تدقيق لغوي: أ. موانا دبس

المشيمة هي أحد ملحقات الجنين، وهي العضو الذي يؤمن ارتباط الجنين بأمه، حيث يأخذ بواسطته الأوكسجين، والمواد الضرورية لنموه داخل الرحم، ويتخلص من فضلاته، وترتبط حياة الجنين ارتباطاً وثيقاً بسلامة وظيفة المشيمة.

ما هي المشيمة المُنزاحة؟

هي ارتكاز المشيمة على القطعة السفلية للرحم، حيث تغطي عنق الرحم كلياً أو جزئياً، وتتقدم على مجيء الجنين، وتحدث عند 0.3 بالمئة من الحوامل في نهاية الحمل، وتكون نسبة حدوثه 1- 4 بالمئة في الثلث الثاني من الحمل، لكن 90 بالمئة من هذه الحالات تتراجع حتى نهاية الحمل بسبب ظاهرة هجرة المشيمة إلى قعر الرحم، حيث تنمو المشيمة باتجاه المناطق الأكثر ترويةً دموية. ^[1]

ما هي أنماط المشيمة المُنزاحة؟

تصنّف المشيمة المُنزاحة (Placenta previa) إلى: ^[2]

● المشيمة المُنزاحة (Placenta Previa): تغطي المشيمة الفوهة الباطنة لعنق الرحم جزئياً أو كلياً.

● المشيمة الهامشية (Placenta Marginal): تصل حافة المشيمة إلى حوالي 2 سنتيمتر حول الفوهة الباطنة للعنق دون أن تغطي عنق الرحم.

● المشيمة الواطئة (Low-Lying Placenta): تكون حافة المشيمة على بعد 2- 3.5 سنتيمتر حول الفوهة الباطنة لعنق الرحم دون أن تغطي عنق الرحم.

رغم أن هذا التصنيف يحدّد العلاقة بين المشيمة وفوهة عنق الرحم بشكلٍ دقيق جداً، لكن هذه العلاقة تتغير مع تقدُّم المخاض، واتساع عنق الرحم.

ما هي عوامل الخطر لحدوثها؟

1- تقدُّم عمر الحامل.

2- التدخين، وتعاطي الكوكائين.

3- سوابق جراحةٍ على الرحم، مثل: العملية القيصرية، استئصال الورم الليفي، تجريف الرحم.

4- تعدُّد الولادات.

5- الحمل المُتعدّد.

6- تشوُّهات الرحم.

7- المجيئات المُعيبة.

8- استخدام تقنيات الإخصاب المساعد (ART).

9- سوابق مشيمةٍ مُنزاحة. ^[3]

ما هي أعراض المشيمة المُنزاحة ؟

العرض الأساسي للمشيمة المُنزاحة هو النزف المهبلي في الثلث الثاني أو الثالث من الحمل، ويكون النزف بلونٍ أحمر فاتح، وغير مترافقٍ مع ألم إلا في حال وجود تقلصاتٍ رحمية، ومخاضٍ باكر، ويختلف توقيت حدوث النزف وشدته حسب مكان توضُّع المشيمة، وكلما كان حدوث النزف في مراحل أبكر من الحمل أو حدث بعد الجِماع كان زحول المشيمة بدرجةٍ أشدّ أي أنها تغطي العنق بدرجةٍ أكبر.

غالباً يتوقف النزف تلقائياً، لكنه يعاود فيما بعد بدرجة أشدّ، وقد ينجم النزف عن تشكل القطعة السفلية وتمدُّدها، ويمكن أن يستمر بعد الولادة بسبب عدم قدرة القطعة السفلية على الانقباض، وقد يتحرَّض حدوث النزف بعد الفحص النسائي، الجماع، أو المخاض، وقد يحدث بشكلٍ عفويٍّ دون أي محرّض.

كيف يتمُّ تشخيص المشيمة المُنزاحة؟

● التصوير بالأمواج فوق الصوتية (الإيكو)، حيث يظهر موقع المشيمة بدقة، ويجب الانتباه أن 90 بالمئة من حالات المشيمة الواطئة في الثلث الأول والثاني من الحمل قد تراجعت في الثلث الأخير من الحمل، لذا يجب إعادة التصوير بالأمواج فوق الصوتية بين الأسبوع 28-32 من الحمل، ويُعتبر التصوير عبر المهبل آمناً، وأكثر دقةً، حيث يتمُّ تحديد العلاقة بين حافة المشيمة، وفوهة عنق الرحم الباطنة بشكلٍ دقيق.

● قد يساعد جسُّ البطن على تشخيص المشيمة المُنزاحة، حيث تبدو الرحم لينةً في حال غياب التقلصات الرحمية، ويكون المجيء معيباً في ثلث الحالات حيث يكون المجيء مقعدياً أو معترضاً، وإذا كان المجيء رأسياً يكون عالياً فوق حافة الحوض، وقد يصعب الشعور به، وفي حال كان المجيء متداخلاً في الحوض يكون تشخيص المشيمة المنزاحة مستبعداً.

● يجب تجنُّب الفحص النسائي الإصبعي، لأنه قد يحرّض النزف الشديد. ^[5]

ما هي اختلاطاتها؟

1- الخداجة، وغالباً تحدث الولادة الباكرة بسبب النزف الشديد، والحاجة لإتمام الولادة بالعملية القيصرية.

2- المشيمة المُلتحمة (Placenta Accreta) تصادف في 15 بالمئة من حالات المشيمة المُنزاحة، وهي التصاق المشيمة بجدار الرحم التصاقاً غير طبيعي بشكلٍ كلّي أو جزئي، مما يمنع انفكاكها عن جدار الرحم بعد ولادة الجنين، ولها ثلاث درجات حسب درجة غزو المشيمة للعضلة الرحمية، وهي:

• المشيمة الملتصقة (Placenta accreta).
• المشيمة المندخلة (Placenta increta).
• المشيمة المخترقة (Placenta percreta).

3- النزف الشديد أثناء الحمل أو المخاض أو الولادة الذي قد يؤدي إلى حدوث الصدمة (هبوط ضغط، تسرُّع قلب، غياب عن الوعي).

4- استئصال الرحم في حال عدم القدرة على السيطرة على النزف.

5- فقر الدم عند الجنين.

6- نقص وزن الولادة.

7- انفكاك المشيمة الباكر قبل ولادة الجنين. ^[5]

كيف يتمُّ تدبير حالات المشيمة المُنزاحة؟

يعتمد تدبير حالات المشيمة المُنزاحة على سن الحمل، ومكان توضُّع المشيمة، وشدّة النزف: ^{[2] [3]}

1- إذا كان الجنين خديجاً والنزف قليلاً، ولمرةٍ واحدة تُفضّل المعالجة المحافظة، حيث يوصى بما يلي:

– نقل دم للحامل حسب درجة النزف.

– الراحة والامتناع عن الجماع، والأعمال المُجهدة، ورفع الأوزان الثقيلة.

– إجراء تخطيطٍ لقلب الجنين بشكلٍ دوري.

–  توقُّف النزف لمدة 48 ساعة، وقد يتمُّ إرسال الحامل إلى المنزل مع إعلامها بالعودة إلى المستشفى مباشرةً عند عودة النزف.

– تستمر المعالجة المحافظة حتى الأسبوع 36-37 من الحمل، حيث تتمُّ الولادة عندها عن طريق العملية القيصرية.

– يفيد الانتظار والمراقبة في هذه الحالات في نضج الجنين من جهة، واحتمال هجرة المشيمة من جهةٍ أخرى.

2- إذا كان النزف شديداً، ولم تتمّ السيطرة عليه يتمُّ إجراء القيصرية، وإتمام الولادة بغضّ النظر عن عمر الحمل بهدف الحفاظ على حياة الحامل، ويتمُّ إعطاء الحامل الستروئيدات القشرية لنضج رئتي الجنين.

3- إذا كان الجنين ناضجاً بعمر حملي 36-37 أسبوع تتمُّ الولادة حتى بغياب النزف المهبلي، وتعتمد طريقة الولادة على مكان توضُّع المشيمة.

ما هي طريقة الولادة المُفضّلة في حالات المشيمة المُنزاحة؟

تُفضّل الولادة القيصرية في حالات المشيمة المُنزاحة حتى بغياب النزف خوفاً من تطور نزفٍ شديدٍ أثناء المخاض، وفي حال كان ارتكاز المشيمة المُنزاحة على الوجه الأمامي للرحم يُفضّل إجراء شقٍّ طولي على الرحم (قيصرية كلاسيكية) تجنُّباً لاستخراج الجنين من خلال المشيمة، مما قد يُسبّب نزفاً شديداً يؤثر على الحامل والجنين، أما في حال ارتكاز المشيمة على الوجه الخلفي للرحم تفضل القيصرية السفلية.

في حال كانت المشيمة واطئة (Low-Lying) أي على بعد أكثر من 2 سنتيمتر عن فوهة عنق الرحم الباطنة، يمكن أن تتمّ الولادة المهبلية مع المراقبة الشديدة للأم والجنين، وقد يتمُّ اللجوء إلى إجراء قيصريةٍ إسعافية، ويجب إخبار الحامل باحتمال عدم القدرة على استخراج المشيمة بعد ولادة الجنين في حال كانت المشيمة مُنزاحةً وملتحمةً بجدار الرحم، وعندها يتمُّ اللجوء إلى استئصال الرحم في حال عدم القدرة على السيطرة على النزف بعد فشل الخيارات الأخرى، مثل: تدليك الرحم، وإعطاء المقبّضات، وإجراء قطب (B-Lynch). ^[2]