تدقيق لغوي: أ. موانا دبس

داء الفيروس المضخم للخلايا الخلقي

تعتبر العدوى بالفيروس المضخم للخلايا (Cytomegalovirus infection) هي الإصابة الفيروسية الأكثر انتشاراً خلال فترة الحمل، وأكثر الأسباب شيوعاً للإنتانات الخلقية عند الأطفال حديثي الولادة في الولايات المتحدة الأمريكية، حيث يصيب 40.000 رضيع سنوياً، ويعدُّ أحد أنواع الإنتانات الخلقية الكلاسيكية في الفترة المحيطة بالولادة (وهي داء المقوسات، والحصبة الألمانية، والفيروس المضخم للخلايا، وفيروس الهربس البسيط، والأنواع الأخرى بما في ذلك الزهري)، والسبب الأكثر شيوعاً لفقدان السمع الحسي العصبي غير الوراثي لدى الأطفال.

غالباً ما تكون الإصابة بدون أعراض، ويحدث المرض الخلقي المصحوب بأعراض في أغلب الأحيان بعد الإصابة الأولية للأم أثناء الحمل، ويحصل خطر الوفاة بنسبةٍ تصل من 7 إلى 12 بالمئة في فترة ما بعد الولادة المبكرة، وقد يؤدي للإصابة بالأمراض الشديدة.

مثل: تأخر النمو العصبي، وفقدان البصر بسبب تلف الجهاز العصبي المركزي، وحتى الحالات غير العرضية لا تكون سليمةً تماماً، حيث إن 10 إلى 15 بالمئة يستمرون في تطوير أمراض طويلة المدى، وعلى الرغم من هذه المخاطر، هناك وعي ضعيف بداء الفيروس المضخم للخلايا الخلقي بين النساء في سن الإنجاب. ^{[1] [2]}

كيف تحدث الإصابة بداء الفيروس المضخم للخلايا الخلقي؟

الفيروس المضخم للخلايا (Cytomegalovirus)، ويعرف اختصاراً باسم (CMV) هو فيروس شائع جداً، وينتمي إلى عائلة فيروسات الهربس (Herpesviridae)، والبشر هم المستودع الرئيسي له، ويفرز الفيروس في سوائل الجسم، مثل: اللعاب، والبول، وحليب الثدي، والسائل المنوي، والدم، والمخاط، والدموع، ويمكن أن يصيب الأشخاص من جميع الأعمار، ويصاب به ثلث الأطفال بعمر 5 سنوات، ونصف البالغين بعمر 40 سنة.

وتحدث العدوى الأولية للمضيف عندما يصاب الشخص بالمرض لأول مرة، وبالإضافة إلى العدوى الأولية يمكن أن تكون هناك أيضاً عدوى كامنة أو غير أولية، وتنتج عن إعادة تنشيط عدوى سابقة أو عدوى بسلالةٍ مختلفة من الفيروس، وتنتقل العدوى الأولية بالفيروس المضخم للخلايا (CMV) من خلال الاتصال الوثيق بشخصٍ مصاب به إما من خلال التقبيل، أو أثناء ممارسة الجنس، أو من خلال مشاركة أدوات تناول الطعام.

ومعظم البالغين والأطفال الأصحاء الذين يصابون بالعدوى لن تظهر عليهم أي علامات أو أعراض، ولا آثار طويلة الأمد، ولكن في حال إصابة المرأة الحامل، فيمكن أن تنتقل العدوى إلى الجنين مسبّبةً العديد من المضاعفات الصحية، ويكون خطر انتقال العدوى الأولية إلى الجنين هو 30 إلى 40 بالمئة في الثلث الأول والثاني من الحمل، و40 إلى 70 بالمئة في الثلث الثالث.

وذلك لأن طرح الفيروس في البول ،وإفرازات عنق الرحم المهبلية يزداد مع تقدم الحمل، وأما خطر انتقال العدوى غير الأولية، فيكون أقل بكثير، ويصل لحوالي 3 بالمئة فقط، ويكون خطر حدوث مضاعفات على الجنين أكبر إذا حدثت العدوى الأولية خلال الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل، وأحد عوامل الخطر المهمة للإصابة بالعدوى الأولية أثناء الحمل هو التعرض لفتراتٍ طويلة للأطفال الصغار.

لأن الأطفال المصابون الذين تقل أعمارهم عن عامين يفرزون الفيروس في البول واللعاب لمدة 24 شهر تقريباً، ولا يسبّب الفيروس المضخم للخلايا عادةً أي أعراض، ولا تدرك معظم الحوامل أنهنّ مصاباتٍ به، وقد يؤدي في بعض الحالات إلى حدوث أعراض تشبه أعراض الأنفلونزا بما في ذلك: الحرارة العالية، آلام العضلات، التعب، الطفح جلدي، التهاب في الحلق، وضخامة العقد الليمفاوية.

وعادةً تتحسن الحالة دون علاج في غضون 3 أسابيع تقريباً. وتنتقل الإصابة من الأم إلى الطفل أثناء الحمل أو حول الولادة، إما عبر المشيمة، أو أثناء المرور في الطريق التناسلي، أو عبر حليب الثدي. ^{[2] [3] [4]}

ما هي أعراض الإصابة بداء الفيروس المضخم للخلايا الخلقي؟

معظم الأطفال المصابين بعدوى الفيروس المضخم للخلايا الخلقية لا يعانون أبداً من مشاكل صحية، وحوالي 10 بالمئة من المصابين يحدث لديهم أعراض مرضية عند الولادة، وتشمل: ^{[2] [3] [4]}

1- الطفح الجلدي والنمشات.

2- اليرقان، وهو تغير لون الجلد والأغشية المخاطية أو الصلبة (بياض العينين) إلى اللون الأصفر.

3- صغر حجم الرأس، وضمور الدماغ، والتكلسات الدماغية داخل الجمجمة حول البطينات.

4- انخفاض الوزن عند الولادة أو نقص النمو داخل الرحم.

5- ضخامة الكبد والطحال.

6- نقص الصفيحات الدموية، وفقر الدم الانحلالي.

7- النوبات الاختلاجية، وهي حركات أو تقلصات عضلية لا إرادية مترافقة مع اضطراب في الوعي.

8- التهاب المشيمية والشبكية، مما قد يؤدي إلى تلف الشبكية.

مشاكل صحية طويلة الأمد

حوالي 40 إلى 60 بالمئة من الأطفال الذين يولدون ولديهم علامات داء الفيروس المضخم للخلايا الخلقي عند الولادة سوف يعانون من مشاكل صحية طويلة الأمد، مثل: ^{[2] [3] [4]}

1- فقدان السمع الحسي العصبي

يعتبر أكثر المضاعفات شيوعاً، ويتمُّ تشخيصه أثناء إجراء اختبار السمع بعد الولادة، ولكن في بعض الحالات قد لا يتمّ اكتشافه، لذلك يوصى بمتابعة فحوص السمع الروتينية للأطفال الذين يعانون من (CMV) الخلقي الذين اجتازوا فحوصات السمع لحديثي الولادة.

2- تأخر النمو العصبي

بما في ذلك العجز الحركي، مثل: الشلل الدماغي، والتأخر المعرفي، والإعاقة الذهنية، وصعوبات التعلم.

3- الاضطرابات البصرية

تتراوح من التهاب المشيمية والشبكية، وإعتام عدسة العين إلى ضمور العصب البصري الذي قد يترافق مع فقدان البصر، وبعض الحالات الشديدة قد تؤدي إلى الوفاة.

كيف يتمُّ تشخيص الإصابة بداء الفيروس المضخم للخلايا الخلقي؟

1- خلال الحمل

أوصت لجنة الفحص الوطنية في المملكة المتحدة بعدم إجراء فحصٍ روتيني لفيروس (CMV) أثناء الحمل، وذلك لأن معظم الأطفال المصابين بالفيروس المضخم للخلايا (CMV) لا يتأثرون، ولكن في حال أظهر التصوير بالأمواج فوق الصوتية للجنين وجود علاماتٍ تشير إلى احتمال الإصابة بالفيروس المضخم للخلايا، مثل: التكلسات الدماغية حول البطينات، أو ضخامة الكبد والطحال، أو صغر حجم الرأس، فيتمُّ إجراء ما يلي:

بزل السلى (amniocentesis) أو بزل السائل الأمنيوسي

يتمُّ إجراؤه في الأسبوع 15 إلى 20 من الحمل، وفيه يتمُّ إدخال إبرة طويلة ورفيعة من خلال جدار البطن، وتكون موجهةً عن طريق التصوير بالموجات فوق الصوتية، ويتمُّ تمرير الإبرة إلى الكيس السلوي الذي يحيط بالجنين، ومن ثم القيام بإزالة عينةٍ صغيرة من السائل الأمنيوسي لتحليلها، وهناك عدة مضاعفات مرتبطة بهذا الإجراء.

وأحد المخاطر الرئيسية هو الإجهاض، والذي يمكن أن يحدث عند حوالي 1 من كل 200 امرأة حامل خضعن لبزل السلى، وفي حال أظهر البزل أن الطفل مصاب بفيروس (CMV)، فيجب إجراء فحوصات بالموجات فوق الصوتية كل أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع حتى ولادة الطفل.

معايرة الأضداد المصلية

يتمُّ إجراء التحاليل المخبرية للأجسام المضادة للفيروس المضخم للخلايا في مصل الأم من نوع IgM وIgG، ويتمُّ تفسير النتائج وفق ما يلي:

1- في حال كان IgG سلبي، وIgM سلبي، أي لم تصب الأم سابقاً بفيروس CMV، ومعرضة لخطر الإصابة بالعدوى الأولية.

2- في حال كان IgG إيجابي، وIgM إيجابي، يوجد عدوى حديثة بالفيروس.

3- في حال كان IgG إيجابياً، وIgM سلبياً، أي يوجد عدوى CMV سابقة، وليست حديثة.

2- بعد الولادة

ينبغي أخذ تشخيص الفيروس المضخم للخلايا (CMV) الخلقي بعين الاعتبار عند الولدان الذين لديهم علامات أو أعراض تشير إلى الإصابة بفيروس (CMV)، بما في ذلك ضخامة الكبد، وانخفاض عدد الصفيحات الدموية، وصغر الرأس، وانخفاض الوزن عند الولادة.

وكذلك عند الأطفال الذين لديهم اضطراب في اختبار السمع، ويتمُّ تشخيص الفيروس المضخم للخلايا الخلقي عند الرضع عن طريق تحديد وجود الفيروس نفسه، إما عن طريق الزرع أو تفاعل البولميراز المتسلسل (PCR)، وليس من خلال معايرة الأضداد، وذلك لأن الجسم المضاد من نوع IgG الإيجابي في مصل الوليد قد يكون انتقل إليه من الأم عبر المشيمة.

وبالتالي مستواه المصلي لا يوفر معلومات حول ما إذا كان الفيروس قد أصاب الرضيع أيضاً، ويتمّ إجراء هذه الاختبارات على عيناتٍ من بول الطفل حديث الولادة (العينة المفضلة)، أو اللعاب، أو الدم، ويجب جمع هذه العينات للاختبار في غضون 2 إلى 3 أسابيع بعد ولادة الطفل لتأكيد الإصابة. ^{[5] [6]}

كيف يتمُّ علاج الإصابة بداء الفيروس المضخم للخلايا الخلقي؟

يتمُّ إعطاء العلاج للأطفال حديثي الولادة في حال وجود أعراض شديدة للمرض، مثل: إصابة الجهاز العصبي المركزي، أو رؤية تكلسات حول البطينات أثناء التصوير الشعاعي، أو وجود صغر الرأس، أو فقدان السمع الحسي العصبي، وينبغي أيضاً النظر في تقديم العلاج إلى الرضع الذين يعانون من إصابةٍ حادة مترافقة مع وجود اضطرابٍ مرضي شديد في عضوٍ واحد أو عدة أجهزة، مثل: التهاب الكبد مع ضخامة كبد وطحال، وتثبيط نقي العظم.

ويتمُّ تقديم العلاج للرضع الذين تزيد أعمارهم عن 32 أسبوعاً من الحمل ووزنهم أكثر من 1800 جرام عند الولادة، والذين تظهر لديهم الأعراض في أول 30 يوماً من الحياة، وفقط بعد مناقشة المخاطر مقابل الفوائد مع العائلة. وبالنسبة للأطفال ذوي الأعراض الخفيفة أو غير العرضيين، فلا يتمُّ تقديم العلاج لهم.

أما بالنسبة للإصابة معتدلة الشدة، مثل: وظائف الكبد غير الطبيعية، وضخامة الكبد الخفيفة، فلا يوجد إجماع على علاج هؤلاء الأطفال، ويجب مناقشة كل حالة لوحدها مع أخصائي الأمراض المعدية، ويجب أن يكون الآباء على درايةٍ بالأدلة المحدودة والمخاطر المحتملة للعلاج، ويتمُّ إعطاء العلاج وفق ما يلي:

– الرضع المصابون بمرض حاد، والذين يعانون من اضطرابٍ بؤري أو متعدد الأجهزة شديد، فيتمّ إعطاء غانسيكلوفير (Ganciclovir) بجرعة 6 ميلي غرام / كيلو غرام مرتين يومياً بالتسريب في خطٍ وريدي مركزي. ثم يتمُّ التغيير إلى فالغانسيكلوفير (Valganciclovir) عن طريق الفم، بجرعة 16 ميلي غرام/ كيلو غرام مرتين يومياً (ما لم يكن هناك قصور كلوي)، وذلك عندما يتناول الرضيع ما يقارب من 50 بالمئة من التغذية المعوية.

وتكون الآثار الجانبية، مثل: نقص العدلات عند الأطفال الذين يتناولون فالغانسيكلوفير عن طريق الفم أقل من المرضى الذين يأخذون غانسيكلوفير، كما إن التبديل إلى العلاج الفموي سوف يغني عن الحاجة إلى استخدام الخط الوريدي المركزي، وما يرافقه من مضاعفات، وتكون مدة دورة العلاج 6 أشهر.

– الرضع بوضع مستقر مع وجود دليلٍ على إصابة الجهاز العصبي المركزي، فيتمُّ إعطاء فالغانسيكلوفير 16 ميلي غرام/كيلو غرام / جرعة مرتين يومياً عن طريق الفم، وفي حال عدم القدرة على التقبل الفموي عند الطفل أو وجود اضطراب مرضي يعوق امتصاص الدواء، فيتمّ إعطاء غانسيكلوفير وريدياً، وعندما تصبح تغذية الرضيع معوية بنسبة 50 بالمئة، فيتمّ التحويل إلى فالغانسيكلوفير. ^[7]

ما هي الآثار الجانبية للعلاج الدوائي للإصابة بداء الفيروس المضخم للخلايا الخلقي؟

تشمل الآثار الجانبية لكل من الدواءين غانسيكلوفير (Ganciclovir) وفالغانسيكلوفير (Valganciclovir) تثبيط نقي العظم، مما يؤدي إلى قلة العدلات، ونقص الصفيحات، وفقر الدم، وتعتبر قلة العدلات هي الأثر الجانبي الأهمّ، والأكثر شيوعاً، وقد تتطلب تقليل العلاج أو إيقافه، وعادةً ما تكون قابلةً للعكس مع تخفيض جرعة العلاج أو إيقافه لفترةٍ وجيزة، وهي أشيع في الأسابيع الستة الأولى من العلاج، وأكثر انتشاراً في العلاج الوريدي من الفموي بحوالي ثلاثة أضعاف.

ومن الآثار الجانبية للعلاج أيضاً الإصابة الكبدية، والتي عادةً ما تحدث بعد الشهر الرابع من العلاج، ولكنها غالباً ما تكون خفيفةً وقابلةً للعكس عند إيقاف العلاج، ويمكن أيضاً حدوث القصور الكلوي، ولكنه يعتبر نادراً، ويمكن عكسه أيضاً عند إيقاف العلاج.

وتظهر الدراسات التي أجريت على الحيوانات حدوث أذيةٍ قابلةٍ للشفاء في الخصية، وانخفاضاً في قدرة الحيوانات المنوية على البقاء، وقد تكون هناك تأثيراتٌ مسرطنة، ولم تظهر هذه التأثيرات في الدراسات البشرية، ولكن لا توجد بعد بيانات متابعة طويلة المدى. ^[7]

كيف يمكن الوقاية من الإصابة بداء الفيروس المضخم للخلايا الخلقي؟

لا يوجد حالياً لقاح للوقاية من الإصابة بالفيروس المضخم للخلايا، ولكن يمكن للمرأة الحامل القيام بالإجراءات الوقائية التالية لتقليل فرصة إصابتها بالعدوى أثناء الحمل، وبالتالي تقليل نسبة انتشار الإصابة إلى الجنين، ومنها: ^{[4] [6] [8]}

1- غسل اليدين جيداً باستخدام الماء والصابون، خاصةً بعد تغيير الحفاضات، أو إطعام الأطفال الصغار، أو مسح أنوفهم، أو لمس اللهايات.

2- القيام بشكلٍ منتظم بغسل الألعاب أو الأشياء الأخرى التي قد يكون عليها لعاب أو بول الأطفال الصغار.

3- تجنُّب مشاركة الطعام، وأدوات المائدة، وكؤوس الشرب مع الآخرين بمن فيهم الأطفال الصغار.

4- تجنُّب تقبيل الأطفال الصغار والرضع على أفواههم.