخيص، لذلك يعتبر الرنين المغناطيسي أكثر دقةً وإفادةً في الكشف المبكر عن التبدلات المفصلية، حيث تظهر وذمة نقي العظم كعلامةٍ مبكرة للأذية.

4- في حالة الشك بالإصابة يجب إجراء فحص عينٍ دقيق لنفي وجود التهاب عنبة مرافق، كما يجب معرفة وجود الصداف عند المريض أو عند عائلته.

5- بالإضافة إلى تأكيد أو نفي التهاب القولون التقرحي باستخدام التنظير الهضمي، كما يجب إجراء التحاليل الدموية الروتينية، كتعداد كريات الدم، والصيغة الالتهابية، وسرعة التثفل، وكذلك وظائف الكلية، بالإضافة إلى (HLAB27).

6- تشمل علامات الإنذار السيء: عمر الإصابة صغير، والإصابة محيطية، والتهاب القزحية، ارتفاع معدل سرعة التثفل (ESR)، وضعف الاستجابة لمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية. ^[5]

تشخيص التهاب المفاصل سلبي المصل

حالياً لا توجد معايير تشخيصية، وبدلاً من ذلك هناك معايير تصنيفٍ تمّ تطويرها بهدف التحديد المبكر والعلاج، وتشمل:

1- استمرار الإصابة أكثر من 3 أشهر.

2- العمر أقل من 40 سنة.

3- البدء المخاتل.

4- التحسن مع الحركة.

5- الألم الليلي.

بالإضافة إلى ذلك يجب وجود معايير شعاعية (التهاب المفصل العجزي الحرقفي على التصوير)، بالإضافة إلى واحدٍ أو أكثر مما يلي:

1- آلام الظهر الالتهابية أو المرتكزات.

2- التهاب المفاصل الكبيرة غير المتناظر.

3- التهاب عنبة أمامي.

4- الصداف.

5- داء كرون أو التهاب قولون قرحي.

6- الاستجابة الجيدة لمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية.

7- القصة العائلية للصداف.

8- ارتفاع (ESR) أو (CRP).

9- (HLAB27). ^[6]

علاج التهاب المفاصل سلبي المصل

يهدف العلاج بصورةٍ أساسية إلى تسكين الألم، والحدّ من العجز الوظيفي، وعلاج المضاعفات؛ يعتبر النشاط الفيزيائي والتمارين الأساس في العلاج بينما العلاج الدوائي الرئيسي، فيشمل: مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، وكذلك معدلات سير المرض، مثل: الميتوتريكسات، والسلفاسلازين. تعتبر الأدوية البيولوجية (مثبطات TNF) هي الخط التالي من العلاج، ويوجد خمس مثبطاتٍ لعامل نخر الورم، إنفليكسيماب، إيتانرسيبت، أداليموماب، جوليموماب، وسيرتوليزوماب تستخدم في العلاج. ^[7]

يشكل البنكرياس جزءاً أساسياً من الجهاز الهضمي، ويقوم بإفراز الإنزيمات المختلفة المشاركة في عملية الهضم، أهمها: الأميلاز، والليبازو، التربسين المسؤولة عن هضم الكربوهيدرات والدسم، بالإضافة لذلك يعتبر البنكرياس غدةً صماويةً مسؤولةً عن تنظيم مستوى السكر الدم من خلال إفراز هرموني الأنسولين، والغلوكاكون.

يقع البنكرياس داخل التجويف البطني بطول حوالي 15 سنتيمتر، ويتألف من ثلاثة أقسامٍ أساسية هي: الرأس، والجسم، والذيل، ويتصل الرأس مع الأمعاء الدقيقة، ويقوم بضخ العصارات الهاضمة (الإنزيمات) نحوها. يملك البنكرياس قناةً رئيسيةً ممتدةً على طول البنكرياس، وأخرى ملحقة مع أنماط مختلفة من الخلايا الداخلية والخارجية الإفراز، وقد يصاب البنكرياس بالكثير من الأمراض، أهمّها: التهاب البنكرياس الحاد، والتهاب البنكرياس المزمن، والتليف الكيسي، وسرطان البنكرياس، بالإضافة إلى السكري. ^[1]

ما هو التهاب البنكرياس المزمن؟

يعتبر التهاب البنكرياس المزمن مرضاً التهابياً ذا سيرٍ متدرجٍ بطيء يصيب الذكور أكثر من النساء، خاصةً في العقد الثالث والرابع من العمر، ويؤثر على وظيفتي البنكرياس الهضمية والصماوية، مما يؤدي إلى اضطراباتٍ هضميةٍ واضحة، كالإسهال الدهني، ونقص الوزن، بالإضافة إلى اضطرابٍ في إفراز الأنسولين، والإصابة بالسكري.

قد يستمر التهاب البنكرياس المزمن بالترقي ليشمل 90 بالمئة من النسيج البنكرياسي مسبباً التليف، والتخرب، والارتشاح بالخلايا البالعة وحيدة النوى، وتضيُّق القنوات وتليفها، مما يؤدي إلى قصورٍ كاملٍ في وظيفته. يكون التهاب البنكرياس المزمن في أغلب الأحيان غير عرضي لوقتٍ طويلٍ قبل التشخيص، وقد يتظاهر بآلام بطنية مبهمة، فبذلك يختلف عن النمط الحاد من التهاب البنكرياس ذي السير الألمي الصاعق. ^[2]

أسباب التهاب البنكرياس المزمن

هناك العديد من المسبّبات المؤدية للإصابة بالتهاب البنكرياس المزمن، وأهمها: ^[3]

1- الكحول: يعتبر السبب الأكثر شيوعاً للإصابة، حيث يصاب حوالي 10 بالمئة من مستخدمي الكحول بالتهاب البنكرياس المزمن.

2- حصيات المرارة وحصيات القناة الجامعة.

3- الأورام.

4- الأمراض الوراثية، كداء التليُّف الكيسي.

5- التهاب البنكرياس المناعي الذاتي.

6- ارتفاع كالسيوم الدم.

7- ارتفاع الشحوم الشديد، وخاصةً النمط الوراثي.

8- التشوهات الخلقية في تركيب البنكرياس.

9- بعض الأدوية والعلاج الشعاعي لأورام البطن.

أعراض التهاب البنكرياس المزمن

كما ورد سابقاً قد يبقى التهاب البنكرياس المزمن غير عرضي ذي سيرٍ مخاتلٍ لفترةٍ طويلةٍ قبل التشخيص، وتتراوح الأعراض من شعورٍ مزعجٍ في البطن يتخلله نوبات ألمية شديدة تتوضع أعلى البطن، وإلى اليسار قليلاً، هذه الآلام تبدأ بصورةٍ متقطعة، تصبح مستمرةً مع الشعور بالثقل والنفخة، بالإضافة إلى إسهالٍ دهني كريه الرائحة مع فقدان الشهية، ونقص وزنٍ واضح، بالإضافة إلى الغثيان والإقياء.

تترافق الأعراض السابقة بظهور داء السكري في المراحل المتقدمة، وكذلك اليرقان، والتعب العام، والوهن، وفي بعض الأحيان قد تتظاهر بالشعور بوجود كتلةٍ في البطن، وذلك في حال تشكل الكيسات الكاذبة، كمضاعفةٍ لالتهاب البنكرياس المزمن. ^[4]

مضاعفات التهاب البنكرياس المزمن

1- سوء التغذية ونقص الوزن: قد يعجز المريض عن تناول الطعام بسبب قصور الإنزيمات الهاضمة، بالإضافة إلى الأعراض المرافقة من الغثيان، والإقياء، والإسهال.

2- الداء السكري: حوالي 45 بالمئة من المصابين يتطور لديهم داء سكري بسبب خلل إفراز الأنسولين.

3- تشكل الكيسات الكاذبة.

4- القصور التام في البنكرياس.

5- خثرة الوريد الطحالي.

6- سرطان البنكرياس، حيث تزداد نسبة حدوث سرطان البنكرياس عند هؤلاء المرضى.

7- قصور الأعضاء المتعدد. ^[5]

تشخيص التهاب البنكرياس المزمن

يعتمد التشخيص على القصة المرضية، والبحث عن سوابق استخدام الكحول، أو سوابق للإصابة بالحصيات المرارية، أو التهاب بنكرياس حاد سابق، بالإضافة إلى الاستفسار عن وجود قصةٍ عائلية لارتفاع الشحوم الثلاثية، وبعد الفحص السريري سيبدأ الفحص المخبري والشعاعي الذي يشمل كلاً مما يلي: ^[6]

1- الفحوص الدموية العامة (صورة الدم، الخمائر الكبدية، والشحوم الثلاثية)، والخمائر البنكرياسية التي تشمل الأميلاز والليباز، ولكنها ذات حساسيةٍ منخفضةٍ بعد الإصابة بأيام قليلة.

2- يجب إجراء اختبارٍ جيني، وذلك عند إصابة الأطفال بالتهاب البنكرياس المزمن لنفي وجود داء التليف الكيسي.

3- تحليل البراز، وتحري وجود الدهون الناجم عن القصور البنكرياسي، ويعتبر نقطةً مشخصةً أساسية عندما تتجاوز كمية الدهون 7 غرامات في براز 72 ساعة، ويمكن الاستعاضة عنه بإجراء مستوى الإيلاستاز البرازي -1 في عينة برازٍ عشوائية.

4- إجراء تحليل سكر الدم بطبيعة الحال.

5- الاستقصاءات الشعاعية: يعتمد التشخيص بصورةٍ أساسية على الفحوص الشعاعية، وتضمُّ:

– التصوير بالأشعة البسيطة.

– التصوير بالأشعة فوق الصوتية.

– التصوير الطبقي المحوري.

– استخدام الرنين المغناطيسي.

– تصوير البنكرياس والأقنية الصفراوية بالرنين المغناطيسي MRCP: يتمتع MRCP بحساسيةٍ وخصوصيةٍ أعلى لالتهاب البنكرياس المزمن من الموجات فوق الصوتية عبر البطن.

– تصوير البنكرياس والأقنية الصفراوية بالتنظير الباطني بالطريق الراجع ERCP، هو الاختبار الأساسي في تشخيص التهاب البنكرياس المزمن، ويتمُّ استخدامه عندما لا يكشف الإسهال الدهني أو الأشعة البسيطة عن تكلسات. ومع ذلك، فإن العديد من الدراسات توصي باستخدام MRCPs بدلاً من ذلك، والاعتماد على ERCPs فقط عند الحاجة إلى التدخل العلاجي.

علاج التهاب البنكرياس المزمن

أهداف العلاج تتضمن: ^[7]

1- تسكين الألم بصورةٍ أساسية.

2- تحسين الوظيفة الهضمية.

3- علاج الإنتانات الثانوية.

4- إزالة انسداد القنيات أو الحصيات في حال وجودها.

5- علاج المضاعفات.

6- ضبط السكر.

لتحقيق ذلك يوصي بما يلي:

– تناول وجباتٍ صغيرةٍ ومتكررة قليلة الدسم، واستخدام بدائل إنزيمات البنكرياس.

– استخدام المسكنات، مثل: مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، وبريجابالين، وقد نضطر لاستخدام المواد الأفيونية في حالاتٍ معندة.

– تعديل نمط الحياة: يجب على المرضى التوقف عن الكحول، وكذلك التدخين.

– استخدام الأنسولين وفق الحاجة لضبط سكر الدم.

– تستطب الجراحة في الحالات التالية:

● وجود خراج البنكرياس أو الناسور.

● تشكل الكيسات الكاذبة.

● حدوث استسقاء البنكرياس.

● انسداد للقناة الصفراوية المشتركة.

● تضيُّق الاثني عشر (جزء من الأمعاء الدقيقة)، مما يؤدي إلى انسداد مخرج المعدة.

 ● خثرة الأوردة الطحالية.

التهاب البنكرياس هو عبارة عن أذيةٍ تصيب البنكرياس تسبّب الألم نتيجة الآلية الالتهابية، وارتشاح الخلايا البيضاء المختلفة، وتؤدي إلى تبدلاتٍ في وظائف البنكرياس المختلفة ناجمٍ عن أسباب متعددة. يمثل البنكرياس غدةً داخليةً وخارجية الإفراز تتوضع خلف المعدة على مستوى الفقرات القطنية الأولى والثانية بين الأمعاء الدقيقة على اليمين والطحال على اليسار بشكلٍ أفقي متطاول، وتقسم إلى: الرأس، والعنق، والجسم، والذيل.

يقع رأس البنكرياس قرب الوريد الأجوف السفلي والوريد الكلوي الأيمن يقوم البنكرياس بمساعدة الجسم على هضم الطعام، وتنظيم مستويات سكر الدم. يصاب البنكرياس بالعديد من الأمراض إما بصورةٍ حادة أو مزمنة، وبدرجات شدةٍ مختلفة، وسنتحدث اليوم عن التهاب البنكرياس الحاد.

ما هو التهاب البنكرياس الحاد؟

يعتبر التهاب البنكرياس الحاد أهمّ سببٍ هضمي للاستشفاء في الولايات المتحدة الأمريكية، وما زالت معدلات انتشاره مرتفعةً في جميع أنحاء العالم. يمكن لالتهاب البنكرياس أن يحدث في أي عمر، ويعتبر العقدين الخامس والسادس الذروة للإصابة، وتزداد معدل الوفيات مع تقدم العمر.

تتراوح شدة المرض من مرضٍ خفيفٍ يحتاج إلى علاجٍ محافظ فحسب إلى مرضٍ شديدٍ قد يؤدي إلى الوفاة، وقد تصل نسبة الوفيات إلى 20 بالمئة في حال حصول نخرٍ بنكرياسي. تمثل حصوات المرارة الأسباب الأكثر شيوعاً لالتهاب البنكرياس الحاد، بالإضافة إلى الكحول، وارتفاع دهون الدم. ^[1]

أنماط التهاب البنكرياس الحاد؟

يقسم التهاب البنكرياس الحاد وفق تصنيف أتلانتا إلى: ^[2]

1- التهاب البنكرياس الحاد الوذمي الخلالي

يصيب البرانشيم البنكرياسي والأنسجة المحيطة بالبنكرياس.

2- التهاب البنكرياس الحاد النخري

يؤدي إلى تموُّت جزءٍ كبيرٍ من خلايا البنكرياس. كما يمكن تقسيم التهاب البنكرياس الحاد اعتماداً على شدة الإصابة إلى:

– التهاب البنكرياس الحاد الخفيف، ويحدث الشفاء منه دون مضاعفات.

– التهاب البنكرياس الحاد المتوسط الشدة يؤدي إلى مضاعفاتٍ موضعية لفترةٍ أقل من يومين.

– التهاب البنكرياس الحاد النخري الشديد يؤدي إلى مضاعفاتٍ خطيرةٍ موضعية وعامة.

أسباب التهاب البنكرياس الحاد

تختلف الأسباب وآليات الإصابة، ونذكر أهمها: ^[3]

1- حصيات المرارة.

2- استخدام الكحول.

3- ارتفاع دهون بلازما الدم.

4- إدمان المخدرات.

5- أسباب ناجمة عن منشأ طبي، مثل: التهاب البنكرياس التالي لتنظير القناة بالطريق الراجع (ERCP).

6- التشوهات الخلقية، مثل: تضيُّق مصرة أودي الخلقي والبنكرياس الحلقي مجهول السبب.

7- التهاب البنكرياس المناعي الذاتي.

8- الالتهابات الفيروسية، مثل: كوكساكي، الفيروس المضخم للخلايا (CMV)، فيروس التهاب الكبد A وB.

9- التدخين.

10- التليف الكيسي ونقص ألفا 1-أنتيتريبسين الوراثي.

11- فرط كالسيوم الدم.

12- الطفيليات (أسكاريس لومبريكويدس).

13- أمراض الكلى (انحلال الدم اليوريمائي، التحال الدموي).

14- حالات الانسمام، مثل: لدغات العقارب.

الفيزيولوجيا المرضية

تبدأ الآلية المرضية بتحويل إنزيم التربسينوجين إلى تربسين داخل الخلية العنبية البنكرياسية بدلاً من القناة لأسباب عديدة أهمها الأسباب الانسدادية. يؤدي ذلك إلى تخرب الأنسجة والخلايا البنكرياسية، وتبدأ الخلايا البيضاء والعدلات بالارتشاح ضمن البرانشيم البنكرياسي، وبدء الحدثية الالتهابية التي تسبّب زيادة نفوذية الأوعية الدموية، وتخرب البطانة مع تخثراتٍ متعددةٍ في الأوعية الدموية الدقيقة.

تشير بعض الدراسات إلى الأهبة الجينية عند بعض الأشخاص، هؤلاء قد يعانون من التهاب البنكرياس الحاد الناكس، بالإضافة إلى التهاب البنكرياس المزمن، مثل: جين منظم التوصيل عبر الغشاء للتليف الكيسي (CFTR)، وجين التربسينوجين الموجبة (PRSS1). ^[4]

أعراض التهاب البنكرياس الحاد

1- آلام البطن متوسطة الشدة إلى شديدة في منطقة الشرسوف، ويكون الألم أكثر شدةً في حال ترافقه مع الانسداد الصفراوي.

2- الغثيان والإقياء.

3- فقدان الشهية، ونقص الوزن.

4- ارتفاع الحرارة والحمى.

5- اضطراب نظم القلب، وانخفاض ضغط الدم.

6- الشعور بالنفخة.

7- اضطراب في سكر الدم.

8- تغيير لون البراز. ^[5]

تشخيص التهاب البنكرياس الحاد

يعتمد الطبيب على استجواب المريض للحصول على التشخيص، ومعرفة وجود قصة تناول الكحول والتدخين، أو وجود سوابق جراحية، أو عائلية للإصابة بالتهاب البنكرياس، أو الحصيات المرارية، أو قصة عائلية لارتفاع شحوم الدم. وبعدها يبدأ الفحص السريري، ومعرفة العلامات الحيوية من ضغط ،وحرارة، وقياس نبضات القلب، وحساب مشعر كتلة الجسم. قد يلاحظ الطبيب وجود كدماتٍ حول السرة وعند الخاصرة، مما يشير إلى خطورة الإصابة، ووفقاً لمعايير أتلانتا المحدثة يحتاج التشخيص إلى وجود معيارين على الأقل من أصل ثلاثة:

1- عيار الليباز أو الأميلاز هو ثلاثة أضعاف الحدّ الأعلى الطبيعي.

2- ألم شرسوفي يترافق مع التهاب البنكرياس.

3- توافق الموجودات الشعاعية مع التهاب البنكرياس الحاد.

تضمُّ الفحوص المختبرية اختباراتٍ روتينية، مثل: الدهون الثلاثية في الدم، والكالسيوم في الدم، وظائف الكبد، عيار السكر، بالإضافة إلى الاختبارات النوعية عيار الأميلاز والليباز. أما الدراسة الشعاعية تشمل الفحص بالموجات فوق الصوتية للبطن لتقييم البنكرياس والمرارة، وتوسع القناة الصفراوية.

قد يطلب الطبيب صورةً شعاعيةً بسيطةً للصدر في الحالات المتوسطة إلى الشديدة لتقييم وجود انصباب الجنب. يوصى بإجراء التصوير الطبقي المحوري (CT) مع الحقن في الوريد لتأكيد التشخيص أو نفيه في حالة الشك. ويتمُّ إجراء التصوير الطبقي المحوري أيضاً في حالات عدم تحسن المريض أو التدهور على الرغم من العلاج على مدار 48 ساعة لتحديد وجود إصابةٍ نخرية. ويمكن استخدام تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالرنين المغناطيسي (MRCP)، أو الموجات فوق الصوتية بالمنظار (EUS) أيضاً. ^[6]

 العلاج

1- يعتمد العلاج على التعويض المباشر للسوائل بكمياتٍ كبيرةٍ على رأسها محلول رينغر لاكنات.

2- يجب تقييم العلاج بمعايرة اليوريا في الدم، ونسبة الدم، وكمية البول كل 4 إلى 6 ساعات في أول 24 ساعة من العلاج.

3- يمنع تناول أي شيء عن طريق الفم حتى يتحسن الألم البطني، وتستخدم التغذية بالأنبوب الأنفي المعدي ثم يتمُّ إدخال نمطٍ غذائي فموي خفيف الدسم.

4- قد يستخدم الطبيب بعض المضادات الحيوية الوقائية في حال الاشتباه بالإنتان.

5- يجب استخدام التسكين للسيطرة على الألم البطني المرافق لالتهاب البنكرياس.

6- يجب علاج المُسبّب، كاستئصال المرارة في الحالات الانسدادية، وعلاج ارتفاع الشحوم الثلاثية.

7- قد تتطلب بعض المضاعفات التدخل الجراحي أو استخدام التنظير. ^[7]

 مضاعفات التهاب البنكرياس الحاد

تتضمن ما يلي:

1- النخر البنكرياسي، وهو أخطر المضاعفات، وأهمّ أسباب الوفاة.

2- الحبن.

3- تشكل كيسٍ كاذبٍ في 10 بالمئة من الحالات.

4- خراج البنكرياس.

5- التهاب البنكرياس المزمن.

6- دوالي المعدة.

7- تخثر الوريد الطحالي.

8- التهاب البنكرياس النزفي.

9- شلل الأمعاء. ^[8]

مع تقدم العمر تبدأ التغيرات المختلفة سواءً بصورةٍ فيزيولوجية أو مرضية بالحدوث في جسم الإنسان على مستوى الخلايا والأعضاء، وكذلك على مستوى الحالة النفسية، فكلما تقدم عمر الخلايا تتراجع قدرتها على القيام بوظائفها، وفي النهاية تموت الخلايا المتقدمة بالعمر، وهذا السير الطبيعي لمختلف خلايا الجسم ليتمكن من القيام بوظائفه بصورةٍ صحيحةٍ ومستمرة.

ترتبط فعالية أعضاء الجسم في القيام بوظائفها بفعالية الخلايا المكونة لها، ومع تقدم عمر الإنسان تقوم الخلايا الهرمة بوظائفها بفعاليةٍ أقل، وكما أن بعض الخلايا في بعض الأعضاء تموت دون أن تستبدل بخلايا غيرها، وبذلك يتناقص عدد الخلايا الوظيفية.

يبدأ عدد الخلايا في الخصية، والمبيض، والكبد، والكلى بالتناقص تدريجياً بعد عمر الأربعين، بالتالي تتدنى وظيفة مختلف أعضاء الجسم بصورةٍ متفاوتة، بالإضافة إلى التقدم بالعمر هناك عوامل أخرى قد تؤثر على عدد ووظيفة خلايا الجسم، كالإصابة بأمراض، مثل: السكتة الدماغية التي تؤدي إلى نقصٍ في عدد الخلايا الدماغية السليمة أو عند مرضى باركنسون.

في السطور القادمة سنتكلم عن أهمّ التبدلات الفيزيولوجية، وكذلك أهمّ التبدلات المرضية التي قد تصيب الإنسان بعد عمر الأربعين. ^[1]

التبدلات الفيزيولوجية في جسم الإنسان بعد سن الأربعين

التقدم بالعمر أمرٌ محتوم، ومن هنا تظهر أهمية فهم التبدلات الفيزيولوجية المرتبطة بالعمر؛ وتشمل هذه التغيرات التبدلات الهرمونية والاستقلابية المختلفة ذات الدور الأساسي في آلية الأمراض المزمنة الرئيسية المرتبطة بالعمر، أهمها: تصلب الشرايين، وارتفاع ضغط الدم، والسكري، وفرط شحوم الدم، والسُّمنة، وهشاشة العظام، وزيادة الأهبة الخثارية، وانخفاض الحالة المناعية، والتبدلات النفسية، وتدني القدرة الدماغية المعرفية، وغيرها، ويؤدي التقدم بالعمر إلى نقص كمية الإفرازات الهرمونية، مثل: الهرمونات الجنسية، وكذلك يؤدي إلى نقص فعالية هذه الهرمونات، كما في حالة مقاومة الأنسولين التي تزداد مع التقدم بالعمر.

التبدلات الهرمونية

كما أسلفنا يتراجع إنتاج الهرمونات الجنسية مع تقدم العمر، فيحدث ما يسمّى انقطاع الطمث عند النساء، وإياس الذكور، ينجم انقطاع الطمث بسبب نقص إنتاج هرمون الأستروجين والبروجستيرون لدى النساء في منتصف العمر، وهو ناجمٌ عن توقف المبيض عن أداء وظيفته الكاملة بدءاً من عمر الأربعين، بالإضافة إلى تأثير انخفاض هرمونات المبيض على الصحة الجنسية لدى المرأة، إلا أن له دور آخر على القلب، والعظام، والجلد، كذلك معدل الاستقلاب في الجسم.

كما في النساء كذلك تبدأ الهرمونات الجنسية الذكرية (التستوستيرون) بالتراجع عند الذكور بدءاً من عمر الأربعين، وقبله قليلاً، ويحدث ما يسمّى إياس الذكور، ولكن بصورةٍ أبطأ بكثير من النساء. بالإضافة إلى الهرمونات الجنسية هناك هرمونات أخرى يتراجع إفرازها أو حتى يتوقف تماماً، كهرمون النمو، وما يرتبط به من عوامل أخرى، مثل: عامل النمو الشبيه بالأنسولين 1 (IGF-1)، مما يؤثر بصورةٍ أساسية على الاستقلاب، ومقاومة الأنسولين التي تزداد تدريجياً مع التقدم بالعمر. ^[2]

ما هي الاضطرابات المرضية الأكثر شيوعاً التي قد تصيب الجسم بعد عمر الأربعين؟

يعتبر الجهاز الهيكلي (العضلات، والعظام، والمفاصل) المحطة الأولى في رحلة الاضطرابات المرضية التي تصيب الإنسان بعد عمر الأربعين ثم تليها وظائف العينين، وكذلك تراجع حاسة السمع، وذلك بصورةٍ مترقّيةٍ ببطءٍ شديد، كما أن الإنسان، وبسبب التقدم بالعمر يبقى أكثر عرضةً للسُّمنة.

ويعاني صعوبةً كبيرةً في إنقاص الوزن، كما إنه يعاني أيضاً من التأثيرات الجانبية للأدوية بصورةٍ أكبر، كما تكون بعض الأعضاء معرضةً أكثر لتدنّي وظيفتها أثناء الجهد، مثل: القلب، والأوعية الدموية، والكلية، والخلايا العصبية، وفيما يلي سنلخص بعض هذه المشاكل: ^{[3] [4] [5]}

1- مشاكل الشعر والجلد

تقلُّ كثافة الشعر لدى أغلب الأشخاص بعد عمر الأربعين، يصاب حوالي 50 بالمئة من الرجال بالصلع، كما يصبح الجلد أقل طراوة، وذلك بسبب نقص الإنتاج الهرموني.

2- المشاكل الهضمية

تزداد نسبة الإصابة بالقرحة الهضمية بعد عمر الأربعين، وخاصةً عند المدخنين، كما تزداد الاضطرابات القولونية، والإمساك، وقد تتظاهر بعض الأعراض المختلفة، مثل: عدم تحمل اللاكتوز بصورةٍ غريبة عند النساء بالرغم من أنها غالباً مشكلة تصيب الأطفال، إلا أنها قد تتظاهر بصورةٍ جديدة بعد سن الأربعين.

3- مشاكل الأسنان والتسوس

 وكذلك أمراض اللثة.

4- السُّمنة والوزن الزائد

تزداد نسبة الدهون في الجسم مع تقدم العمر مقارنةً بالكتلة العضلية التي تبدأ بالتراجع أيضاً، ويكون ذلك لأسباب متعددة أهمها نقص إنتاج الهرمونات المختلفة، وقلة الحركة بسبب اضطرابات المفاصل التي ترافق تقدم العمر.

5- مقاومة الأنسولين

تعتبر مقاومة الأنسولين من الآثار الطبيعة للتقدم بالعمر، وما ينجم عنها من الداء السكري، وكذلك اضطراب الشحوم، واضطراب ضغط الدم، وعوامل خطر كبيرة لأمراض القلب والأوعية الدموية. تنقص حساسية الخلايا تجاه الأنسولين بسبب نقص الإنتاج الهرموني، وخاصةً هرمون النمو، والعامل الشبيه بالأنسولين، حيث تزداد نسبة الإصابة بأمراض القلب بين عمر 40 و70 سنة.

6- الإصابة بمدّ البصر الشيخي

بسبب نقص مرونة العدسة، والجسم البلوري، وكذلك تراجع حاسة السمع.

7- الجهاز الهيكلي

ويشمل ما يلي:

العضلات

تتراجع الكتلة العضلية وقوتها بعد عمر الأربعين، حيث يحدث انخفاضٌ تدريجيّ في عدد الألياف العضلية ومرونتها، وما ينجم عنها من زيادة الآلام العضلية، وبالتالي انخفاض النشاط والخمول.

العظام والمفاصل

تصل الكثافة العظمية (BMD) إلى ذروتها بحلول العقد الثالث لتبدأ بعد ذلك بالانخفاض بصورةٍ ثابتة في كل من الرجال والنساء، ويحدث انخفاضٌ واضحٌ وحادّ عند النساء، خاصةً بعد انقطاع الطمث في كتلة العظام وكثافتها مع تقدم العمر، وزيادة كبيرة في حدوث الكسور.

وكما أن هذه المشاكل تسبّب قصراً في القامة أي أن طول الجسم يتراجع بحوالي 2-5 سنتيمتر بصورةٍ تدريجية بعد عمر الأربعين، كما إن السطوح المفصلية والغضاريف تبدأ بالتغيير، حيث تنقص كمية السوائل ضمن الغضاريف في الركبتين، والورك، وكذلك الرقبة، وتفقد مرونتها، وكذلك تزداد خشونة السطوح المفصلية، مما ينجم عنه الألم، ونقص القدرة الوظيفية أو ما يسمّى الداء التنكُّسي.

8- القدرة العقلية المعرفية

تؤدي التغيرات الاستقلابية المرتبطة بتقدم العمر في الدماغ إلى التدهور المعرفي، والذي قد يؤثر بصورةٍ كبيرة على الإدراك والذاكرة، بالإضافة إلى التبدلات الوعائية الدماغية، كالتصلب والتضيُّق الذي ينقص تدفق الدم، وتوصيل الأوكسجين إلى خلايا الدماغ.

9- الحالة المناعية والسرطانية

يعتبر التقدم بالعمر عامل خطورةٍ منفصل بالإصابة بالسرطان، حيث تزداد معدل الإصابة بالأورام بعد منتصف العمر، كسرطان الثدي، وعنق الرحم، وسرطان القولون، والمستقيم، وغيرها.

10- تراجع الوظيفة الكلوية

11- ضخامة البروستات الحميدة

كيف تواجه التقدم بالعمر؟

كما أسلفنا أعلاه تصل وظائف الجسم إلى أوجها في منتصف العمر ثم تبدأ تتراجع تدريجيًا، وبشكل مستمر في عمر الأربعين تقريباً، ولكن بالرغم من ذلك، فإن معظم هذه الوظائف تبقى كافيةً وفعالة، أي يبقى هناك ما يدعى احتياطي وظيفي (Functional reserve)، والسؤال: كيف يمكن الوقاية من هذه التبدلات الهرمونية والاستقلابية التي تحدث مع تقدم العمر؟ فيما يلي أهمُّ النصائح للوقاية من تأثيرات التقدم بالعمر:

1- الحفاظ على الوزن بصورةٍ ضرورية، وذلك بتقييد السعرات الحرارية، واتباع نظامٍ غذائي صحي متوازن.

2- تناول كميةٍ كافية من الألياف للوقاية من الإمساك.

3- زيادة مستوى النشاط البدني، والقيام بالتمارين الرياضية المناسبة بصورةٍ منتظمة.

4- المواظبة على المشي بصورةٍ يومية.

5- العلاج الهرموني المعيض بعد استشارة الطبيب بعد سن اليأس.

6- تناول المكملات الغذائية والفيتامينات اليومية، كالسيوم، وفيتامين D، وفيتامين B12.

7- إجراء الفحص الدوري للكشف عن أي اضطرابٍ مرضي، كقياس سكر الدم، وعيار الهرمون الدرقي، بالإضافة إلى الفحص الدوري للكشف عن سرطان الثدي، وإجراء لطاخة عنق الرحم عند النساء بعد عمر الأربعين، وكذلك المسح لسرطان القولون والبروستات.

8- إجراء قياس كثافة للعظم، وتحديد درجة خطورة الإصابة بالكسور.

9- مراجعة طبيب أمراض العيون بصورةٍ دورية.

10- الامتناع عن التدخين والكحول.

11- شرب كميةٍ مناسبة من السوائل. ^[6]

ما هي متلازمة أضداد الفوسفوليبيد؟

هي عبارةٌ عن حالةٍ مرضيةٍ مناعية ذاتية تؤدي إلى اضطرابٍ في الحالة الخثارية في جسم الإنسان، مما يسبّب خثاراتٍ عفويةٍ في الأوردة والشرايين المختلفة، كما تؤدي إلى إجهاضاتٍ متكررةٍ عند النساء المصابات بهذه المتلازمة. تنجم متلازمة أضداد الفوسفولبيد عن وجود أضداد تجاه البروتينات الرابطة للفوسفولبيدات الموجودة في الغشاء الخلوي لمختلف الخلايا، ولذلك يمكن للخثارات إصابة أي مكانٍ في جسم الإنسان، إلا أنها أكثر شيوعاً في الطرفين السفليين.

تصيب متلازمة أضداد الفوسفولبيد النساء بصورةٍ أكبر من الرجال، وخاصةً في العقدين الثاني والثالث من العمر، وقد تكون هذه المتلازمة معزولةً بصورةٍ بدئية، وقد تكون ثانويةً مرافقةً لمرضٍ مناعيّ ذاتي آخر، كالذئبة الحمامية الجهازية، وغيرها، وتشمل أضداد الفوسفولبيد أكثر من نمط أهمها: ^[1]

● الأجسام المضادة للكارديوليبين IgG أو IgM.

● الأجسام المضادة المضادة لبيتا 2-غليكوبروتين I (مضاد β2GPI) IgG) أو (IgM).

● مضادات التخثُّر الذئبية.

أسباب متلازمة أضداد الفوسفولبيد

كما أسلفنا إن متلازمة أضداد الفوسفولبيد APS تنجم عن وجود مضاداتٍ تجاه البروتينات الرابطة للفوسفولبيدات في الغشاء الخلوي، ولا يوجد حتى الآن سببٌ مؤكد لذلك، ولكن هناك عدد من الفرضيات حول العوامل المؤهبة لظهور الاضطراب الخثاري السابق على رأسها: ^[2]

1- الطفرات الوراثية أهمها: HLA DR7- HLA DR4.

2- الإصابة ببعض أنواع الفيروسات، منها: التهاب الكبد C، وفيروس أيبشاتين بار EBV، ويضاف إليها فيروس الكورونا (COVID 19).

3- بعض الأدوية، مثل: الفينوتئين، والكلوبرومازين، وغيرها.

4- وجود مرضٍ مناعيٍّ ذاتيّ آخر.

5- السُّمنة.

6- الجراحات الكبرى.

7- استخدام موانع الحمل.

8- التدخين.

أعراض متلازمة أضداد الفوسفولبيد

تختلف الإصابة حسب مكان تشكل الخثرة، وحسب حجم الوعاء الدموي المصاب ونوعه، شرياني أو وريدي، وتختلف الأعراض لتشمل: ^[3]

1- الحوادث الوعائية الدماغية المختلفة.

2- الخزل الشقي الناجم عن الحوادث الوعائية.

3- الخثار الوريدي العميق DVT في الأطراف السفلية.

4- الخثار الشرياني في المساريقا البطنية.

5- الإصابات الإكليلة في العضلة القلبية.

6- الصمة الرئوية.

7- الصداع الناجم عن خثار الجيوب الوريدية.

8- الإجهاضات المتكررة.

9- الإملاص، أي ولادة طفلٍ متوفي.

بالإضافة إلى متلازمة أضداد الفوسفولبيد الكارثية (Catastrophic Antiphospholipid Syndrome)، وهي حالة ذات نسبة وفياتٍ عالية، حيث تصاب الأعضاء المهمة في الجسم، كالقلب، والدماغ، والرئة بخثاراتٍ بصورة متزامنة.

مضاعفات الإصابة بمتلازمة أضداد الفوسفولبيد

1- الشلل.

2- ارتفاع الضغط الشرياني الناجم عن إصابة الكلية.

3- الإصابة القلبية.

4- ارتفاع التوتر الشرياني الرئوي والصمة الرئوية.

5- تموُّت الأمعاء.

6- وفاة محصول الحمل والإجهاضات.

7- نقص الصفيحات.

8- الوفاة. ^[4]

تشخيص متلازمة أضداد الفوسفولبيد

يحتاج تشخيص متلازمة أضداد الفوسفوليبيد إلى معايير تشخيصية وفق الأكاديمية الأمريكية لأمراض الروماتيزم ACR، والتحالف الأوروبي لجمعيات أمراض الروماتيزم (EULAR): ^[5]

1- معايير سريرية

تشمل المعايير السريرية ما يلي:

● حادث خثاري شرياني أو وريدي مثبت بالتصوير الشعاعي بعد نفي الأسباب الأخرى.

● الإصابات الحملية، وتشمل:

– إجهاض متكرر (أكثر من ثلاث مرات) بعمر أقل من 10 أسابيع، وذلك بعد نفي الأسباب الأخرى.

– ولادة مبكرة ناجمة عن الانسمام الحملي أو قصور مشيمة لجنينٍ طبيعي بعمر أقل من 34 أسبوع أكثر من مرة.

– وفاة محصول الولادة بعمر أكثر من 10 أسابيع بعد نفي الأسباب الأخرى.

2- معايير المخبرية

 تتطلب وجود أحد الإيجابيات التالية:

● إيجابية أضداد التخثُّر الذئبية ANTI- LUPUS في الدم مرتين أو أكثر بفاصل 12 أسبوع.

● إيجابية أضداد الكارديوليبين IgG أو IgM في المصل بعيارٍ متوسط إلى مرتفع بواسطة ELISA مرتين أو أكثر، بفاصل 12 أسبوعاً على الأقل.

● إيجابية أضداد β2GPI بيتا2 غليكوبروتين IgG) I أو IgM) في الدم بعيار متوسطٍ إلى عالٍ بواسطة ELISA القياسي مرتين أو أكثر، بفاصل 12 أسبوعاً أو أكثر.

نحتاج لتأكيد الشخيص إلى معيارٍ سريري مع معيارٍ مخبري واحدٍ على الأقل.

الوقاية من متلازمة أضداد الفوسفولبيد

يمكن تقسيم الوقاية إلى وقايةٍ أولية وثانوية.

1- الوقاية الأولية

هي استخدام الأسبرين وقائياً بجرعاتٍ منخفضة أقل 100 ميلي غرام، وتشمل كلاً من:

– الأشخاص الذين لديهم أضداد إيجابية لنوعٍ واحد من أضداد الفوسفولبيد بعيار مرتفع بصورة متكررة ودون أعراض سريرية مرافقة (أي دون وجود حادث خثاري سابق أو مراضة حملية).

– أو أشخاص إيجابيون مخبرياً لأنواع الأضداد الثلاثة من أضداد الفوسفولبيد بصورةٍ دائمة دون عرضٍ سريري مرافق.

– الحوامل الإيجابيات لأضداد الفوسفوليبد دون وجود مراضة حملية سابقة.

– الأشخاص الإيجابيون مخبرياً لأضداد الفوسفوليبيد والمصابون بالذئبة الحمامية الجهازية SLE يضاف للأسبرين عند هؤلاء استخدام هيدروكسي الكلوركين لتعزيز الوقاية الأولية.

2- الوقاية الثانوية

– مرضى متلازمة أضداد الفوسفوليبد المصابين بحادثٍ خثاري وريدي لأول مرة، ويوصى بالعلاج بالوارفارين عند هؤلاء.

– حادث خثاري وريدي مجهول السبب.

– مرضى الخثار الوريدي العميق DVT مع إيجابية مضادات الخثار الذئبية.

– المرضى ذوو الحوادث الخثارية الشريانية.

– يمكن استخدام بالإضافة إلى الورافرين مضادات الخثار الفموية الأخرى، مثل: ريفاروكسيبان، وغيرها، وكذلك قد يستخدم أيضاً الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي في بعض الحالات المعندة على الورافارين. ^{[6] [7]}

علاج متلازمة أضداد الفوسفولبيد أثناء الحمل

1- على الحوامل المصابات بمتلازمة أضداد الفوسفوليبد الخضوع للمراقبة اللصيقة أثناء فترة كامل الحمل.

2- يعتبر الوارفارين مضاد استطباب أثناء الحمل.

3- يمكن استخدام الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي أو الهيبارين غير المجزأ.

4- تنصح الحوامل إيجابيات الأضداد بعياراتٍ مرتفعة، ولكن دون أعراضٍ سريرية باستخدام جرعةٍ منخفضةٍ من الأسبرين.

5- في حال وجود سوابق سريرية ذات علاقةٍ بالحمل، يجب استخدام جرعةٍ منخفضةٍ من الأسبرين مع جرعةٍ وقائيةٍ من الهيبارين المنخفض الوزن الجزئي طوال فترة الحمل؛ كما يجب على هؤلاء المريضات البدء في تناول الأسبرين قبل الحمل، ويمكن إيقافه بعد 6 إلى 12 أسبوعاً من الولادة. ^{[6] [7]}

علاج الحالات الخاصة المرافقة لمتلازمة أضداد الفوسفوليبيد

1- علاج نقص الصفيحات الشديد باستخدام الكورتيكوستيرويدات مع أو دون الأدوية البيولوجية، كما يعتبر استئصال الطحال حلاً لنقص الصفيحات المعنّد المرافق لمتلازمة أضداد الفوسفوليبد.

2- كذلك يمكن استخدام الكورتيكو ستروئيدات في الإصابة الصمامية القلبية أو إصابة الأوعية الدقيقة في الكلية.

3- استخدام الستروئيدات، وتبديل البلازما، بالإضافة إلى استخدام العلاجات البيولوجية في حالة متلازمة أضداد الفوسفوليبيد الكارثية. ^{[6] [7]}

مكونات الدم

يعتبر الدم السائل الأساسي في جسم الإنسان الذي يسير في الأوعية داخل الجسم لينقل الأوكسجين والغذاء لمختلف الخلايا، ويتألف من البلازما، بالإضافة إلى خلايا الدم المختلفة ذات الوظائف المخصصة النوعية لكل نمط. وتقوم كريات الدم الحمراء بنقل الأوكسجين، بينما تقوم كريات الدم البيضاء بوظيفة الدفاع عن الجسم ضدَّ العوامل الممرضة المختلفة، بينما تقوم الصفيحات بوظيفة الحفاظ على الدم ضمن الأوعية بمعنى أدق منع النزف بمساعدة عوامل التخثُّر المختلفة. ^[1]

ما هو النزف؟

هو خروج الدم من مكانه الطبيعي أي من داخل الجسم نحو الخارج، وذلك بفعل إما عوامل خارجية، كالجروح والرضوض، أو عوامل داخلية، كاضطرابات التخثُّر، أو الالتهابات وغيرها. يعتبر الحيض هو الحالة الفيزيولوجية الوحيدة التي تؤدي إلى خروج الدم من جسم الإنسان (المرأة بصورة دقيقة)، بينما أي خروجٍ آخر للدم من جسم الإنسان يعتبر حالةً مرضيةً يجب التحري عنها، وقد تتراوح من حالةٍ مرضيةٍ بسيطة إلى حالةٍ شديدة التعقيد، وهناك عدة حالاتٍ نزفيةٍ تؤدي لظهور دمٍ على المنديل بعد استعماله، وسنناقش أسبابها، ومتى يجب التصرف بجدية اتجاهها. ^[2]

ما هي حالات خروج الدم من فتحات الجسم غير الرضية؟

1- الرعاف.

2- نفث الدم.

3- إقياء مدمى.

4- النزوف الشرجية.

5- البول المدمى.

1- الرعاف

هو أحد الأسباب التي تؤدي لظهور الدم على المنديل، والرعاف هو خروج الدم من الأنف، حيث إن مخاطية الأنف غنية بالأوعية الدموية الدقيقة الرقيقة الجدار؛ وهناك عدة أسباب لحدوث الرعاف أهمّها: ^[3]

1- جفاف الأنف.

2- التهابات الأنف الفيروسية والجرثومية.

3- انحراف وتيرة الأنف.

4- التهاب الأنف التحسسي.

5- ارتفاع الضغط الشرياني.

6- اضطرابات تخثُّر الدم.

7- بوليبات الأنف السليمة.

8- استخدام المميعات.

9- الأورام.

10- يضاف إلى ما سبق الرضوض على الأنف أيضاً.

في حال تكرر الرعاف أو خروج الدم بكميةٍ كبيرة عليك مراجعة طبيبك الذي سيقوم ببعض الإجراءات التشخيصية من استجواب وفحص سريري دقيق، بالإضافة إلى التحاليل المخبرية التي تشمل نسبة الدم والهيموغلوبين، وتعداد الصفيحات، واختبارات عوامل التخثُّر، وغيرها، إضافةً إلى التصوير الشعاعي.

يعتبر كل من وجود الداء السكري، وارتفاع الضغط الشرياني، وفقر الدم من عوامل الخطورة للإصابة بالرعاف. وتختلف طريقة العلاج من حالةٍ لأخرى وفقاً للمسبّب والشدة، فقد يكون العلاج مجرد استخدام دكةٍ أنفيةٍ بسيطة إلى إجراءٍ جراحي معقد.

2- نفث الدم

غالباً ما يثير قلقنا رؤية الدم على المنديل بعد السعال أو البصاق، ويُعد هذا الوضع أمراً شائعاً لدى الكثيرين. يشير مصطلح نفث الدم إلى خروج الدم أثناء السعال والبصاق، وهو بالمجمل ناجم عن أذيةٍ في الجهاز التنفسي، ويعتبر حالةً متوسطةً إلى خطرةٍ في أغلب الأحيان، ويمكن تلخيص أهمّ الأسباب فيما يلي: ^[4]

1- الالتهابات التنفسية، كالتهاب القصبات الشديد، وذات الرئة.

2- الإصابة بالسل.

3- الأمراض التنفسية المزمنة، كالربو، وداء الانسداد الرئوي المزمن.

4- السعال التحسسي الشديد المستمر.

5- التوسع القصبي.

6- خراجات الرئة.

7- التشوهات الشريانية الوريدية.

8- استخدام المميعات.

9- وجود جسمٍ أجنبي في القصبات.

10- الأورام.

11- الأمراض الالتهابية المناعية، مثل: الساركوئيد، وداء واغنر.

12- بعض المشاكل القلبية.

علاج نفث الدم

كما لاحظنا هنا أسباب عديدة لنفث الدم، فلذلك يجب القيام بأمور عديدة للوصول للتشخيص والعلاج، وتشمل بعد القصة المرضية والفحص السريري عدة استقصاءات تشخيصية أهمها:

● التحاليل المخبرية، وتشمل صورة الدم، وصيغة الكريات البيض المشعرات الالتهابية المختلفة، وسرعة التثفُّل (عوامل التخثر) بعض الفحوص النوعية والواسمات الورمية، بالإضافة للتحري الجرثومي، وتحري عصية كوخ لنفي الإصابة بالسل.

● التشخيص الشعاعي: باستخدام الصور الشعاعية البسيطة، التصوير الطبقي المحوسب، الرنين المغناطيسي.

● تنظير القصبات والفحص النسيجي. 

تختلف الطرق العلاج وفقاً للتشخيص والشدة من مجرد علاجٍ دوائي بالمضادات الحيوية أو المضادات الفطرية إلى الجراحة.

3- الإقياء المدمّى

ويشمل خروج الدم أثناء الإقياء، وقد يكون بسيطاً ناجماً عن تجريجٍ بسيطٍ في المخاطيات الهضمية، ولكنه قد يشير أيضاً إلى وجود نزفٍ هضمي علوي. تشمل أهمّ الأسباب متلازمة مالوري – وايس، التي تنجم عن تمزق مخاطية الوصل المعدي المريئي المسبّب للإقياءات الشديدة، كما في حال اضطرابات الطعام، ووجود فتقٍ حجابي، وفي حال الكحولية الشديدة تعتبر هذه الحالة متوسطة الشدة في حال الإصلاح التنظيري السريع، وقد تكون خطيرةً في حالة النزف الصاعق.

من الأسباب الأخرى أيضاً نزف القرحة الهضمية، وتمزق دوالي المري المرافق للإصابة الكبدية، وهنا يتحول الإقياء إلى ما يشبه طحل القهوة أكثر من أن يكون مدمىً صريحاً، ويجب ألا ننسى مشكلات الأسنان واللثة التي قد تؤدي إلى ظهور خيوطٍ مدماة أحياناً أثناء المضمضة والبصاق. ^[5]

4- النزوف الشرجية

قد يظهر أحياناً دمٌ على الملابس الداخلية أو حتى أثناء استخدام المنديل، وهذه المشحات قد تؤدي إلى الخوف عند أغلب الأشخاص، إلا أن أسبابها غالباً بسيطة، وعلى رأسها: ^[6]

– البواسير.

– الإمساك.

– الشق الشرجي.

– الإصابة بالطفيليات.

– الإصابة الإنتانية، كالتهاب الأمعاء.

وعلينا ألا نتجاهل احتمالية بعض الحالات الخطرة، مثل:

– الأورام.

– النزف الهضمي الشديد.

 – بعض الأدواء الالتهابية، مثل: داء كرون، والتهاب القولون التقرحي.

يختلف التشخيص اعتماداً على القصة المرضية، والفحص السريري، وموجودات التحاليل المخبرية، وكذلك نتائج الفحوص الشعاعية، بالإضافة إلى إمكانية إجراء تنظيرٍ مستقيم أو تنظير هضمي سفلي كامل مع إجراء الفحص النسيجي عند الحاجة.

5- البول المدمى

 يعتبر وجود دمٍ في البول من الأشياء المثيرة للقلق عند المرضى، والذي تختلف مسبباته من حالة إلى أخرى، وتشمل: ^[7]

– الالتهاب البولي.

– حصيات الجهاز البولي.

– بوليبات المثانة.

– الأورام.

– بعض الأمراض المناعية الذاتية، كالذئبة الحمامية الجهازية، وغيرها.

– تضخم البروستات الحميد عند الرجال.

– استخدام بعض أنواع الأدوية، كالمضادات السلّية التي تعطي البول لوناً أحمر.

يجب القيام بالإجراءات التشخيصية المختلفة لتحديد السبب، وذلك يشمل:

● تحليل بول وراسب.

● تحرٍّ جرثومي وزرع بول.

● تحليل وظائف الكلية.

● تحليل دم وصيغة.

● وظيفة الصفيحات، وعوامل التخثر.

● الواسمات الورمية.

بالإضافة إلى إجراء الفحص الشعاعي البسيط، واستخدام الأمواج الفوق صوتية، وتنظير الجهاز البول، ويختلف العلاج وفقاً للحالة المسببة.

6- النزف المهبلي

وهو خروج الدم من المهبل عند المرأة خارج أيام الحيض، وتختلف أسبابه: ^[8]

– التهاب مهبلي جرثومي.

– الفطريات.

– الأورام الليفية الحميدة في الرحم.

– الاضطرابات الهرمونية.

– النزف المرافق للإباضة.

– كيسات المبيض.

– أورام المهبل وعنق الرحم.

– اضطرابات التخثُّر.

– وجود اللولب.

– الإجهاض.

– استخدام بعض الأدوية، كحبوب منع الحمل.

يجب مراجعة الطبيب في حال تكرار النزف المهبلي خارج أوقات الدورة الشهرية المعتادة من أجل الحصول على التشخيص الصحيح، والعلاج بعد إجراء التحاليل المخبرية والشعاعية، بالإضافة إلى إجراء لطاخة عنق الرحم في حال الحاجة.

هناك دم على منديلي متى أراجع الطبيب؟

1- إذا ترافقت الحالة مع خروج كميات دمٍ كبيرة أياً كان مصدر الدم.

2- إذا ترافقت الحالات مع ظهور كدماتٍ عفوية على الجسم أياً كان مصدر الدم.

3- إذا ترافق خروج الدم مع حالة عامة سيئة، كالدوار، والتعرق البارد.

4- في حالة تكرار النزوف بصورة مستمرة.

5- في حال وجود نفثٍ دموي مع ترفُّعٍ حروري وسعال مزمن.

6- الرعاف الخلفي.

7- وجود أعراض عامة مرافقةٍ للنزف أياً كان مصدره، كالترفُّع الحروري، ونقص الوزن، والتعرق الليلي.

8- في حال وجود دم في البراز بعد عمر الخمسين مرافقٍ للألم البطني.

9- في حال وجود بول مدمى عند رجل بعد الخمسين.

10- في حال وجود نزوف مهبلية عند المرأة بعد سن الضهي.

11- النزف المهبلي عند المرأة الحامل. ^[9]

ما هو داء منيير؟

هو خللٌ يصيب الأذن الداخلية غالباً أحادي الجانب يسبّب الدوار والدوخة، وأحياناً يترافق مع نقص السمع، والألم، والطنين، ويكون على شكل نوباتٍ متكررة من الدوار تستمر حتى 6 ساعات، وفي حالاتٍ نادرة قد تصل إلى 24 ساعة تترافق مع الغثيان، والإقياء، والتعب العام.

يمكن لداء منيير أن يصيب أي عمر، لكنه يبدأ غالباً بين عمر 40 و60 عامًا، ويشخص حوالي 45000 شخص سنوياً بداء منيير وفق المعهد الأمريكي الوطني للصمم، وتعتبر حالةً مرضيةً مزمنة قد تستمر مدى الحياة بصورةٍ نوبية بينها فترات خالية من الأعراض قد تستمر لمدة قد تصل إلى عام، كما يعتبر داء منيير مجهول السبب في أغلب الأحيان. ^[1]

وقبل الدخول في تفاصيل هذا الداء سنتطرق إلى نقطتين رئيسيتين للتعرف أكثر على التوازن لدى الإنسان، والأذن الداخلية، ودورها.

التوازن عند الإنسان

يعتبر التوازن قدرة الإنسان على المشي والتحرك دون السقوط أو الميلان؛ فالتوازن هو قدرة الحفاظ على مركز ثقل الجسم بوضعٍ ثابتٍ دون الشعور بالدوار والدوخة. في بعض الحالات المرضية قد يختل هذا النظام، وبالتالي يشعر الإنسان بالدوار عند الحركة، وقد يسبّب السقوط.

يعتمد التوازن في جسم الإنسان على نظامٍ شديد التنسيق والتعقيد، حيث توجد مستقبلاتٌ في جلد الإنسان تدعى مستقبلات الحس العميق التي تعطي إشاراتٍ مستمرة عن وضعية الجسم والعضلات، إضافةً إلى الإشارات التي تقدمها العين؛ كل هذه الإشارات ترتبط مع الأذن الداخلية والمخيخ الذي يمثل مركز الاتزان في الجسم، وأي اضطرابٍ في إحدى هذه النقاط يؤدي إلى خلل التوازن.

الأذن الداخلية

تقوم الأذن بدورٍ أساسي في التوازن إضافةً إلى دورها المعلوم في السمع، وتتكون الأذن من 3 أقسام: الأذن الخارجية، والأذن الوسطى، والأذن الداخلية صاحبة الدور الأساسي في عملية توازن الجسم. تتوضع الأذن الداخلية داخل العظم الصدغي، وهي عبارة عن بنية معقدة عظمية رقيقة مجوفة مملوءة بالسائل، وتتألف من القوقعة، والأقنية النصف الدائرية، والدهليز المبطنة بالتيه الغشائي.

تعتبر القوقعة المسؤولة عن حاسة السمع، وسمّيت القوقعة بسبب شكلها، وتقسم إلى قسمين مليئين بالسوائل، ويبطنها غشاء ذو شعيراتٍ دقيقة تنقل الموجات الصوتية الواصلة إليها لتهتز السوائل الموجودة في الأذن الداخلية، وتحول إلى إرسال إشاراتٍ كهربائية عبر العصب السمعي الدهليزي إلى الدماغ، وبالتالي سماع الأصوات.

بينما تعدُّ القنوات نصف الدائرية الجزء المسؤول عن الاتزان، وتتكون من ثلاث أقنية متعامدة مليئة بالسائل. تحتوي بطانة الأقنية على بلورات كلسية دقيقة الحجم، بالإضافة إلى بعض الشعيرات، وتعدُّ مساعدة الدماغ على معرفة وضعية والرأس وجهته هي الوظيفة الأساسية لهذه الأقنية، وبالتالي التوازن. يمثل الدهليز الجزء المركزي، ويحتوي على مستقبلات التوازن، ويتصل من الأمام بالقوقعة، ومن الخلف بالقنوات نصف الدائرية. ^{[2] [3]}

أسباب داء منيير

كما أسلفنا سابقاً أن داء منيير مجهول السبب في أغلب الأحيان، إلا أن هناك بعض الفرضيات التي قد تكون مسببة، إفرادية أو مجتمعة أهمها: ^[4]

– الأسباب الوراثية.

– زيادة السوائل داخل الأذن الداخلية بسببٍ تشريحي أو سوء تصريفٍ انسدادي.

– أسباب فيروسية.

– أسباب مناعية ذاتية.

– رضوض الرأس الشديدة.

أعراض داء منيير

1- الدوار والدوخة: يبدأ بصورة فجائية قد يستمر من نصف ساعة حتى نصف يوم، وفي حالاتٍ نادرة تصل إلى 24 ساعة يكون الدوار نوبي الشكل متراوح الشدة من خفيف إلى شديد قد يؤدي إلى السقوط؛ وقد ينتهي الدوار فجأة دون استخدام أي علاج.

2- الغثيان والإقياء.

3- الصداع.

4- الطنين، ويترافق داء منيير يالطنين الذي قد يستمر حتى بغياب الدوار.

5- نقص السمع الذي يتراجع بعد انتهاء النوبة.

6- الشعور بانسداد الأذن.

قد يتظاهر داء منيير بعرض واحد مما سبق، ولكن في أغلب الحالات يتشارك من (2-3) أعراض سوية، وتكون هذه الأعراض نوبيةً أي تنفصل عن بعضها بفتراتٍ خالية من الأعراض تماماً قد تصل إلى أكثر من عام. ^[5]

تشخيص داء منيير

يعتمد تشخيص داء منيير على القصة المرضية والفحص السريري بصورة أساسية، حيث يقوم الطبيب بالاستفسار عن طبيعة الدوار ومدته، وصفاته، ومرافقته، كما تشمل القصة المرضية وجود إصابة مماثلة عند أحد أفراد العائلة، وكذلك استخدام أدوية معينة قد تسبّب الدوار، كالأدوية العصبية، بالإضافة إلى الاستفسار عن وجود رضٍّ أو جراحة سابقة في الأذن أو الرأس، ويتطلب تشخيص داء منيير ما يلي:

1- وجود نوبتين ذات بدءٍ فجائي من الدوار تستمر كل منهما حوالي 20 دقيقة أو أكثر.

2- فقدان السمع المؤكد باختبار سمع لمرةٍ واحدة على الأقل مرافقٍ للدوار.

3- وجود طنينٍ في الأذن.

4- استبعاد كافة التشخيصات الأخرى التي قد تسبّب أعراض مشابهة.

ويشمل الفحص السريري كل من اختبارات السمع واختبارات التوازن؛ تحدد اختبارات السمع وجود نقص في السمع، وتحديد درجته في حال وجوده ومعرفة سبب نقص السمع توصيلي أو عصبي. يعود الشعور بالتوازن إلى الطبيعي عند المرضى بين نوبات الدوار إلا أن اختبارات الاتزان المساعدة تعطي صورةً دقيقة عن وظيفة الأذن الداخلية، وقد تظهر المشكلة حتى في غياب النوبة، وتشمل:

1- تخطيط وضعية الجسم الحركي (CDP)

2- تخطيط الرأرأة بالفيديو (ENG أو VNG)

تقيس درجة الاتزان من خلال فحص حركة العين أثناء متابعة نقطة أو هدف معين، بالإضافة إلى فحص حركة العين أثناء تثبيت الرأس في وضعيات مختلفة.

3- الاختبار الحراري

متابعة حركة العين الناجمة عن التغيير في درجة الحرارة باستخدام حقن الماء الدافئ والبارد في الأذن.

4- اختبار الكرسي الدوار

تراقب حركة العين أثناء جلوس المريض على كرسي يتحرك باتجاهاتٍ مختلفة.

5- اختبار الجهد عضلي المنشأ بالتحريض الدهليزي (VEMP)

ويستخدم الصوت في هذا الاختبار.

6- معايرة نبض الرأس بالفيديو (vHIT)

يقيس مدى تناسق حركة العينين مع الأذن الداخلية.

7- تخطيط كهربائية القوقعة (ECoG)

بالإضافة إلى ما سبق قد ينصح باستخدام التصوير الطبقي المحوري والرنين المغناطيسي لنفي الأسباب الأخرى للدوار. ^{[6] [7]}

علاج داء منيير

للأسف لا يوجد دواء شافٍ لداء منيير، ولكن تعتمد العلاجات المستخدمة على الإنقاص من شدة نوبات الدوار ومدتها، وكذلك الأمر بالنسبة لعلاج نقص السمع المرافق. تشمل الأدوية التي تستخدم لتقليل الدُوار الأدوية المضادة للهيستامين، وبعض الأدوية العصبية، وكذلك مضادات الإقياء، وأحياناً بعض أنواع المدرات.

كما يعتبر التأهيل وتمارين التوازن، والمساعدات السمعية والراحة، وتجنب الحركات المفاجئة، وتعديل نمط الحياة بتقليل الملح في الطعام، وكذلك تقليل الكافيين، والامتناع عن الكحول الذي له دور أساسي في العلاج والوقاية. بالإضافة إلى ما سبق هناك ما يسمّى الإجراءات غير الجراحية التي تشمل حقن الجينتامايسنن أو الستروئيدات في الأذن لتخريب الجزء المريض، إلا إن ذلك قد يؤدي إلى فقدان السمع على المدى الطويل.

يتمُّ تحويل الحالات المعندة إلى الجراحة التي تشمل إما تصريف السائل الزائد أو استئصال التيه في الأذن المصابة، وقطع العصب الدهليزي. ^[8]

الذئبة الحمامية الجهازية

الذئبة الحمامية الجهازية هي مرضٌ مناعيٌّ ذاتيّ مزمن مجهول السبب متعدد العوامل، يحدث بآليةٍ التهابية بواسطة الأضداد والخلايا المناعية، ويتظاهر بأعراض مختلفة بسيطة أو شديدة، قد تؤدي إلى الاستشفاء، وأحياناً إلى الوفاة. تصيب الذئبة الحمامية الجهازية النساء أكثر من الرجال بصورةٍ أساسية في عمر النشاط التناسلي، وأخطر أنماط الإصابة تشمل الإصابة العصبية، والكلوية، وكذلك الإنتان المرافق للعلاجات المعدلة لسير المرض المختلفة. سنتحدث فيما يلي عن أنماط الأذية الكلوية، وتشخيصها، وكيفية علاجها. ^[1]

أنماط الأذية الكلوية في الذئبة الحمامية الجهازية

يصاب حوالي نصف مرضى الذئبة الحمامية الجهازية البالغين بالأذية الكلوية، بينما تمثل نسبة إصابة الأطفال حوالي 80 بالمئة من مجموع المصابين بالذئبة الحمامية الجهازية. تتراوح الإصابة من أذيةٍ بسيطة إلى أذيةٍ شديدة تصل إلى القصور الكلوي والتحال الدموي.

وأحياناً يحتاج المريض إلى عملية الزرع الكلوي، وهناك عدة أشكال للإصابة الكلوية تشمل كلاً من الإصابة الكبية، والإصابة الخلالية، بالإضافة للإصابة الوعائية، وتعتبر الإصابة الكلوية الكبية أهمّ أشكال الإصابة وأخطرها، ويمكن تقسيم الأذية الكلوية الكبية إلى 6 أنماط وفق النمط النسيجي للخزعة الكلوية المشخصة: ^[2]

– النمط الأول: التهاب الكبب والكلية ذو التغييرات الميزانشمية البسيطة.

– النمط الثاني: التهاب الكبب والكلية الميزانشيمي التكاثري.

– النمط الثالث: التهاب الكبب والكلية البؤري الموضع.

– النمط الرابع: التهاب الكبب والكلية المنتشر.

– النمط الخامس: التهاب الكبب والكلية الغشائي.

– النمط السادس: التهاب الكبب والكلية التصلّبي.

وذلك اعتماداً على التبدلات المناعية التي تظهر بواسطة المجهر الضوئي والإلكتروني.

الآلية الإمراضية للأذية الكلوية في الذئبة الحمامية الجهازية

تحدث الأذية الكلوية في الذئبة الحمامية الجهازية بآليةٍ مناعيةٍ من النمط الثالث من فرط الحساسية، حيث تؤدي الأضداد المختلفة إلى تشكيل المعقدات المناعية التي تترسب في أجزاء الكبة الكلوية المختلفة، وتترسب هذه المعقدات المناعية في الميزانشيم الكلوي، وكذلك في الغشاء القاعدي لخلايا الكبة الكلوية، وقد تترسب أيضاً في البطانة والظهارة، وكذلك في جدر الأوعية الدموية.

تبدأ هذه المعقدات المناعية سيل الحدثية المناعية الالتهابية عن طريق تفعيل الطريق الكلاسيكي للمتممة. تتخرب الكبب الكلوية حسب ترسب المعقدات المناعية، وتبدأ الوظيفة الكلوية بالتدهور تدريجياً، مما يؤدي إلى الأعراض المختلفة للإصابة. ^[3]

أعراض الأذية الكلوية في الذئبة الحمامية الجهازية

تختلف الأعراض حسب الحالة المرضية والنسيجية، وأهمّ هذه الأعراض: ^[4]

1- ارتفاع عيار البولة والكرياتينين في الدم.

2- البيلة البروتينية: تنجم بسبب تسريب البروتين من الغشاء الكلوي المريض وطرحه في البول، مما يؤدي إلى مضاعفاتٍ عديدة.

3- البيلة الدموية: أي وجود دمٍ صريحٍ أو كريات دم حمراء مجهرية في تحليل البول لدى المريض.

4- ارتفاع الضغط الشرياني.

5- الوذمات الناجمة عن تسريب البروتين.

6- القصور الكلوي النهائي.

تشخيص الأذية الكلوية في الذئبة الحمامية الجهازية

يعتمد تشخيص الإصابة الكلوية على الأعراض المرافقة، والفحوصات المخبرية والشعاعية، بالإضافة إلى الفحص النسيجي المعتمد على الخزعة الكلوية. ^[5]

1- الفحوص المخبرية

– تحليل البول والراسب: فحص بسيط يظهر تبدلات في تحليل البول، كالبيلة البروتينة والدموية، إضافةً إلى وجود أسطوانات الكريات الحمراء التي تشير إلى فعالية الذئبة الجهازية الحمامية.

– ارتفاع عيار الكرياتينين والبولة، والتي تشير إلى تراجعٍ في الوظيفة الكلوية.

– اضطراب الشوارد، كارتفاع بوتاسيوم الدم.

– انخفاض عيار المتممة C3-C4-C1q.

– ارتفاع نسبة أضداد DNAds، والتي تشير إلى فعالية الذئبة الحمامية الجهازية.

– وجود فقر دمٍ مزمن سوي الحجم سوي الصباغ.

– جمع بول 24 ساعة، والذي يعطي معلوماتٍ واضحة عن كمية البروتين الموجود في البول، وبالتالي الفعالية والإنذار.

2- الفحوص الشعاعية

– الفحص بالأمواج الفوق صوتية: والتي تحدد حجم الكليتين، والتمييز القشري اللبي للكلية المصابة.

– التصوير الطبقي المحوري.

3- الفحوص النسيجية – الخزعة

تعتبر الخزعة والتحليل النسيجي، بالإضافة إلى التلوين المناعي حجر الأساس في تشخيص الأذية الكلوية، وتحديد نمطها، وبالتالي العلاج، والإنذار. كما أسلفنا سابقاً تعتمد أنماط الأذية الكلوية وفقاً للخزعة على توضع المعقدات المناعية في أجزاء الجهاز الكبي، وبحسب المجهر الإلكتروني نجد:

– لا نشاهد أي تغيراتٍ في النمط الأول بالمجهر الضوئي، بينما تظهر المعقدات المناعية في الميزانشيم بواسطة المجهر الإلكتروني.

– يشاهد تكاثر في الميزانشيم في النمط الثاني من الأذية الكلوية مع وجود المعقدات المناعية بواسطة المجهر الإلكتروني.

– نشاهد المعقدات المناعية تحت الظهارة وفي الميزانشيم أيضاً بواسطة المجهر الإلكتروني، وذلك في النمط الثالث من الأذية الكلوية بصورةٍ بؤرية.

– نلاحظ المعقدات المناعية تتوضع بصورةٍ منتشرة تحت البطانة وتحت الظهارة بواسطة المجهر الإلكتروني.

– بالإضافة إلى التوضعات السابقة تتوضع المعقدات المناعية حول الشعيرات الدموية في النمط الخامس من الإصابة الكلوية.

– تتحول الكبب الكلوية إلى كببٍ متصلبة خربة بنسبة 90 بالمئة.

علاج الأذية الكلوية في الذئبة الحمامية الجهازية

يختلف العلاج وفقاً للنمط النسيجي وحسب درجة القصور الكلوي المرافق، ويعتمد العلاج بصورةٍ أساسية على: ^[6]

1- ضبط عوامل الخطورة، كضبط الضغط، والحمية الغذائية خفيفة البروتين والملح.

2- استخدام الستروئيدات لإيقاف الحدثية الالتهابية والمناعية، وتعتبر الجرعات العالية من الستروئيدات على شكل أشواط هي حجر الأساس في العلاج.

3- استخدام الأدوية المناعية المعدلة لسير المرض، مثل: السيكلوفوسفاميد، والميتوتريكسات، وغيرها.

4- استخدام الأدوية البيولوجية، كمضادات عامل النخر الورمي، ومضادات الخلايا البائية.

5- استخدام التحال الدموي والبيرتواني (جلسات الغسيل الكلوي).

6- زرع الكلية.

الإنذار

يختلف الإنذار وفقاً لنمط الإصابة النسيجية وأعراض الذئبة الحمامية الجهازية الأخرى، وكذلك وقت التشخيص، ومدى تدني معدل الرشح الكبي الكلوي. يعتبر كل من النمطين الأول والثاني ذا إنذارٍ جيد، بينما يعتبر النمط الثالث والرابع من الأنماط المترقية بسرعة ذات إنذار سيء، وأحياناً قد تكون قاتلة. أما النمط الخامس، فمدى إمراضيته تعتمد على المضاعفات المرافقة لضياع البروتين الناجم عن التسريب الغشائي من وذمات، وإنتانات، وغيرها. والجدير بالذكر مدى تحسن الإنذار بعد تطور الأدوية المعدلة لسير المرض، حيث تراجعت الوفيات بصورةٍ واضحة بعد البدء باستخدامها. ^[7]

يشكل الهيكل العظمي الدعامة الأساسية للجسم، ويؤمن له الوظيفة الحركية، بالإضافة إلى دوره الأساسي في حماية الأعضاء الحيوية، كما يشكل مخزناً حيوياً للمعادن. يتألف الهيكل العظمي من مجموعةٍ من العظام والغضاريف ترتبط مع بعضها بالمفاصل، والأربطة، والأوتار التي تربطها بالعضلات.

يشكل الهيكل العظمي حوالي 20 بالمئة من وزن الجسم، ويكون عدد عظام الطفل عند الولادة حوالي 300 عظمة أغلبها غضروفي، لتلتحم مع بعضها أثناء النمو، ويصبح عددها 206 عظمة عند الشخص البالغ، وتشمل:

● عظام الجمجمة والوجه.

● العمود الفقري.

 ● القفص الصدري والأضلاع.

● الأطراف العلوية والزنار الكتفي.

● الأطراف السفلية وعظام الحوض.

تقوم هذه العظام بمجموعة متنوعة من الوظائف، حيث ترتبط عظمتين مع بعضها عند المفصل من خلال أنسجةٍ ضامة تسمّى الأربطة، وترتبط العضلات بالعظام من خلال الأوتار. العضلات، والمفاصل، والأوتار، والأربطة هي التي تسمح بحركة الجسم، كما يمكن تقسيم المفاصل إلى ثلاثة أنواعٍ اعتماداً على مجال الحركة التي تسمح بها في العظام المرتبطة بها.

تتشكل المفاصل الثابتة عندما ترتبط عظمتين معاً بواسطة نسيجٍ ضامٍّ ليفي بدون سائلٍ زليلي، كمفاصل عظام الجمجمة. المفاصل الغضروفية، وهي موجودةٌ في العمود الفقري والأضلاع، وتكون ذات مجالٍ ضيقٍ من الحركة. أما المفاصل الزليلية لها تجويفٌ مفصليٌّ مملوءٌ بالسوائل يسمح للعظام المتداخلة بأكبر نطاقٍ من الحركة، كمفصل الركبة، والكتف. ^[1]

 ما هي وظائف الجهاز العظمي (الهيكل العظمي)؟

1- هو دعامة الجسم، ويعطيه الشكل الخارجي المميز لجسم الإنسان.

2- تأمين وظيفة الحركة والانتقال بتنسيقٍ بين العظام والعضلات، وبإشراف الجهاز العصبي.

3- حماية الأعضاء الحيوية الهامة، كالقلب، والدماغ.

4- استقلاب الكالسيوم والفوسفور وفقاً لحاجة الجسم وتركيز المعادن في الدم، ومن خلال التنظيم الهرموني.

5- تشكيل خلايا الدم الحمراء في نقي العظم. ^[2]

أنواع العظام

تقسم العظام من حيث الشكل إلى ثلاثة أنواعٍ أساسية: ^[3]

● العظام الطويلة: كعظام الأطراف، وهي ذات دورٍ أساسي في الحركة، وحمل ثقل الجسم.

● العظام القصيرة: كعظام الرسغ.

● العظام المسطحة: كعظام الجمجمة التي تحمي الدماغ وعظم القص.

بالإضافة إلى العظام غير المنتظمة، كالفقرات التي تشكل العمود الفقري الذي يحمي النخاع الشوكي والعظم السمسماني بجوار الأوتار.

العظم نسيجياً

يتميز النسيج العظمي بمتانته وصلابته لكي يقوم بوظيفته الأساسية بالدعم والحركة، وهو عبارةٌ عن نسيجٍ ضامٍّ مكونٍ من أكثر من نوعٍ من الخلايا العظمية النوعية، ترتبط فيما بينها بألياف بروتينية من أنماط مختلفة من الكولاجين التي تحمل ذرات الكالسيوم والفوسفور، لتشكل هيكلاً ضاماً قوياً ومرناً في نفس الوقت، حيث يشكل المعدن حوالي 45 بالمئة من وزن العظم ليكسبه القوة والقدرة على تحمل الضغط، بينما الألياف الكولاجينية تكسبه المرونة اللازمة للحركة؛ لذلك يقسم العظم نسيجياً إلى: ^[4]

– العظم القشري (المضغوط): يتميز بالصلابة والقوة، ويشكل جسم العظم الطويل.

– العظم الإسفنجي: يتميز بالخفة مع القوة، وذلك بفضل شبكة المسامات الموجودة فيه، ويشكل القسم المشاشي من العظم الطويل، بالإضافة إلى جسم العظام المسطحة.

وجود هذين النمطين من النسيج العظمي يعطي العظم القوة والمرونة.

التركيب الخلوي

تتكون العظام من عدة أنواعٍ من الخلايا والأنسجة المتخصصة خارج الخلوية. يطلق على النوعين الرئيسيين من الخلايا اسم بانيات العظمية والخلايا الكاسرة للعظم، حيث تقوم الخلايا البانية بتشكيل عظمٍ جديد، بينما تقوم الخلايا الكاسرة بارتشاف العظم، وهذا التوازن مهم وضروري للحفاظ على صحة الجهاز العظمي. يتكون القسم الخارج الخلوي من الكولاجين والألياف الأخرى، بالإضافة إلى المكون غير العضوي الذي يحتوي على أملاح الكالسيوم، مثل: هيدروكسيباتيت المسؤول عن صلابة العظم. ^[5]

تشريح العظم الطويل

كما أسلفنا إن العظم الطويل هو من يحمل ثقل الجسم، ويلعب دوراً أساسياً في الحركة، ويتكون من عدة طبقات تبدأ بالسمحاق الذي هو عبارة عن غشاءٍ رقيقٍ يلتصق بالعظم، ويؤمن التغذية اللازمة للعظم، ويتكون أيضاً من جسمٍ أنبوبي يتشكل من طبقة من العظم القشري.

يليها طبقة من العظم الإسفنجي داخلها نقي العظم المسؤول عن تكوين خلايا الدم. في طرفي جسم العظم هناك المشاش الذي يتكون من العظم الإسفنجي، ويحوي صفيحة النمو التي تتعظم عند البلوغ، عندها تتوقف عملية نمو العظم الطويل أي تتوقف زيادة الطول. ^[6]

أقسام الجهاز العظمي

يتألف الجهاز العظمي من: ^[7]

1- القسم المحوري

يتكون من حوالي 80 عظمة، ويشمل:

– الجمجمة: التي تحمي الدماغ من الصدمات المختلفة، وتتكون من 22 عظمة مسطحة وغير منتظمة، وهي: العظم الجبهي، والعظم القذالي، والعظم الصدغي، والعظم الجداري، والوتدي، والغربالي، بالإضافة إلى عظام الوجه، والعظيمات السمعية، والعظم اللامي.

 – العمود الفقري: هو دعامة الجسم الأساسية، ويتكون من 33 فقرة ليحمي النخاع الشوكي.

– القفص الصدري: يتألف من عظم القص، و12 زوج من الأضلاع، وله دور أساسي في حماية الرئة وعملية التنفس.

 – الحوض: يحمي المثانة، والمستقيم، والأعضاء التناسلية.

2- القسم المحيطي

يتألف من حوالي 126 عظمة، ويتكون من:

–  الطرف العلوي: يشمل كل من: الترقوة، ولوح الكتف، والساعد، والعضد، ورسخ اليد، بالإضافة إلى الأمشاط.

– الطرف السفلي: يتكون من: الساق، وعظام الفخذ، وعظام الورك، والأمشاط، بالإضافة إلى رسخ القدم.

أمراض الجهاز الهيكلي

1- تشكل هشاشة العظام أهم أشكال إصابة العظام الاستقلابية، وكذلك تلين العظام، وبعض الحالات النادرة الأخرى.

2- التهاب المفاصل.

3- آلام أسفل الظهر حيث يعاني أكثر من90  بالمئة من الأشخاص من ألمٍ أسفل الظهر مرةً على الأقل خلال حياتهم.

4- سرطان العظام.

5- الكسور والرضوض: تعتبر كسور العظام الطويلة، كالفخذ، والذراع، بالإضافة إلى كسر قاعدة الإبهام هي الكسور الأكثر شيوعاً بينما تشكل انهدامات الفقرات، وهي الكسور الأكثر شيوعاً بين مرضى هشاشة العظم.

6- تشوهات الجهاز العظمي، كالجنف، والحدب.

7- داء باجيت.

تستخدم الأشعة السينية، والرنين المغناطيسي، واختبارات كثافة العظام، وتنظير المفاصل في تشخيص الإصابات العظمية المختلفة. ^[8]

كيف نحافظ على صحة الجهاز العظمي؟

1- التغذية الصحية الغنية بعناصر الكالسيوم وفيتامين (D)، كالأسماك، والحليب ومشتقاته، وكذلك القمح، والسمسم.

2- الرياضة: تساعد التمارين الرياضية على تقوية العظام، ويعتبر ممارسة الرياضة نصف ساعة يومياً على الأقل ضرورة للوقاية من ترقُّق العظام.

3- الحفاظ على الوزن.

4- مراعاة الوضعيات الصحية في الوقوف والجلوس.

5- الابتعاد عن الكحول والتدخين. ^[9]

ما هو التهاب المفصل القيحي؟

يعتبر التهاب المفصل القيحي حالةً مرضيةً غير شائعة يصيب سنوياً من3 -6 أشخاص من كل 100000 نسمة؛ ولكنها حالة معقدة يمكن أن تصيب أي مفصل في جسم الإنسان، وتحدث عندما تصل العوامل الممرضة، كالجراثيم أو الفيروسات إلى الجوف المفصلي مسبّبةً أذيةً التهابيةً مترقية تؤدي إلى تخريب المفصل بدءاً من الغضروف الذي يغطي السطح المفصلي.

يعتبر التهاب المفصل الإنتاني التهاباً أحادي المفصل غالباً، أي يصيب مفصلاً واحداً، ولكن قد يتظاهر بأذيةٍ متعددة المفاصل في بعض الحالات الخاصة، كما الحال عند المرضى المضعفي المناعة أو بوجود مرضٍ مفصلي مزمن آخر، كالتهاب المفاصل الرثياني.

يمكن للالتهاب أن يصل مباشرةً إلى الجوف المفصلي، كالرضوض النافذة إلى المفصل، أو ناجم عن تلوثٍ بعد مداخلة طبية على المفصل، أو قد ينتشر التهاب من الأنسجة المجاورة، أو بواسطة الدم أي ينتقل التهاب من مكانٍ بعيد في الجسم ليستقر في المفصل.

يمكن لالتهاب المفاصل القيحي أن يصيب أي مفصل في الجسم، وفي مختلف الأعمار، وتعتبر المفاصل الكبيرة الحاملة لثقل الجسم، كالركبة، والورك هي المفاصل الأكثر عرضةً للإصابة بالإنتان عند البالغين. ^[1]

الآلية الإمراضية

يعتبر الغشاء الزليل ذو توعيةٍ دمويةٍ شديدة وغنية، مما يجعله عرضةً للوصول الجرثومي بواسطة الدم، ومما يساعد أيضاً غياب الخلايا القاعدية في الغشاء الزليل، وبالتالي يمكن للجراثيم أن تصل مباشرةً إلى الغشاء الزليل والجوف المفصلي، لتبدأ الحدثية الالتهابية بإفراز السيتوكينات والبروتياز المخرب للغضروف، ومكونات المفصل المختلفة.

كما يمكن لهذه العملية أن تنتشر بالجوار من ذات عظمٍ ونقي مجاورة مثلاً، أو من خلال الجروح النافذة إلى جوف المفصل، أو بعد إجراء تداخلٍ طبي، أو جراحي ملوث على المفصل، يعتبر التهاب المفصل الصنعي من الأنماط الأسوأ إنذاراً، وقد تبقى كامنة، وتتظاهر بعد سنتين من الإجراء الجراحي، وتعتبر العصيات السلبية الغرام هي المسبّب الأساسي في هذه الحالة. ^[2]

العوامل الممرضة (المسبّبات)

قد يكون التهاب المفاصل الإنتاني ناجماً عن أذيةٍ جرثومية، أو فيروسية، أو فطرية، أو عوامل أخرى، وتعتبر الإصابة الجرثومية هي الأكثر شيوعاً وانتشاراً، وتختلف الجراثيم الشائعة المُسبّبة للالتهاب المفصلي حسب عمر المريض وحالته المناعية؛ وفيما يلي أهمّ الأنواع الجرثومية المسبّبة للإصابة: ^[3]

– المكورات العنقودية المذهبة: وتعتبر المسبّب الأكثر شيوعاً عند البالغين، وكذلك الأطفال.

– المكورات العنقودية المذهبة المقاومة للميتسلين: هي نوعٌ من المكورات العنقودية المذهبة إلا أنها مقاومةٌ للمضادات الحيوية التقليدية، وينتشر هذه النوع بين المرضى المضعفين مناعياً، وعند مرضى الأدواء المزمنة، كالسكري.

– المكورات العقدية.

– النيسريا البنية تظهر بين الأشخاص النشيطين جنسياً، وتعتبر من الأمراض المنقولة بالجنس، وتسبّب السيلان البني المرافق لالتهاب المفاصل القيحي بالبنيات.

– النيسريا السحائية.

– العصيات السلبية الغرام أكثر شيوعاً بين الأطفال وحديثي الولادة.

– السالمونيلا تنتشر بصورة وصفية بين الأطفال المصابين بفقر الدم المنجلي.

قد تحدث الإصابة المفصلية القيحية المتعددة المُسبّب، أي تشارك أكثر من زمرة جرثومية في الإصابة في 5 بالمئة من حالات الالتهاب المفصل القيحي عند الأشخاص المضعفين مناعياً، كمرضى فيروس عوز المناعة المكتسب (الإيدز)، وكذلك عند متعاطي المخدرات الوريدية. كما تحدث الإصابة المفصلية الفطرية عند مضعفي المناعة، وتصيب مفاصل غير وصفية للإصابة التقليدية عند الأصحاء مناعياً، كالمفصل القصي الترقوي، وكذلك المفصل العجزي الحرقفي.

عوامل الخطورة

يعتبر التهاب المفاصل القيحي أكثر انتشاراً بين الأطفال مقارنةً بالبالغين، وخاصةً الذكور مع ذروة حدوث بين عمر (2-3) سنة، وتعتبر الفئات التالية الأكثر عرضةً للإصابة بين الأطفال: ^[4]

– حديثو الولادة.

– الإصابة بالناعور.

– الإصابة بفقر الدم المنجلي.

– التعرض السابق للعلاج الكيماوي.

بينما عوامل الخطورة لدى البالغين تشمل ما يلي:

– العمر فوق 70 عام باستثناء الإصابة بالبنيات.

– وجود أمراض مزمنة، كالسكري.

– التداخل الطبي السابق، كالحقن داخل المفصل.

– المفصل الصنعي (عملية تبديل المفصل).

– المرضى المضعفين مناعياً.

– وجود مرضٍ مفصلي آخر، كالتهاب المفاصل الرثياني.

أعراض التهاب المفصل القيحي

تشمل أعراض الإصابة بالتهاب المفاصل الإنتاني ما يلي: ^[5]

1- الأعراض العامة: ارتفاع الحرارة والعرواءات، بالإضافة إلى التعب العام.

2- ألم مفصلي شديد في المفصل المصاب.

3- احمرار المفصل المصاب وما حوله.

4- تورم المفصل بصورة واضحة.

5- الحرارة الموضعية في المفصل المصاب.

6- تحدد مجال الحركة للمفصل، وبالتالي العجز الوظيفي الواضح.

تشخيص التهاب المفصل القيحي

يعتمد التشخيص على القصة المرضية، والفحص السريري الدقيق، وعلى الإجراءات التشخيصية المساعدة: ^[6]

1- بزل السائل المفصلي

ويعتبر هذا الإجراء هو الأساسي في تشخيص الإصابة، حيث يتمُّ سحب السائل المفصلي من المفصل المصاب بواسطة إبرة البزل ثم يتمُّ إجراء الفحص المخبري المفّصل على العينة المرسلة، وتحديد وجود العامل الجرثومي ونمطه بإجراء الزرع الجرثومي، وعدد الكريات البيض في السائل المفصلي، بالإضافة لتحري وجود البلورات، ونسبة السكر والبروتين في السائل وغيرها.

2- الفحوص المخبرية الدموية

كتعداد الكريات البيضاء، وسرعة التثفُّل، وأحياناً زرع جرثومي لدم المريض.

3- التصوير الشعاعي

 يظهر مدى تخرب السطوح المفصلية، وانتشار الالتهاب إلى العظم المجاور.

4- الأمواج فوق الصوتية

تستخدم لتحديد مقدار السائل المفصلي الالتهابي، كما تستخدم أحياناً كموجهٍ لعملية البزل المفصلي.

علاج التهاب المفصل القيحي

يعتبر التهاب المفاصل الإنتاني حالةً إسعافيةً تتطلب العلاج فور التشخيص، وذلك لوقاية المفصل من التخرب، والتسبُّب بالعجز الوظيفي. يجب البدء بالعلاج التجريبي بالمضادات الحيوية بعد بزل السائل المفصلي مباشرةً ريثما تظهر نتائج الزرع الجرثومي لتحديد نوع الجرثومة بدقة والحساسية الدوائية لها، ويعتمد العلاج على النقاط التالية: ^[7]

1- الراحة وتسكين الألم.

2- بزل السائل المفصلي، وتفريغ الجوف المفصلي وفق الحاجة.

3- البدء باستخدام الصادات الحيوية النوعية الوريدية، مثل: الفانكومايسين، والسيفترياكسون.

4- التدخل الجراحي في بعض الحالات المعقدة.

5- إزالة الغرسة الصنعية، وفتح المفصل الجراحي في حالات التهاب المفصل الصنعي.

6- التأهيل والعلاج الطبيعي.

7- استخدام المضادات الفطرية عند المرضى المضعفين مناعياً.

عادةً ما تستمر العلاج بالمضادات الحيوية الوريدية أسبوعين على الأقل، وبعدها نحتاج إلى الاستمرار باستخدام المضادات الحيوية، ولكن فموية لعدة أسابيع حسب الحالة المناعية للمريض، وتبعاً للجرثومة المسبّبة. بالمجمل، وبالرغم من خطورة التهاب المفاصل الإنتاني، فإن التشخيص والعلاج الباكر بالمضادات الحيوية المناسبة يجعل نسبة الشفاء عاليةً مع وجود بعض المضاعفات التي قد تستمر عند حوالي 7 بالمئة من المرضى، مثل: الألم المزمن، وتطور الإصابة إلى ذات عظمٍ ونقي، وما ينجم عنها من عجزٍ وظيفي، بالإضافة إلى الحاجة للتدخل الجراحي، وفي حالات نادرة تجرثم الدم.

ما هو المرض المناعي الذاتي؟

أغلبنا يعلم أن الجهاز المناعي هو المسؤول عن حماية الجسم من الإصابات المختلفة الجرثومية والفيروسية، لكن في بعض الحالات قد يصاب الجهاز المناعي لجسم الإنسان باضطراب، حيث يبدأ بالتعرف على خلايا الجسم وأعضائه المختلفة على أنها عوامل ممرضة.

أي بمعنى مبسط يبدأ الجهاز المناعي بمهاجمة أعضاء الجسم المختلفة على أنها عدو، ومن هنا يبدأ ما يدعى المرض المناعي الذاتي، مثل: التهاب المفاصل الرثياني، والذئبة الحمامية الجهازية، والتهاب الجلد والعضلات، وداء هاشيموتو، وغيرها؛ وسنتكلم اليوم عن مرضٍ مناعي ذاتي يدعى الذئبة الحمامية الجهازية. ^[1]

ما هي الذئبة الحمامية الجهازية؟

الذئبة الحمامية الجهازية عبارة عن مرضٍ مناعي ذاتي مزمن متعدد الأسباب، يؤدي إلى اضطرابٍ مناعي التهابي يصيب مختلف أعضاء الجسم، كالجلد، والمفاصل، والأعضاء الحيوية الهامة، كالكليتين، والجملة العصبية. تتراوح الأذية المرافقة للذئبة الحمامية الجهازية من بسيطٍ إلى أنماط شديدة الخطورة ومميتة، على رأسها الذئبة الكلوية التي تصيب حوالي 70 بالمئة من مجمل المرضى. تعدُّ الأسباب الأساسية للإصابة مجهولة حتى الآن، إلا أن بعض الدراسات أظهرت دور بعض العوامل البيولوجية والبيئية في الإصابة، مثل: هرمون الأستروجين، وكذلك الوراثة، بالإضافة إلى بعض الفيروسات والعوامل البيئية. ^[2]

انتشار الذئبة الحمامية الجهازية

تعتبر الذئبة الحمامية الجهازية مرضاً قليل الحدوث، يصيب أقل من مليون شخص في الولايات الأمريكية المتحدة مع نسبة إصابة حوالي 5.1 لكل 100000 ألف شخص، وتزداد معدلات الإصابة بين النساء بصورةٍ أكبر بكثير من الرجال، حيث يصيب النساء بمعدل أكبر بثمانية أو تسعة أضعاف من الرجال أي أن حوالي 90 بالمئة من المصابين نساء. يعتبر سن النشاط التناسلي أي بين (20-40) عاماً هو العمر المفضل للإصابة، وتشير الدراسات إلى أن الذئبة الحمامية الجهازية أكثر انتشاراً بين أصحاب البشرة السمراء مقارنةً بغيرهم. ^[3]

أسباب الإصابة بالذئبة الحمامية الجهازية؟

كما أسلفنا سابقاً إن السبب مجهول، إلا أن هناك بعض العوامل التي قد تؤدي إلى الإصابة بالذئبة الحمامية الجهازية، وأهمُّ هذه الأسباب: ^[3]

1- الوراثة

أظهرت الدراسات وجود حوالي 30 منطفة من الجينوم البشري مرتبطة بالإصابة بالذئبة الحمامية الجهازية، كذلك هناك رابط وثيق بين الإصابة بالذئبة الحمامية الجهازية بين التوائم (حيث إن نسبة الإصابة بين التوائم المتماثلة حوالي 24 بالمئة) وأقارب الدرجة الأولى بنسبة إصابة 10 بالمئة مقارنةً بغيرهم.

2- الهرمونات

هناك دور أساسي لهرمون الأستروجين في الإصابة، كما لاحظنا من انتشار الإصابة بين النساء في سن النشاط التناسلي.

3- الأشعة الفوق البنفسجية

يمكن للتعرض لأشعة الشمس لدى الأشخاص المؤهبين وراثياً أن تطلق هجمةً من هجمات الذئبة الحمامية الجهازية.

4- الأدوية

هناك بعض الأدوية قد تطلق هجمةً من هجمات الذئبة الحمامية الجهازية، كالأدوية البيولوجية، والهيدراليزين، وغيرها.

5- بعض الفيروسات

– كفيروس الكبد البائي HBV.

– بالإضافة لبعض المواد الصنعية الكيمائية.

أعراض الذئبة الحمامية الجهازية

تسمّى الذئبة الحمامية الجهازية مرض الألف وجه، حيث يمكن للذئبة الجهازية أن تتظاهر بالكثير من الأعراض والعلامات، وكما أسلفنا سابقاً قد تصيب أي عضو في جسم الإنسان ابتداءً من الجلد إلى الجهاز العصبي، كما تتميز إصابة الذئبة الحمامية الجهازية بالسير المزمن المخاتل للمرض، الذي يتخلله فترات هجوع وهجمات تشتدّ وتخف وفقاً لعدة عوامل، وسنحاول أن نلخص أهمّ أعراض الإصابة وفق الجهاز المصاب: ^[4]

1- الأعراض العامة

يعاني المريض في أغلب الأوقات من تعبٍ عام وخمول، ويزداد ذلك سوءاً في الهجمات الشديدة، فيترافق مع ترفُّعٍ حروري وقلة شهية.

2- الجلد والمخاطيات

تختلف الأعراض الجلدية من مريضٍ لآخر، وتصيب حوالي 70 بالمئة من المرضى، وتعتبر الأنماط التالية أكثر شيوعاَ:

● طفح الفراشة: وهو طفح حطاطي على الوجنتين وظهر الأنف، وهو الأكثر شيوعاً.

● الذئب القرصي.

● تساقط الشعر.

● التقرحات المخاطية في الفم.

● الحمامى العقدة.

3- المفاصل والعضلات

تصيب أيضاً حوالي 70 بالمئة من المرضى، وتتراوح من مجرد آلام مفصلية إلى التهاب مفصلي صريح متعدد أو قليل المفاصل. يتميز التهاب المفاصل الذئبي أنه مشوَّه غير مخرب، وقد يترافق مع التهاب عضلات متعدد، وكما تعتبر النخرة الجافة في رأس الفخذ أحد الأعراض الناجمة عن العلاج بالستروئيدات الذي يعتبر حجر الأساس في علاج الذئبة الحمامية الجهازية.

4- إصابة الجهاز الهضمي

تترافق الذئبة الحمامية الجهازية بمختلف الأعراض الهضمية، ولعل أخطرها احتشاء المساريق، بالإضافة إلى الأعراض الجانبية الهضمية الناجمة عن العلاجات المختلفة، كالإقياء، والقرحة الهضمية.

5- الدم

نقص عناصر الدم الثلاثة، فقد يعاني مريض الذئبة الحمامية الجهازية من فقر الدم، ونقص كريات الدم البيضاء، وكذلك نقص الصفيحات.

6- إصابة الكلية

تعتبر أخطر أنواع الإصابة، ولها أنماط مختلفة، وتترافق مع البيلة الدموية، والبيلة البروتينة، والوذمات، وارتفاع ضغط الدم، وقد تؤدي في حالات عديدة إلى قصور كلية نهائي.

7- إصابة الجهاز العصبي

من أهمّ مظاهر الإصابة الصداع، والاختلاجات، وقد تسبّب أيضاً النفاسات والهذيان.

8- الإصابة العينية

 أهمّها متلازمة الجفاف، وإصابة الصلبة.

9- الإصابة القلبية

قد تصيب الذئبة أي طبقة من طبقات القلب، وقد تؤدي إلى التهاب الشغاف، وإصابة الصمامات، وكذلك التهاب التامور، والعضلة القلبية.

10- الإصابة الرئوية

تؤدي إلى الانصباب والجنب، والتهاب الرئة، وبصورة نادرة إلى التليف الرئوي.

ويعتبر ما سبق جزءاً من أهمّ الأعراض المرافقة للذئبة الحمامية الجهازية.

تشخيص الذئبة الحمامية الجهازية

يعتمد التشخيص بالأساس على القصة السريرية واستجواب المريض بصورة دقيقة، وكذلك الفحص السريري المفصل، وقد وضعت الجمعية الأمريكية لأمراض المفاصل مجموعة معايير تشخيصية وتصنيفية للوصول إلى تأكيد التشخيص. بالإضافة إلى ذلك هناك مجموعة من الفحوص المخبرية العامة والنوعية، ويمكن أن نحتاج إلى بعض الصور الشعاعية لتأكيد التشخيص.

أهمُّ هذه الفحوص المخبرية التعداد، والصيغة، وخمائر الكبد، ووظائف الكلية، وتحليل البول والراسب، وسرعة التثفل، بالإضافة إلى التحاليل المناعية، كعيار أضداد النوى (ANA-DNAds)، وأضداد فوسفوليبيد، وأضداد عامل سميث (anti sm)، وعيار المتممة، وغيرها. ^[5]

المضاعفات

أهمُّ المضاعفات التي قد تصيب مريض الذئبة الحمامية الجهازية: ^[6]

1- الإنتان: وقد تكون خطيرةً تسبّب الوفاة بسبب التثبيط المناعي المرافق للذئبة أو عرض جانبي لأحد العلاجات.

2- القصور الكلوي النهائي.

3- داء جوغرن.

4- التليف الرئوي الناجم عن العلاج بالميتوتريكسات.

5- النخرة الجافة في رأس الفخذ.

6- السرطان: قد تزداد نسبة الإصابة بالسرطان عند هؤلاء المرضى.

7- الإجهاضات والحوادث الخثارية المرافقة لمتلازمة أضداد الفوسفولبيد.

علاج الذئبة الحمامية الجهازية

تختلف العلاجات تبعاً لشدة الإصابة، وأنماط الإصابة، والجهاز المصاب، وتعتبر الستروئيدات حجر الأساس في العلاج، وجسر العبور إلى الأدوية المعدلة لسير المرض، كالميتوتركسات، والسيكلوفسفوميد، وغيرها من مثبطات المناعة. ^[7]