تدقيق لغوي: أ. موانا دبس

فـرفـرية نقـص الصـفيحات الخثـاريـة ((TTP) Thrombotic Thrombocytopenic Purpura) اكتشفها الطبيب Moschowitz عام 1924، وتُعتبر مرضاً نادراً حيث تبلغ نسبة حدوثها 1/50.000 تقريباً 4 أشخاص من أصل مليون كل سنة، وتُصيب غالباً البالغين، والكبار، وخاصةً النساء، وخطر الموت 90 بالمئة، وقد انخفض إلى 10-20 بالمئة مع تبديل البلازما.

تتميز فرفرية نقص الصفيحات الخثارية بآفاتٍ شرينيةٍ متمثّلةٍ بخثراتٍ صفيحية تؤدي لفقر دمٍ انحلالي، ونقص صفيحات، ويحدث نقص أكسجة نسيجي يمكن أن يصيب الأعضاء النبيلة، وخاصةً الجهاز العصبي، والكلية، ويعود سببه للخثرات الصفيحية.

ما هي الآلية الإمراضية لفـرفـرية نقـص الصـفيحات الخثـاريـة؟

إن العامل الفالق لعامل فون ويلبراند ((vWFCP) von willwbrand-cleaving protease)، والذي يُدعى (البروتياز) يشطر جزيئات عامل فون ويلبراند متعدد القسيمات مفرط الكبر((ULVWF) Ultra Large von Willebrand Factor multimers). إن نقص العامل الفالق لعامل فون وليبراند vWFCP أو وجود أضدادٍ مضادةٍ له يؤدي لتراكم عامل فون ويلبراند متعدد القسيمات مفرط الكبر في المصل، فتترسب سلاسل ULVWF على سطوح الخلايا البِطانية، وهذا يعمل على تحريض التصاق الصفيحات بالأوعية ثم تكدُّسها بشكل تجمُّعاتٍ صفيحية تسدُّ الشرينات، والأوعية الدموية الشعرية. يحدث هذا التجمُّع في كل أعضاء الجسم إلا أنه أكثر ما يحدث في أوعية CNS، ويوجد لها شكلان وراثيٌّ ومُكتسب:

1- في الشكل الوراثي

يوجد نقصٌ كميٌّ في البروتياز، أو حتى غيابه، أو عدم فعاليته بسبب حدوث طفرة.

2- الشكل المُكتسب

توجد أضداد IgG مثبطةٌ للبروتياز تمنع عمله، وهي غالباً تتحرَّض بواسطة إنتانٍ، أو أدويةٍ معينة، أو جراحةٍ قلبية.

ما هي أعراض فـرفـرية نقـص الصـفيحات الخثـاريـة؟

تتميز بالثالوث التالي:

1- فرفرياتٌ ناتجة عن نقص الصفيحات.

2- أعراضٌ عصبية من الخبل حتى السُّبات، وتتطور في 90 بالمئة من الحالات، وهي مرجحة لـ TTP.
3- انحلال دمٍ ميكانيكي (آلي) داخل وعائي بسبب اصطدام الكريات الحمر بالصفيحات المتجمّعة.

تكون الأعراض السابقة سريعة التكامل والبدء، وهي تُعتبر حالةً إسعافية، ويُضاف إلى الثلاثي السابق عاملان هامان لتشكيل الخماسي المميز ل TTP، وهما:

4- حمَّى، وهي تُشاهد في 50 بالمئة من الحالات.
5- سوء الوظيفة الكلوية، وتوجد في 50 إلى 60 بالمئة من المرضى، وهنا تكون الأذية أخف مما هي عليه في المتلازمة اليوريميائية الانحلالية HUS. يحدث الخماسي السابق لدى 20 إلى 30 بالمئة من المرضى فقط.

مخبرياً

1- تعداد الدم العام: انخفاضٌ معتدلٌ في الخضاب 8-9 غ/دل، ويتراوح تعداد الصفيحات غالباً بين 20-50× 310 /ملم3.

2- ارتفاع مستوى أنزيم نازعة الهيدروجين اللاكتاتية (Lactic dehydrogenase (LDH)) لمستوياتٍ عالية قد تصل حتى 1000 وحدة دولية في اللتر (1000 IU/L)؛ الطبيعي أقل من 200 وحدة.

3- اختبارات التخثُّر كلها طبيعية لأن المشكلة في TTP ليست في شلال التخثُّر، بل في البروتياز الفالق لعامل فون وليبراند vWFCP.

4- تفاعل كومبس المباشر سلبيٌّ لأن TTP ليست ناجمةً عن أضدادٍ ضدّ الكريات الحمراء.

يُعتبَر كل نقص صفيحات مع فقر دمٍ انحلالي غير مناعي دون وجود سببٍ واضح (DIC، أو فرط توتر خبيث) فرفرية نقص صفيحات خثارية حتى يثبت العكس، وهذا يُبرر البدء بالمعالجة.

اللطاخة الدموية

1- ندرة الصفيحات (فالمرض يُدعى فرفرية نقص الصفيحات الخثارية).

2- تكون الكريات الحمراء من حيث الشكل طبيعية، ولكننا نشاهد كرياتٍ حمراء مُجزأةً (Schistocyte) (خلايا بشكل الخوذة helmet cells أو قشرة البيضة). وفي الممارسة السريرية الحالية يُعتبر نقص الصفيحات مع وجود الكريات الحمراء المُجزأة، والارتفاع الشديد في المستوى المصلي لـ LDH كافياً لتشخيص TTP.

المعالجة

1- إسعافية عرضية

1- إماهة.

2- خافضات حرارة.

3- مضادات اختلاج.

4- دعمٌ تنفسي.

5- نقل الكريات الحمر عند فقر الدم الشديد (خضاب أقل من 8 غ/ دل) أما نقل الصفيحات، فلا يستخدم (إلا في حالة عدم السيطرة على النزف، وبحذرٍ شديد لأنه يزيد التجمُّع وفقر الدم).

2- المعالجة الأساسية

تبديل البلازما مع التعويض ببلازما طازجة مجمدة

(Plasma exchange with Fresh Frozen Plasma (FFP)) يتمُّ سحب البلازما الخاصة بالمريض، وإعطاؤه 10 وحدات بلازما طازجة مجمدة بدلاً منها، وليس إعطاء بلازما طازجة مجمدة فقط، وذلك لأن الهدف من تبديل البلازما هو إزالة الجزيئات مفرطة الكبر لعامل vWF (والأضداد في الشكل المُكتسب)، وإعطاؤه البروتياز الفالق لعامل فون ويلبراند vWFCP.

يُعتبر تبديل البلاسما أهمّ وسيلةٍ في العلاج، وهي تُجرى بشكلٍ إسعافي لأن TTP تُعتبر حالةً إسعافية. يتمُّ تقييم الاستجابة للمعالجة من خلال تقييم تعداد الصفيحات، والمستوى المصلي لـ LDH. استخدام Rituximab بالمشاركة مع تبديل البلازما حديثاً وقد أعطى نتائج جيدة.

مثبطات المناعة والستيروئيدات

تُستخدم بجرعاتٍ عالية بالمشاركة مع Rituximab في الحالات المُعندة، والحالات المزمنة الناكسة.

الإنذار

1- كان 90 بالمئة من المرضى يموتون سابقاً قبل تبديل البلازما (قبل 1970).

2- تزيد نسبة الشفاء عن 80 بالمئة بعد تبديل البلازما والأدوية الحديثة.

3- يحدث النكس في 15- 30 بالمئة ممن تلقوا المعالجة المناسبة.

4- يزداد خطر الموت بسبب حوادث نقص التروية، مثل: النشبات الدماغية العابرة، الحادث الوعائي الدماغي CVA، الاحتشاء القلبي MI، اللانظميات، تبولن الدم. ^[1]

نقـص الصـفيحات المُحـرَّض بالهـيباريـن

نقـص الصـفيحات المُحـرَّض بالهـيباريـن ((HIT)Heparin Induced Thrombocytopenia) الهيبارين هو مركبٌ غير متجانسٍ حيث يوجد هيبارين عادي غير مُجزّأ، وهيبارين منخفض الوزن الجزيئي، يُسبّب الهيبارين العادي تفعيل مضاد الترومبين Antithrombin، فيثبط الترومبين، ويمنع الخثار، وهو يُستقلب في الكبد، ويُطرح بالبول. تحصل HIT عند 10 إلى 15 بالمئة من المرضى الذين يتناولون الهيبارين غير المُجزّأ.

ما هي الآلية الإمراضية لنقـص الصـفيحات المُحـرَّض بالهـيباريـن؟

يُسبب الهيبارين تفعيلاً خفيفاً للصفيحات، ويؤدي ذلك إلى إطلاق العامل الصفّيحي الرابع PF4 من حبيبات التخزين، ويتنج لدينا مُعقَّد (هيبارين- PF4) له القدرة على تشكيل الأضداد. تُنتج الخلايا اللمفية B أضداداً IgG تلاحظ المُعقّدات (هيبارين- PF4). ترتبط الغلوبولينات المناعية IgG بالمُستقبلات الموجودة على الصفيحات، مؤدياً ذلك إلى تفعيلٍ قويٍّ متتابعٍ للصفيحات، فتحرر محتويات الصفيحات محرضةً تشكُّل الترومبين.

كما تلاحظ الأضداد أيضاً العامل الصفيحي الرابع المرتبط بالهيباران سلفات الموجود على سطح الإندوتيليوم، وهذا يؤدي إلى حدوث أذيةٍ مناعية تُسبّب تفعيل الخلايا البطانية التي تظهر العامل النسيجي الذي بدوره يُحرض تشكل الترومبين. تشبه هذه الحالة كثيراً DIC، والفرق بينهما عدم تطاول APTT, PT، وتحدث هذه الحالة بشكلٍ أقل عند استخدام LMWH (الهيبارينات ذات الوزن الجزيئي المنخفض).

ما هي أقسام نقـص الصـفيحات المُحـرَّض بالهـيباريـن؟

1- Type I HIT

 يشاهد بأول 3 أيام من استخدام الهيبارين، ويحصل تراصٌّ مباشرٌ للصفيحات، فتنقص الصفيحات بشكلٍ بسيط، ويشاهد بكثرة، ويُعتبر نمطاً سليماً، ولا يستدعي إيقاف الهيبارين.

2- Type II HIT

يُعتبر أكثر خطورةً بسبب الارتكاس المناعي، حيث يتحدُّ الهيبارين مع العامل الصفيحي الرابع PF4 الموجود على سطح الصفيحات، فيحصل تعديلٌ للهيبارين، (ولهذا يُدعى هذا العامل بالعامل المُعدّل للهيبارين (heparin-neutralizing factor)، وينتج لدينا مُعقّدٌ له قدرةٌ على تشكيل الأضداد (Immunogenesis).

يحتاج تشكل الأضداد ضدَّ المُعقَّد السابق أسبوعاً من الزمن (يحصل Type II بعد أسبوع من إعطاء الهيبارين)، وبعدها تتفاعل هذه الأضداد مع الصفيحات المرتبط عليها الهيبارين، فتُفعّلها مما يُسبّب تجمُّع الصفيحات مع بعضها البعض، وهي بالدوران، فيحصل ما يلي:

– استهلاكٌ بالصفيحات، مما يُسبّب نزوفاً خطيرة.

– خثراتٌ داخل الأوعية (أي أننا حصلنا على تأثيرٍ عجائبي، فنحن نعطي الهيبارين، وبدل أن يحصل التمييع تحصل خثرات)، وتُدعى هذه الخثرات بالخثرات البيضاء (Syndrome white clot) لأنه لا يدخل في تركيبها الكريات الحمر، وعوامل التخثُّر.

 – يستدعي ذلك إيقاف الهيبارين مباشرةً، ونستعيض عنه بمواد أخرى، مثل: (Argatroban) الذي يثبط الترومبين بشكلٍ مباشر. ^[2]