تدقيق لغوي: أ. موانا دبس

تعدُّ متلازمة ألاجيل (Alagille syndrome (ALGS)) اضطراباً جسمياً سائداً متعدد الأجهزة، وتترافق مع مجموعةٍ واسعةٍ من الأعراض السريرية، وتُعرف أيضاً باسم خلل التنسُّج الشرياني الكبدي (Qrteriohepatic dysplasia)، أو متلازمة ألاجيل واتسون (Alagille Watson syndrome)، أو متلازمة واتسون ميلر (Watson Miller syndrome)، أو ندرة الأقنية الصفراوية، وتؤثر متلازمة ألاجيل على طفلٍ واحدٍ من أصل كل 30.000 إلى 45.000 ولادةٍ حية، وتعتبر هذه النسبة تقديرية، وذلك لأن بعض الحالات لا يتمُّ تشخيصها أو تُشخص بشكلٍ خاطئ بسبب أعراضها الأكثر خطورة.

وتؤثر على كلا الجنسين بالتساوي، ولا توجد أي فروقٍ بالانتشار جغرافياً أو عرقياً، ومع زيادة خيارات العلاج المتاحة في الوقت الحالي أصبح الأطفال المصابون بهذه المتلازمة يعيشون حياةً أطول، وأكثر راحة، وخاصةً إذا تمَّ اكتشافها مبكراً، وحوالي 75 بالمئة من المصابين الذين تمَّ تشخيصهم في مرحلة الطفولة يعيشون حتى سن 20 عاماً على الأقل. ^{[1] [2] [3]}

ما هي متلازمة ألاجيل عند الأطفال؟

متلازمة ألاجيل عند الأطفال هي اضطرابٌ وراثيٌّ يؤثر على أجزاء مختلفة من الجسم، بما في ذلك الكبد، والقلب، والعينين، والوجه، والهيكل العظمي، والأوعية الدموية، والكلى، وتكون المظاهر السريرية متغيرةً حتى بين أفراد العائلة الواحدة، ويمكن أن تتراوح من تظاهراتٍ خفيفةٍ تحت سريرية إلى حالاتٍ شديدةٍ مهددةٍ للحياة، مثل: قصور الكبد، وعيوب القلب الخطيرة، والنزيف أو السكتة الدماغية بسبب مشاكل في الأوعية الدموية، ويصل معدل الوفيات إلى 10 بالمئة. 

ويكون لدى الطفل المصاب بمتلازمة ألاجيل عدداً أقل من العدد الطبيعي للقنوات الصفراوية الصغيرة داخل الكبد، والقناة الصفراوية هي التي تحمل الصفراء من الكبد إلى المرارة للتخزين ثم إلى الجزء الأول من الأمعاء الدقيقة، والذي يسمّى أيضاً الاثني عشر، ويصنع الكبد الصفراء للمساعدة في إزالة الفضلات من الجسم، كما أنها تساعد على هضم الدهون والفيتامينات القابلة للذوبان في الدسم.

وهي فيتامين A، وD، وE وK، ولا يمكن للجسم استخدام هذه الفيتامينات إلا إذا تمَّ دمجها مع الدهون في الأطعمة التي يتمُّ تناولها، وفي حال لم يكن عند الطفل عدداً كافياً من هذه القنوات، فإن الصفراء تتراكم في الكبد، وتسمّى هذه الحالة بالركود الصفراوي، وتؤدي إلى تدمير أنسجة الكبد، وحدوث قصور كبدٍ مع مرور الوقت. ^{[1] [3] [4]}

ما هي أسباب متلازمة ألاجيل عند الأطفال؟

تحدث حوالي 90 بالمئة من حالات متلازمة ألاجيل بسبب وجود اضطرابٍ أو تغيّرٍ في الجين JAG1 الموجود على الصبغي 20، وعادةً ما يكون هذا الاضطراب عبارةٌ عن طفرةٍ في تسلسل الحمض النووي الذي يشكل الجين JAG، ولكن في بعض الحالات يتمُّ حذف الجين بأكمله من نسخةٍ واحدةٍ من الصبغي 20، وفي حوالي 2 إلى 3 بالمئة من الحالات تنتج المتلازمة عن طفرةٍ في جين NOTCH2، وفي 3 بالمئة من الحالات يكون سببها الوراثي غير معروف.

ويرث حوالي ثلث الأطفال المصابين بمتلازمة ألاجيل التغير في جين JAG1 من أحد الوالدين، بينما في الثلثين المتبقيين من الحالات، فإن الطفرة في هذا الجين هي طفرةٌ جديدةٌ لدى الطفل، ومتلازمة ألاجيل هي اضطرابٌ وراثيٌّ جسميٌّ سائد، مما يعني أن الشخص الذي يحمل طفرة جين JAG1 لديه فرصة بنسبة 50 بالمئة لتمرير تلك الطفرة إلى طفله.

ويمكن أن يختلف تأثير وجود طفرةٍ في جين JAG1 بشكلٍ كبيرٍ بين طفلٍ وآخر، حيث يعاني البعض من حالاتٍ شديدة، مثل: عيوب القلب الهيكلية، وقصور الكبد، والنزوف الدماغية، بينما يعاني آخرون من مظاهر بسيطة فقط، مثل: قوس القرنية الخلفي، أو سمات الوجه المميزة. ^{[2] [5]}

ما هي أعراض متلازمة ألاجيل عند الأطفال؟

تظهر أعراض متلازمة ألاجيل عادةً في العامين الأوليين من الحياة، وقد تختلف الأعراض من طفلٍ لآخر، وفيما يلي الأعراض الأكثر شيوعاً لمتلازمة ألاجيل: ^{[1] [2] [3] [5] [6]}

1- الأعراض الكبدية

تظهر الإصابة الكبدية لدى معظم الأطفال المصابين بمتلازمة ألاجيل خلال الأشهر الثلاثة الأولى من الحياة، وتتراوح شدتها من ارتفاع أنزيمات الكبد بدون أعراض إلى اليرقان، والركود الصفراوي المزمن، وقصور الكبد، وتُظهر خزعة الكبد عادةً ندرةً في القنوات الصفراوية داخل الكبد.

ولكن عند الرضع الذين تقلُّ أعمارهم عن ستة أشهر، قد لا تكون ندرة القناة الصفراوية موجودةً دائماً، وقد تُظهر خزعة الكبد تكاثر الأقنية، مما يؤدي إلى احتمال التشخيص الخاطئ لمتلازمة ألاجيل على أنها رتق القناة الصفراوية، ومن أعراض إصابة الكبد:

اليرقان (jaundice)

هو تغير لون الجلد، والأغشية المخاطية، والصلبة (بياض العين) إلى اللون الأصفر، بسبب تراكم صباغ البيليروبين، وذلك لأن الكبد لا يتمكن من طرحه بشكلٍ كافٍ مع الصفراء، وقد يبدو البراز شاحباً، أو رمادياً، أو أبيض بسبب نقص الصفراء، ويمكن أن يظهر البول أيضاً بلونٍ أغمق.

حكة في الجلد (Itchy skin)

زيادة البيليروبين في الجسم يمكن أن تسبّب إحساساً بالحكة، ونادراً ما تظهر قبل عمر 3 أشهر، وغالباً ما تظهر بعد عمر 3 سنوات، ويمكن أن تؤثر على نوعية الحياة، فقد تسبّب مشاكل في النوم، وتشتيت الانتباه في المدرسة.

الأورام الصفراوية

عبارةٌ عن نتوءاتٍ جلديةٍ قاسية ناتجة عن تجمع كمياتٍ صغيرة من الدهون تحت الجلد بسبب ارتفاع مستويات الكوليسترول في الجسم، وقد تكون الأورام الصفراوية (xanthomas) مشوّهةً من الناحية التجميلية، وقد تتداخل مع أداء بعض الأنشطة اعتماداً على موقعها.

فشل النمو (Growth failure)

يحدث عند 50 إلى 90 بالمئة من الأطفال المرضى، حيث يمكن لمتلازمة ألاجيل أن تجعل من الصعب على الجسم امتصاص واستخدام العناصر الغذائية، مثل: الفيتامينات القابلة للذوبان في الدهون، وهذا يمكن أن يؤثر على النمو، والتطور الطبيعي. وعادةً ما تصل شدة الإصابة الكبدية في متلازمة ألاجيل إلى ذروتها عند عمر 3 إلى 5 سنوات، وغالباً ما يختفي الركود الصفراوي عند عمر 7 إلى 8 سنوات.

ولكن عند 15 بالمئة من الأطفال تتطور الإصابة إلى قصور كبد، مما قد يتطلب إجراء زراعة للكبد، أيضاً تمّ ملاحظة زيادة خطر الإصابة بسرطان الخلايا الكبدية (HCC) لدى الأطفال والبالغين المصابين بمتلازمة ألاجيل المرتبطة بتغيرات الجينات JAG1 وNOTCH2، لذلك يجب أن يخضعوا للمراقبة، للكشف المبكر عن سرطان الكبد.

2- الأعراض القلبية

يمكن أن تؤثر متلازمة ألاجيل على القلب، وكيفية عمله، وتحدث الإصابة القلبية عند أكثر من 90 بالمئة من الأطفال المرضى، وفي بعض الحالات قد تكون أمراض القلب الخلقية هي التظاهرة الوحيدة لمتلازمة ألاجيل دون وجود إصابةٍ كبدية مرافقة، وعندها يتمُّ التشخيص بناءً على النمط الجيني، وتتراوح الأعراض بين النفخة الحميدة إلى العيوب الهيكلية التي تتطلب التدخل الجراحي، ومن هذه التظاهرات:

تضيّقٌ في الشريان الرئوي (Pulmonary artery stenosis)

هو أكثر الاضطرابات القلبية المرافقة شيوعاً، وتبلغ نسبة الإصابة به 67 بالمئة من الحالات، ويؤدي إلى اضطراب في تدفُّق الدم بين القلب والرئتين.

التشوُّهات الهيكلية في القلب

أكثرها شيوعاً رباعي فالوت (Tetralogy of Fallot)، ويظهر في 7 إلى 16 بالمئة من الحالات، وتشمل التشوُّهات الأخرى عيب الحاجز البطيني، عيب الحاجز الأذيني، تضيّق الصمام الأبهري، تضيّق الشريان الأبهر.

الزرقة

يتغير لون البشرة إلى الأزرق بسبب انخفاض مستويات الأكسجين في الدم.

3- اضطرابات الأوعية الدموية

يعدُّ النزيف داخل الجمجمة من أخطر المضاعفات التي تحدث في الجهاز العصبي المركزي عند المصابين بمتلازمة ألاجيل، وهو سببٌ رئيسيٌّ للوفيات، ويحدث عند حوالي 15 بالمئة من المصابين بالمتلازمة، وفي 30 إلى 50 بالمئة من الحالات يكون النزيف مميتاً.

وغالبية هذه النزوف تكون عفوية، ولكن قد تحدث بعد صدمةٍ طفيفةٍ في الرأس، ويتمُّ التوصية بإجراء التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ لدى جميع الأطفال الصغار المصابين بمتلازمة ألاجيل، وبالإضافة إلى النزيف داخل الجمجمة، يمكن أيضاً رؤية اضطراباتٍ إضافية في الأوعية الدموية، مثل: تمدُّد الأوعية أو تضيقها في أماكن أخرى من الجسم، مثل: أوعية الكلى، والشريان الأبهر.

4- الاضطرابات الكلوية

يعاني ما يقارب من 40 إلى 50 بالمئة من الأطفال الذين يعانون من متلازمة ألاجيل من الإصابة الكلوية، وتمّ تحديد مجموعةٍ متنوعةٍ من الاضطرابات الكلوية الهيكلية، والوظيفية، والمكتسبة لدى الأطفال الذين يعانون من متلازمة ألاجيل بما في ذلك الكلى الانفرادية (الكلية الوحيدة)، الكلى المُنتبذة (أي تتواجد خارج مكانها الطبيعي)، الكلى الصغيرة، الكلى المتعددة الكيسات الأحادية والثنائية الجانب، خلل التنسُّج في الكلى، كلية نعل الفرس، الحماض الأنبوبي الكلوي.

وتتطلب هذه الحالات مجموعةً من اختبارات الدم، والموجات فوق الصوتية، واختبارات البول للتشخيص والتقييم، ولا ترتبط هذه الاضطرابات عادةً بالقصور الكلوي، ولكن يعدُّ الحماض الأنبوبي الكلوي أحد الأسباب المحتملة لفشل النمو عند الأطفال المصابين بمتلازمة ألاجيل.

5- السمات الوجهية المميزة

تشمل ملامح الوجه النموذجية المميزة لمتلازمة ألاجيل كلاً من العيون العميقة (الغائرة) مع فرط تباعدٍ معتدلٍ بينهما، الجبهة البارزة والواسعة، الأنف المستقيم، الذقن الصغيرة المدببة، الوجه المثلثي الشكل. وتتضمن الميزات الإضافية: التغيرات في شكل الفك، والبنية غير الطبيعية للأسنان وتغير لونها، والتهاب اللثة، والتي يُفترض أنها نتيجة التعرض لمستوياتٍ عاليةٍ من البيليروبين أثناء توقيت تكلس الأسنان أو بسبب الأدوية المرتبطة بالعلاج.

6- مشاكل الهيكل العظمي

تصيب العيوب الهيكلية في متلازمة ألاجيل فقرات العمود الفقري بشكلٍ أساسي، حيث تبدو بمظهر الفراشات الطائرة بالأشعة السينية، وتسمّى فقرات الفراشة (Butterfly vertebrae)، وفي حين أن شكل الفقرات المميز هو وسيلة مهمة لتشخيص متلازمة ألاجيل عند الطفل، إلا أنه لا يسبّب أي مشاكل طبية، وبالتالي لا يتطلب العلاج.

ويعاني بعض الأطفال المصابين بمتلازمة ألاجيل من كسورٍ متكررةٍ في العظام طويلة، وقد يعود ذلك لعدة عوامل قد تشمل: الشكل غير الطبيعي للعظام، نقص الوارد من الكالسيوم أو سوء امتصاصه، وانخفاض النشاط البدني.

7- الأعراض العينية

تصيب مشاكل العين المرتبطة بمتلازمة ألاجيل بشكلٍ أساسي الغرفة الأمامية للعين والشبكية، وما يقارب من 90 بالمئة من الأطفال الذين يعانون من ألاجيل لديهم قوس قرنية خلف (Posterior embryotoxon)، وهي عبارةٌ عن حلقة بيضاء في العين، ويتمُّ تحديدها بدقةٍ أكبر من خلال الفحص بالمصباح الشقي، ولا تؤثر على حدة البصر، لكنها مفيدة كوسيلةٍ مساعدةٍ في التشخيص.

ويعاني بعض الأطفال أيضاً من تغيراتٍ في صباغ الشبكية، وكان يُعتقد في البداية أن هذه التغييرات كانت نتيجةً لنقص التغذية، ولكن تمّ ملاحظتها عند الأفراد المصابين بمتلازمة ألاجيل، والذين لديهم مستويات طبيعية من الفيتامينات A وE.

وقد تمّ اكتشاف تشوّهاتٍ إضافيةٍ مؤخراً تؤثر على القدرة البصرية، وتتطلب العلاج، مثل: تغيرات الشبكية المحيطية بما في ذلك الضمور مع فقدان الوظيفة المصاحبة في المجال البصري، والضمور البقعي، والانخفاض التدريجي في الرؤية لدى بعض الأشخاص.

8- إصابة البنكرياس

حوالي 30 إلى 40 بالمئة من الأطفال المصابين بمتلازمة ألاجيل يعانون من قصور البنكرياس، مما يؤدي إلى سوء امتصاص الدهون، وزيادة طرحها مع البراز، مما قد يساهم بدوره في سوء التغذية، وتأخر النمو، كما قد يؤدي قصور البنكرياس إلى الإصابة بالداء السكري.

9- نقص الفيتامينات والمعادن

الأطفال المصابون بمتلازمة ألاجيل يواجهون صعوبةً في امتصاص الدهون، وبالتالي قد يصابون بنقص الفيتامينات القابلة للذوبان في الدهون (A، وD، وE، وK) إذا لم يتلقوا المكملات الغذائية المناسبة، وقد يحتاجون أيضاً إلى كمياتٍ إضافيةٍ من الكالسيوم والزنك، ويؤدي نقص هذه العناصر إلى:

نقص فيتامين A

يُعتبر فيتامين A ضرورياً للرؤية الطبيعية، والتمايز الخلوي، والتكاثر، والنمو،  والوظيفة المناعة السوية، وتشمل علامات وأعراض نقصه تأخر النمو، وزيادة التعرض للعدوى، والعشى الليلي، وجفاف الملتحمة، والقرنية، والجلد.

نقص فيتامين D

يُعتبر فيتامين D مهماً لصحة العظام، وفي حال عدم الحصول على ما يكفي من فيتامين D تصبح عظام الأطفال رقيقةً وهشة، ويمكن أن يؤدي نقصه إلى حدوث الكساح (Rickets)، وهو مرضٌ يصيب الرضع والأطفال، ويؤدي إلى خللٍ في التكوين الطبيعي للعظام (التعظم)، وليونة عظام الجمجمة عند الرضيع أو يسمّى التابس القحفي (Craniotabes)، وتشكل السبحة الضلعية، وهي عبارةٌ عن عقيداتٍ ناتجة عن ضخامة الوصل الغضروفي العظمي في الأضلاع، وعندما يبدأ الطفل المصاب بالكساح في المشي، فقد يكون لديه تقوُّسٌ في الساقين.

نقص فيتامين E

يحمي فيتامين E الجسم من آثار الجذور الحرة، والتي من المحتمل أن تكون ضارةً لمختلف الخلايا، ويمكن أن يسبّب نقصه إصابة الشبكية، والمشية الواسعة (المشي مع الساقين متباعدتين)، وفقر الدم الانحلالي.

نقص فيتامين K

يُعتبر فيتامين K مهماً لعملية تخثُّر الدم، والأطفال الذين يعانون من نقصه عادةً ما يصابون بالكدمات، وينزفون بسهولةٍ أكبر.

نقص الزنك

هو معدنٌ أساسيٌّ موجودٌ في كل خليةٍ تقريباً، ويدعم الزنك نظام المناعة الصحي، وهو ضروريٌّ لشفاء الجروح، ويساعد في الحفاظ على حاسة التذوق والشم، كما يدعم النمو الطبيعي، والتطور خلال مرحلة الطفولة والمراهقة، وتشمل علامات نقص الزنك تأخر النمو، وتساقط الشعر، والإسهال، وتأخر النضج الجنسي، وفقدان الشهية.

نقص الكالسيوم

الكالسيوم هو المعدن الذي يشكل العظام، ويبقيها قوية، وإذا لم يحصل الطفل على ما يكفي من الكالسيوم من الطعام الذي يتناوله، فإن الجسم يأخذ تلقائياً الكالسيوم الذي يحتاجه من العظام، وقد يسبّب نقص الكالسيوم تشنجاتٍ عضلية، أو نوباتٍ اختلاجية، أو تكززاً، أو اضطراباً في الحركة والمشي.