Published in: طب الأطفال

تشخيص وعلاج متلازمة ألاجيل عند الأطفال

Author د. نور شرابه

Published on: 14 مارس، 2024

د. نور شرابه

تدقيق لغوي: أ. موانا دبس

تعدُّ متلازمة ألاجيل (Alagille syndrome) من الاضطرابات الوراثية النادرة عند الأطفال، وتؤثر عادةً على الكبد، لكن قد يتأثر أيضاً كلٌّ من القلب، والعينين، والعظام، والكلى، والهيكل العظمي، ويظهر هذا الاضطراب عند الولادة غالباً، ولكن بعض المظاهر السريرية قد لا تظهر إلا في وقتٍ لاحقٍ من الحياة.

وقد يكون لدى الأطفال الذين يعانون من متلازمة ألاجيل عدداً أقل من القنوات الصفراوية الطبيعية في الكبد، ويؤدي ذلك إلى انخفاض تدفُّق الصفراء من الكبد، مما يُسبّب انخفاض هضم الدهون الغذائية، والفيتامينات المنحلة في الدسم (وهي فيتامين A، وB، وD، وE).

والأعراض السريرية لمتلازمة ألاجيل الرئيسية هي: ضعف النمو، واليرقان الركودي، والحكة، وإصابة الكبد التدريجية، ولا يوجد علاج شافٍ لمتلازمة ألاجيل، وتهدف التدابير العلاجية إلى الوقاية من المضاعفات ومراقبتها، ويمكن أن يشمل ذلك زيادة تدفُّق الصفراء من الكبد، والحفاظ على النمو، والتطور الطبيعي، وتقليل درجة الحكة.

ومعظم الحالات يتمُّ تدبيرها من خلال الأدوية أو العلاجات الغذائية، وحوالي 15 بالمئة من الأطفال المصابين بمتلازمة ألاجيل سوف يصابون بتليُّف الكبد، وزرع الكبد هو الخيار الوحيد لهؤلاء المرضى. ^[1]

كيف يتمُّ تشخيص متلازمة ألاجيل عند الأطفال؟

يتمُّ تشخيص متلازمة ألاجيل بناءً على العلامات والأعراض السريرية، والتاريخ الطبي والعائلي، والفحص البدني، وفحص العين، والتحاليل المخبرية، والشعاعية: ^{[2] [3] [4] [5]}

1- العلامات والأعراض السريرية

يتمُّ تشخيص إصابة الطفل بمتلازمة ألاجيل عندما يكون لديه ثلاثة من أصل التظاهرات السريرية السبعة الرئيسية، وهي عيوب القلب، التظاهرات الكبدية، تشوهات الكلى، تشوهات الهيكل العظمي، الإصابة العينية، الوجه المشوه، تشوهات الأوعية الدموية.

وأما في حال وجود قريبٍ للطفل من الدرجة الأولى لديه متلازمة ألاجيل، فيتمُّ تشخيص الإصابة في حال وجود واحدةٍ أو أكثر من التظاهرات السريرية الرئيسية، ولم تعد ندرة الأقنية الصفراوية في أنسجة الكبد إلزاميةً لتشخيص متلازمة ألاجيل كما كانت في السابق.

ويمكن استخدام وجود الركود الصفراوي (تراكم الصفراء في الكبد) بدلاً من ذلك، وقد لا يعاني الأطفال الذين تقلّ أعمارهم عن 6 أشهر من ندرةٍ ملحوظةٍ في القنوات الصفراوية أو حتى يظهر لديهم تكاثر الأقنية، مما قد يؤدي إلى تشخيصٍ خاطئ بأن الإصابة هي رتق القناة الصفراوية.

2- التاريخ الطبي والعائلي

يتمُّ السؤال عن التاريخ الطبي للمريض والعلامات أو الأعراض، مثل: اللون الأصفر لبياض العين، والجلد أو التغيرات في لون البول والبراز، كما يجب معرفة التاريخ العائلي للطفل، بما في ذلك أمراض الكبد، والمشاكل الصحية الأخرى.

3- الفحص البدني

يتمُّ التحقُّق من وجود العلامات التي تترافق مع متلازمة ألاجيل، مثل: علامات الخدش على الجلد الناتجة عن الحكة الشديدة، اصفرار الصلبة (بياض العين) والجلد، وجود رواسب دهنية تظهر على شكل نتوءاتٍ صفراء على الجلد، ضخامة الكبد أو الطحال، ملامح الوجه المميزة، مثل: الجبهة العريضة، والذقن، والأنف المدببين، وجود نفخة قلبية، والتي قد يسمعها الطبيب باستخدام سماعة الفحص.

4- التحاليل المخبرية

التحاليل الدموية

● اختبارات وظائف الكبد: والتي توضح مدى كفاءة عمل الكبد، وقد تظهر علامات متلازمة ألاجيل أو مشاكل الكبد الأخرى، وغالباً تترافق متلازمة ألاجيل مع ارتفاع مستويات البيليروبين المباشر، ونواقل الأمين، والأحماض الصفراوية، ومستويات ناقلة الببتيداز غاما غلوتاميل في الدم.

● قياس مستويات الكوليسترول والشحوم الثلاثية، والتي غالباً ما تكون أعلى من المعدل الطبيعي لدى الأطفال المصابين بمتلازمة ألاجيل.

● قياس مستويات الفيتامينات القابلة للذوبان في الدسم، وعادةً تكون أقل من المستوى الطبيعي لدى المصابين بمتلازمة ألاجيل.

تحليل البول

يتمُّ جمع عينة البول في عبوةٍ خاصة في عيادة الطبيب أو في المختبر، ثم يتمُّ اختبار العينة، ويستخدم تحليل البول للتحقُّق من علامات مشاكل الكلى المرتبطة بمتلازمة ألاجيل أو لاستبعاد المشاكل الصحية الأخرى.

جمع البراز لمدة 72 ساعة

يستخدم لتقييم وظيفة البنكرياس بشكلٍ غير مباشر، حيث يتمُّ جمع البراز لمدة 72 ساعة، بالإضافة إلى تسجيل الأغذية المتناولة لمدة ثلاثة أيام، وذلك لتحديد كمية الدهون التي يمتصها الطفل من الطعام الذي يتناوله، ويتمُّ جمع جميع البراز في حاويات موزونة مسبقاً ثم يتمُّ تجميدها.

ويجب وزن وتسجيل كل ما يأكله الطفل خلال هذه الأيام الثلاثة، ثم يتمُّ في المختبر تحديد كمية الدهون الممتصة (معامل امتصاص الدهون)، ولكن لسوء الحظ لا يمكن لهذا الاختبار التمييز بين سوء امتصاص الدهون بسبب أمراض الكبد، وسوء امتصاص الدهون الناتج عن أمراض البنكرياس.

5- الاختبارات الجينية

يتمُّ التوصية بإجراء الاختبارات الجينية (Genetic testing) للطفرات التي تسبّب متلازمة ألاجيل، وهي إما في الجين JAG1 أو الجين NOTCH2، والاختبار الجيني هو نوع من الاختبارات الطبية التي تبحث عن التغيرات في الحمض النووي، ويتمُّ فيه تحليل الخلايا والأنسجة بحثاً عن أي تغيرات في الجينات، أو الصبغيات، أو البروتينات.

وأصبحت هذه الاختبارات متاحةً الآن على نطاقٍ واسع، ويمكن الاعتماد عليها بشكلٍ متزايد، حيث يتمُّ أخذ عينةٍ من دم الطفل، وإرسالها إلى مختبراتٍ خاصة، وفي حال تمَّ العثور على طفرةٍ جينية لمتلازمة ألاجيل عند الطفل، فيتمُّ التوصية باختبار والديه أو أفراد الأسرة الآخرين لنفس الطفرة.

6- خزعة للكبد (Liver biopsy)

يتمُّ إجراؤها في حال كانت نتائج التحاليل والفحوصات الأخرى غير كافيةٍ لتأكيد أو استبعاد تشخيص متلازمة ألاجيل، ويتمُّ فيها أخذ قطعٍ صغيرةٍ من أنسجة الكبد، ثم يتمُّ فحص الأنسجة تحت المجهر للبحث عن علامات متلازمة ألاجيل، والتحقُّق من وجود أذيةٍ أو تليُّفٍ في الكبد.

7- فحص العين

يتمُّ فحص العين بواسطة المصباح الشقي للبحث عن إصابة أو تشوه، مثل: وجود حلقة بيضاء أو رمادية بيضاء على القرنية.

8- التصوير الشعاعي

التصوير بالأمواج فوق الصوتية للبطن

هو إجراء تُستخدم فيه الأمواج فوق الصوتية لالتقاط صور للأعضاء، والأنسجة، والهياكل الأخرى داخل الجسم، ويمكن من خلاله تحديد حجم، وشكل، وبنية الكبد، وتقييم ضخامة الكبد، والطحال، واستبعاد الأسباب الأخرى لليرقان، وتشخيص تشوهات الكلى، مثل: كلية نعل الفرس، أو الكلية الوحيدة، أو الكلية المنتبذة (الموجودة خارج مكانها الطبيعي).

مخطط صدى القلب (تصوير القلب بالأمواج فوق الصوتية)

يمكن من خلاله تحديد البنية الدقيقة للقلب ووظيفته، وتشخيص التشوهات والإصابات القلبية المرافقة لمتلازمة ألاجيل، مثل: تضيُّق الشريان الرئوي، ورباعي فالوت، وعيب الحاجز الأذيني، وعيب الحاجز البطيني، وتضيُّق الصمام الأبهري.

تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالمنظار بالطريق الراجع (ERCP)

هو إجراءٌ لتشخيص وعلاج مشاكل الكبد، والمرارة، والقنوات الصفراوية، والبنكرياس، ويجمع بين استخدام المنظار والأشعة السينية، والمنظار يكون عبارةً عن أنبوبٍ طويل ومرن مزود بكاميرا صغيرة تقوم بإرسال صورة فيديو إلى الشاشة، ويقوم مقدم الرعاية الصحية بتوجيه المنظار عبر الفم والحلق، ثم إلى المريء، والمعدة، والجزء الأول من الأمعاء الدقيقة (الاثني عشر).

ويمكن من خلاله رؤية الجزء الداخلي من هذه الأعضاء، والتحقُّق من وجود مشاكل فيها، وبعد ذلك يتمُّ تمرير قسطرة (أنبوب رفيع ومرن) عبر المنظار إلى القنوات الصفراوية والبنكرياس، ومن ثم يتمُّ حقن صبغةٍ خاصة عبرها إلى داخل القنوات، وتجعل الصبغة القنوات أكثر وضوحاً على الأشعة السينية، ويتمُّ استخدام نوع من التصوير بالأشعة السينية يسمّى التنظير الفلوري (fluoroscopy) لفحص القنوات، والبحث عن المناطق الضيقة أو الانسدادات، وقد يقوم الطبيب بتمرير أدواتٍ صغيرة عبر المنظار لعلاج الاضطرابات في القنوات الصفراوية والبنكرياس، وقد يتمُّ أخذ عيناتٍ صغيرةٍ من الأنسجة (خزعة).

تصوير القناة الصفراوية والبنكرياس بالرنين المغناطيسي (MRCP)

يتمُّ فيه استخدام جهاز للتصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) لإنشاء صور للقنوات الصفراوية، والقنوات البنكرياسية دون الحاجة إلى الأشعة السينية أو إجراء خاص، مثل: الجراحة، أو ERCP.

التصوير بالأشعة السينية

وذلك للتحقُّق من عيوب الهيكل العظمي، مثل: فقرات الفراشة.

تصوير الأوعية بالرنين المغناطيسي

هو نوع من التصوير بالرنين المغناطيسي، للتحقُّق من مشاكل الأوعية الدموية، مثل: تمدُّد أو تضيُّق الأوعية الدماغية والكلوية.

كيف يتمُّ علاج متلازمة ألاجيل عند الأطفال؟

لا يوجد علاج لمتلازمة ألاجيل، ولكن تتمّ معالجة الأعراض المرافقة، وتختلف التدابير العلاجية المتبعة تبعاً للعضو المصاب، وشدة المرض، وذلك وفق ما يلي: ^{[5] [6]}

1- التدابير الغذائية

قد يسبّب انخفاض تدفُّق الصفراء إلى الأمعاء الدقيقة مشاكل في هضم الدهون، وامتصاص الفيتامينات القابلة للذوبان في الدسم، وقد تؤدي هذه الاضطرابات إلى حدوث سوء التغذية، وتلعب دوراً في التسبُّب في مضاعفات، مثل: مشاكل العظام، أو مشاكل النمو، أو تأخر البلوغ، ويعدُّ الحصول على ما يكفي من العناصر الغذائية أمراً مهماً للأشخاص الذين يعانون من متلازمة ألاجيل، وخاصةً الرضع، والأطفال لمساعدتهم على النمو قدر الإمكان، ويتمُّ التوصية بكل ما يلي:

● اتباع نظام غذائي عالي السعرات الحرارية يحتوي على الكربوهيدرات، والدهون الثلاثية متوسطة السلسلة والتي يسهل على الأطفال الذين يعانون من متلازمة ألاجيل هضمها، وبالنسبة للرضع يتمُّ إعطاء تركيبةٍ خاصة تحتوي على MCTs.

● إعطاء مكملات الفيتامينات (Vitamin supplements) الذوابة في الدسم، وهي: فيتامين A، وB، وD، وE، ويعدُّ فيتامين A ضروري لسلامة الرؤية، وخاصةً في الظلام، وحتى تتكيف العين مع ظروف الإضاءة المتغيرة، وفيتامين D ضروري لعظام وأسنان قوية وصحية.

وفيتامين E ضروري لنظام عصبي صحي، وتطوير التنسيق، وهناك حاجة إلى فيتامين K لصنع عوامل التخثُّر التي تساعد في السيطرة على النزيف، ويتمُّ تعويض هذه الفيتامينات عن طريق إعطائها عن طريق الفم، ولكن في بعض الأحيان قد يلزم إعطاؤها عن طريق الحقن.

● في بعض الحالات عندما لا يستطيع الأطفال المصابون بمتلازمة ألاجيل تناول ما يكفي من الطعام للحصول على الطاقة اللازمة للنمو، تتمُّ التوصية باستخدام أنبوب التغذية لنقل العناصر الغذائية مباشرةً إلى معدة الطفل، وقد يكون عبارة عن أنبوب أنفي معدي (Nasogastric tube) يتمُّ إدخاله من خلال الأنف، أو أنبوب فغر المعدة (Gastrostomy tube)، والذي يتمُّ إدخاله من خلال قطعٍ جراحيّ صغيرٍ في البطن.

● يجب إجراء فحوصاتٍ منتظمةٍ للوزن والطول، ومقاييس النمو، والتطور خلال مرحلة الطفولة.

● كما يجب إجراء تحاليل دموية منتظمة للتحقُّق من مستويات الفيتامينات القابلة للذوبان في الدسم، والمواد المغذية الأخرى حسب الحاجة.

2- العلاج الدوائي

يمكن إعطاء عدد من الأدوية لزيادة تدفُّق الصفراء، وتقليل الحكة، وقد يكون من الضروري تجربة مجموعةٍ من الأدوية المختلفة لمعرفة ما هو الأفضل للطفل، وفي بعض الأحيان قد لا تعمل هذه الأدوية إلا لفترةٍ قصيرة، وتشمل الأدوية التي يمكن وصفها:

حمض أورسوديوكسيكوليك (Ursodeoxycholic acid)

هو ملحٌ صفراويٌّ صناعيّ يهدف إلى زيادة تدفُّق الصفراء، وبالتالي يمكن أن يساعد في تقليل الحكة.

كوليستيرامين (Cholestyramine)

يتحد هذا الدواء مع الأحماض الصفراوية في الأمعاء الدقيقة، ويقلل من إعادة امتصاصها، ويمكن أن يرتبط أيضاً بالفيتامينات القابلة للذوبان في الدهون (A ،D ،E ،K)، مما قد يقلل من امتصاصها، لذلك لا ينبغي تناول هذه الفيتامينات خلال ساعتين من تناول الكوليسترامين، ويمكن إعطاؤه للأطفال الصغار عن طريق خلطه جيداً مع كميةٍ قليلةٍ من السوائل، وبالنسبة للأطفال الأكبر سناً، يمكن خلط المسحوق الجاف مع الأطعمة، مثل: مهروس الفاكهة.

ريفامبيسين (Rifampicin)

هو عبارة عن صادٍّ حيويّ، ويتمُّ إعطاؤه بجرعةٍ منخفضةٍ في بداية العلاج، وتتمُّ زيادتها تدريجياً لوقف الحكة، ويمكن أن يتسبّب في تحول لون البول، واللعاب، والدموع إلى اللون البرتقالي والأحمر.

النالتريكسون (Naltrexone)

هو دواءٌ آخر يمكن إعطاؤه لتقليل مستوى الحكة، وعلى غرار الريفامبيسين، يتمُّ عادةً إعطاؤه بجرعةٍ منخفضة في بداية العلاج، ويتمُّ زيادتها تدريجياً لوقف الحكة.

المهدئات (Sedatives)

يمكن إعطاؤها للطفل لمساعدته على النوم في حال كانت الحكة تسبّب اضطراباً في النوم لديه، وتعمل مضادات الهيستامين (Antihistamines)، مثل: الكلورفينيرامين (chlorpheniramine)، والأليمازين (alimemazine)، كمهدئات، ويمكن وصفها للاستخدام ليلاً.

3- زرع الكبد

لا يتمّ إجراء زراعة الكبد (Liver transplant) إلا لمجموعةٍ صغيرةٍ من الأطفال الذين يعانون من متلازمة ألاجيل، وقد يتمّ في حال وجود مرضٍ كبدي حاد يسبّب تليف الكبد أو عند وجود أعراض لا يمكن السيطرة عليها بطرقٍ أخرى، وإما أن يتمّ أخذ كبدٍ من متبرّعٍ متوفى أو قطعة من الكبد من متبرّعٍ حي، ويمكن أن تكون زراعة الكبد للأطفال المصابين بمتلازمة ألاجيل أكثر تعقيداً من عمليات زراعة الكبد الأخرى، لأن الأطفال المصابين بها قد يعانون أيضاً من مشاكل تؤثر على القلب أو الكلى.

4- منع المضاعفات الثانوية

ينبغي تجنُّب الرياضات التي تتطلب الاحتكاك الجسدي، وهذا ينطبق بشكلٍ خاص على المرضى الذين يعانون من ضخامة الطحال، وأمراض الكبد المزمنة، وإصابة الأوعية الدموية، ويجب إجراء مراقبة منتظمة من قبل متخصصين في مجالات أمراض القلب، وأمراض الجهاز الهضمي، وطب العيون، وأمراض الكلى والتغذية.