Published in: طب الأطفال

ورم ويلمز عند الأطفال

Author د. نور شرابه

Published on: 13 فبراير، 2024

د. نور شرابه

تدقيق لغوي: أ. موانا دبس

يعدُّ ورم ويلمز (Wilms tumor)، أو يسمّى أيضاً الورم الأرومي الكلوي، أو النفروبلاستوما (Nephroblastoma) أشيع سرطانٍ يصيب الكلى عند الأطفال، ورابع أكثر سرطانات الأطفال شيوعاً بشكلٍ عام، وهناك ما يقارب من 650 حالة جديدة في الولايات المتحدة سنوياً.

وينتشر بشكلٍ أكبر عند الأفارقة والأمريكيين من أصلٍ أفريقي بينما يكون أقل شيوعاً في شرق آسيا، كما أن الإصابة عند المرضى الآسيويين تكون بمرحلةٍ أقل شدّة عادةً، وفرص البقاء على قيد الحياة تكون أفضل، وتكون احتمالية إصابة الإناث بورم ويلمز بنسبةٍ أعلى من الذكور بشكلٍ خفيف، وتمّ تسمية الورم نسبة إلى الطبيب الألماني ماكس ويلمز (Max Wilms) الذي وصفه لأول مرة عام 1899. ^[1]

ما هو ورم ويلمز عند الأطفال؟

ورمٌ خبيثٌ صلبٌ ينشأ من البرعم الكلوي البدائي، ويمكن أن يحدث في أي عمر بين سن الرضاعة و15 عاماً، إلا أنه غالباً ما يتمّ اكتشافه في مرحلة الطفولة المبكرة بين عمر 3 إلى 5 سنوات، ومن النادر أن يصيب الأطفال الأكبر سناً والبالغين، ويمكن أن يكون أحادي الجانب في 90 إلى 95 بالمئة من الحالات، أو ثنائي الجانب أي تصاب به الكليتان معاً في حوالي 5 إلى 10 بالمئة من الحالات أو متعدد المراكز.

وذلك في الأشكال المتعلقة بالعوامل الوراثية، ويمكن أن يكون الورم كبيراً جداً، وقد ينتشر إلى أنسجة الجسم الأخرى، والموقع الأكثر شيوعاً لحدوث النقائل السرطانية هو الرئة، ولكن قد ينتقل إلى الكلية الأخرى، أو الدماغ، أو العظام، ومن الناحية النسيجية، تنقسم أنسجة ورم ويلمز إلى مواتية وغير مواتية: ^{[1] [2]}

1- الأنسجة المواتية (Favorable Histology)

تشكل نسبتها 90 بالمئة من أورام ويلمز، وعادةً يكون إنذارها أفضل من الأنسجة غير المواتية، وتشمل السمات النسيجية الكلاسيكية لورم ويلمز ذي الأنسجة المواتية نمطاً ثلاثي الأطوار من الأنسجة المأرمية (Blastema)، والظهارية (Epithelial)، واللحمية (Stromal)، وتُعتبر الخلايا المأرمية هي العنصر الأكثر خبثاً، وتتكون من مجموعاتٍ من الخلايا الزرقاء الصغيرة المستديرة ذات النشاط الانقسامي النشط للغاية، والنوى المتداخلة، ويمكن للخلايا الظهارية أن تتمايز إلى خلايا أنبوبية، أو كبيبة، بينما يمكن أن تظل الخلايا اللحمية غير متمايزة، أو تأخذ مظهر الخلايا العضلية الليفية، أو المخاطية، أو حتى الهيكلية.

2- الأنسجة غير المواتية (Unfavorable Histology)

تكون فيها درجات أعلى بكثير من فقدان التمايز الخلوي أو يسمّى الكشم الخلوي (Anaplasia)، وتكون الخلايا السرطانية الكشمية ذات نوىً مفرطة اللون، ومتعددة الأشكال، وأكبر بثلاث مرات من الخلايا المجاورة، ولها أشكال انقسامية غير طبيعية، ويرتبط وجودها مع سوء الإنذار، وضعف الاستجابة للعلاج، ويكون معدل البقاء على قيد الحياة أقل.

ما هي مراحل ورم ويلمز عند الأطفال؟

المرحلة الأولى (Stage 1)

يتواجد الورم بالكامل داخل الكلية دون أي انتشار خارج المحفظة الكلوية أو حدوث غزو للأوعية الدموية، ويمكن استئصال الورم جراحياً بشكلٍ كامل، وتمثل هذه المرحلة ما بين 40 إلى 45 بالمئة من جميع أورام ويلمز.

المرحلة الثانية (Stage 2)

فيها ينمو الورم خارج الكلى، فمثلاً يمتدُّ إلى الأنسجة الدهنية المحيطة بها، أو الأوعية الدموية، أو جدار الحالب، ولكن يمكن إزالة الورم بالكامل عن طريق الجراحة، وتكون الغدد اللمفاوية القريبة سلبيةً أي غير مصابة، وحوالي 20 بالمئة من جميع أورام ويلمز تكون في هذه المرحلة.

المرحلة الثالثة (Stage 3)

تشكل حوالي 20 إلى 25 بالمئة من جميع أورام ويلمز، وتشير إلى وجود ورمٍ لا يمكن إزالته بالكامل جراحياً، مثل:

● انتشار السرطان إلى العقد اللمفاوية القريبة دون الوصول إلى العقد البعيدة، مثل: الصدر.

● امتداد السرطان إلى أعضاءٍ حيوية قريبة بحيث لا يمكن إزالته جراحياً بشكلٍ كامل.

● وجود نقائل للورم إلى الصفاق، أو وجود هوامش جراحية إيجابية.

● انتشار الخلايا السرطانية عن طريق الخطأ إلى تجويف البطن أثناء الجراحة.

● إجراء خزعة الكلى للورم قبل إزالته جراحياً.

المرحلة الرابعة (Stage 4)

فيها ينتشر الورم عبر الجهاز الوعائي إلى أعضاء بعيدة، مثل: الرئتين، أو الكبد، أو الدماغ، أو العظام، أو إلى العقد اللمفاوية البعيدة، وتمثل هذه المرحلة حوالي 10 بالمئة من جميع أورام ويلمز.

المرحلة الخامسة (Stage 5)

تشكل حوالي 5 بالمئة من جميع أورام ويلمز، وهي عبارة عن الحالات التي تصاب فيها الكليتان بالورم معاً في وقت التشخيص الأولي، وكل ورم في كل كلية يكون في مرحلةٍ مختلفة عن الآخر. ^{[1] [3]}

ما هي أسباب ورم ويلمز عند الأطفال؟

إن أسباب ورم ويلمز غير معروفة، ولكن توجد بعض العوامل التي قد تزيد من خطر الإصابة عند بعض الأطفال، وتشمل: ^{[1] [3] [4]}

1- التغيرات الجينية (الطفرات)

تساهم الطفرات التي تحدث في أنواعٍ متعددة الجينات في تكوين ورم ويلمز، ومن هذه الجينات جين WT1، أو جين CTNNB1، أو جين AMER1، وتوفر هذه الجينات تعليماتٍ لصنع البروتينات التي تعزز نمو الخلايا وانقسامها، وتنظم نشاطها، وتؤدي الطفرات التي تصيبها إلى تكاثر الخلايا بشكلٍ غير منضبط، مما يسمح بتطور الورم، وتتواجد في حوالي ثلث الحالات من جميع أورام ويلمز، كما ترتبط التغييرات في الذراع القصير للصبغي 11 أيضاً بتطور ورم ويلمز.

2- الأشكال العائلية

حوالي 2 من كل 100 طفل مصابون بورم ويلمز لديهم قريبٌ واحدٌ على الأقل مصابٌ بنفس النوع من السرطان، ويكون هؤلاء الأطفال أكثر عرضةً لخطر الإصابة بورم ويلمز، لأنهم ورثوا جيناً غير طبيعيٍّ من أحد والديهم.

3- التأهب الخلقي الوراثي

 وقد يكون معزولاً أو جزءاً من متلازمة:

الشكل المعزول

تترافق ضخامة نصف الجسم وانعدام القزحية، بالإضافة إلى مجموعةٍ متنوعةٍ من اضطرابات السبيل البولي، مثل: الخصية الخفية، وكلية نعل الفرس، والإحليل التحتي مع الأورام الخبيثة، ومن ضمنها ورم ويلمز.

الشكل المترافق مع متلازمة خاصة

قد تترافق عدد من المتلازمات مع حدوث ورم ويلمز.

ما هي المتلازمات المترافقة مع ورم ويلز؟

1- متلازمة بيكويث فيدمان (Beckwith-Wiedemann syndrome)

تُعتبر أشهر المتلازمات المُسبّبة لفرط النمو، وتتميز بنموٍّ غير متماثلٍ لجزءٍ أو أكثر من أجزاء الجسم، وكبر حجم اللسان، وضخامة الأحشاء، وعيوب في جدار البطن، مثل: القيلة السرية، أو الفتق السري، وتجاعيد أو حفر في الجلد بالقرب من الأذنين، والتشوهات في الكلى، وفرط في إنتاج الأنسولين مع نقص سكر الدم عند الوِلدان، وتترافق مع خطورةٍ عالية لحدوث الأورام الخبيثة، ويُعتبر ورم ويلمز أشيع هذه الأورام، وفي حوالي 15 بالمئة من الحالات يكون ثنائي الجانب، ومن الأورام الأخرى التي ترافق متلازمة بيكويث فيدمان الساركوما العضلية المخططة، والورم الأرومي الكبدي.

2- متلازمة WAGR

تتميز بما يلي ورم ويلمز (Wilms tumor)، وغياب القزحية (Aniridia)، وتشوهات الجهاز البولي التناسلي (Genitourinary abnormalities)، والتأخر العقلي (Mental Retardation).

3- متلازمة بيرلمان (Perlman syndrome)

هي متلازمة وراثية جسمية متنحية، وتتميز بعملقة الجنين، وخلل التنسُّج الكلوي، وتشوهات خلقية متعددة، وإعاقة ذهنية، والأطفال المصابون بها، والذين يبقون على قيد الحياة لديهم خطر كبير للإصابة بورم ويلمز يصل إلى 75 بالمئة من الحالات.

4- متلازمة لي فروميني (Li-Fraumeni syndrome)

هذه المتلازمة هي اضطرابٌ نادرٌ يزيد بشكلٍ كبيرٍ من خطر الإصابة بأنواع عديدة من السرطان، وخاصةً عند الأطفال والشباب، وتشمل أنواع السرطان المرتبطة بها سرطان الثدي، والساركوما العظمية، وساركوما الأنسجة الرخوة، والأورام الدماغية، وابيضاض الدم، وسرطان قشر الكظر، وورم ويلمز.

5- متلازمة دينيس دراش (Denys-Drash Syndrome)

تؤثر هذه المتلازمة على الكلى والأعضاء التناسلية، ولا يتطور القضيب عند الأطفال الذكور، أو كيس الصفن، أو الخصيتين، ولديهم أيضا أذية في الكليتين، بينما تتمتع الفتيات بأعضاءٍ جنسيةٍ طبيعية، ولكنهن يعانين من مشاكل في الكلى، ويمكن أن ينمو ورم ويلمز في الكلية المتضررة.

ما هي أعراض ورم ويلمز عند الأطفال؟

تكون معظم أورام ويلمز كبيرةً جداً عندما يتمّ اكتشافها، وتكون أكثر الأعراض شيوعاً تمدّد البطن غير المؤلم، وعادةً ما تتمّ ملاحظة كبر حجم البطن من قبل والدي الطفل، مما يدفعهما إلى طلب الاستشارة الطبية، أو قد يتمّ اكتشاف وجود كتلةٍ في البطن، إما من قبل الأم أثناء تحميم الطفل.

أو من قبل مُقدِّم الرعاية الصحية أثناء إجراء الفحص الروتيني للطفل، وتكون الكتلة قاسيةً ذات سطحٍ أملس وغير مؤلمةٍ عادةً، وفي معظم الحالات تكون أحادية الجانب، ولكن قد تكون ثنائية الجانب أحياناً، وتكون حالة الطفل بشكلٍ عام جيدة، وتشمل الأعراض الأخرى التي قد تحدث: ^{[1] [4] [5]}

1- ألم في البطن، ويحدث في 30 إلى 40 بالمئة من الحالات، وينتج إما عن ضغط الورم على الأعضاء الأخرى القريبة منه أو بسبب النزيف ضمنه، كما أن النزف قد يؤدي إلى حدوث فقر الدم، وظهور بيلةٍ دموية (وجود دمٍ في البول).

2- ارتفاع ضغط الدم، ويحدث عند حوالي 25 بالمئة من المرضى المصابين بورم ويلمز، ويعود إلى طبيعته بعد استئصال الكلية، ويؤدي إلى حدوث صداع ورعاف من الأنف، ويحدث إما نتيجة لإنتاج الرينين بواسطة الخلايا السرطانية، أو تنشيط محور الرينين، أنجيوتنسين، الألدوستيرون (The renin, angiotensin, aldosterone axis)، وذلك بسبب انخفاض إمدادات الدم إلى الكلى عندما يضغط الورم على الشريان الكلوي.

3- الأعراض الجهازية: مثل: الحمّى، ونقص الشهية، وفقدان الوزن، والإمساك، والتعب.

4- إنتانات السبيل البولي المتكررة.

5- في حال كان الطفل يعاني من نقائل إلى الرئتين، فقد يحدث ضيقٌ أو تسرّعٌ في التنفس مع سعال.

كيف يتمّ تشخيص الإصابة بورم ويلمز عند الأطفال؟

بعد أخذ التاريخ الطبي الكامل، وإجراء الفحص البدني للطفل، يتمّ إجراء التحاليل المخبرية والشعاعية التالية: ^[6]

1- التصوير بالأمواج فوق الصوتية للبطن

يتمّ فيه استخدام موجاتٍ صوتيةٍ عالية التردد، وجهاز حاسوب لإنشاء صورٍ للأوعية الدموية، والأنسجة، والأعضاء، ويوفر مخططاً تفصيلياً للكلى والورم، ويمكنه تحديد ما إذا كانت هناك مشاكل أو آفات ورمية في الكلى أو الأوردة الرئيسية في البطن.

2- التصوير المقطعي المحوسب (CT)

يستخدم هذا الإجراء مزيجاً من الأشعة السينية وتكنولوجيا الحاسوب لإنتاج صورٍ مقطعيةٍ أفقيةٍ ورأسيةٍ للجسم، وتكون أكثر تفصيلاً مما يمكن رؤيته في الأشعة السينية، ويُظهر التصوير المقطعي صوراً لأي جزءٍ من الجسم، بما في ذلك العظام، والعضلات، والدهون، ومختلف الأعضاء.

3- التصوير الومضاني للعظام

تُستخدم فيه مادةٌ مشعّةٌ خاصة يتمُّ حقنها في الوريد، وتتجمّع هذه المادة في مناطق العظام المصابة بالسرطان، ويتمُّ استشعارها بواسطة كاميراتٍ خاصة تلتقط النشاط الإشعاعي.

4- التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI)

يتمُّ فيه استخدام موجات الراديو والمجالات المغناطيسية مع تكنولوجيا الحاسوب، ويُظهر التصوير بالرنين المغناطيسي صوراً أكثر تفصيلاً من التصوير المقطعي والموجات فوق الصوتية، ويمكن أن يساعد في معرفة ما إذا كان السرطان قد غزا أحد الأوعية الدموية الرئيسية الموجودة بالقرب من الكلى.

5- اختبارات الدم والبول

تساعد هذه الاختبارات في تقييم وظائف الكلى والكبد.

6- الخزعة

تتمُّ إزالة عينٍة من الأنسجة، وفحصها تحت المجهر، وهذا يساعد على تأكيد التشخيص، ووضع خطة العلاج.

كيف يتمُّ علاج ورم ويلمز عند الأطفال؟

تشمل العلاجات الرئيسية لورم ويلمز الجراحة، والعلاج الكيميائي، والعلاج الإشعاعي، وتعتمد خيارات العلاج والتوصيات على عدة عوامل بما في ذلك: نوع أنسجة الورم ومرحلته، والآثار الجانبية المحتملة، والحالة العامة للطفل. ^[7]

1- العلاج الجراحي (Surgery)

الجراحة هي إزالة الورم، وبعض الأنسجة السليمة المحيطة به أثناء العملية، وتُعتبر علاجاً شائعاً لجميع مراحل ورم ويلمز، ويتمُّ إجراء الجراحة عادةً إما من قبل جراح أطفالٍ لديه خبرة في إزالة الأورام السرطانية عند الأطفال أو من قبل طبيب جراحة مسالك بولية للأطفال، وتشمل أنواع الجراحة المستخدمة لعلاج ورم ويلمز ما يلي:

● استئصال الكلية الجذري: وهو إزالة الكلية بأكملها، وبعض الأنسجة المحيطة بها، بالإضافة إلى العقد اللمفاوية القريبة.

● استئصال الكلية الجزئي: وهو إزالة الورم، وبعض الأنسجة السليمة المحيطة به، مع ترك أكبر قدرٍ ممكنٍ من الكلية، ويتمُّ إجراء استئصال الكلية الجزئي عندما تتضرر الكلية الأخرى، أو تحتوي أيضاً على ورم، أو تمّت إزالتها بالفعل.

وعند إزالة كليةٍ واحدة تتولى الكلية الأخرى المهمة الكاملة لتصفية النفايات من الجسم، ويمكن أيضاً استخدام التحال الكلوي (غسيل الكلى) إذا كان الحفاظ على كليةٍ واحدة عاملة غير ممكن.

2- العلاج الكيميائي (Chemotherapy)

● هو استخدام الأدوية لتدمير الخلايا السرطانية، وذلك عن طريق منعها من النمو والانقسام، وتكوين المزيد من الخلايا، ويمكن إعطاء العلاج الكيميائي جهازياً عبر مجرى الدم من خلال الوريد للوصول إلى الخلايا السرطانية في جميع أنحاء الجسم، أو يمكن إعطاؤه موضعياً، وذلك عندما يتمُّ تطبيق الدواء مباشرةً على السرطان.

● يتكون نظام العلاج الكيميائي من عددٍ محدّدٍ من الدورات التي تُعطى خلال فترةٍ زمنيةٍ محددة، وقد يتلقى الطفل دواءً واحداً في المرة الواحدة أو يتمُّ إعطاء مجموعةٍ من الأدوية المختلفة معاً في نفس الوقت، وغالباً ما يتمُّ علاج ورم ويلمز ذي الأنسجة المواتية باستخدام داكتينوميسين (Dactinomycin)، وفينكريستين (Vincristine)، وفي بعض الحالات تتمُّ أيضاً إضافة دوكسوروبيسين (Doxorubicin)، وتشمل الأدوية الأخرى المستخدمة لعلاج ورم ويلمز: سيكلوفوسفاميد (Cyclophosphamide)، إيتوبوسيد (Etoposide)، وإرينوتيكان (Irinotecan).

● يمكن إعطاء العلاج الكيميائي بعد الجراحة للقضاء على أي خلايا سرطانية متبقية، وعندما يتمُّ ذلك يطلق عليه العلاج الكيميائي المساعد (Adjuvant Chemotherapy).

● في بعض الأحيان يتمُّ إعطاء العلاج الكيميائي قبل الجراحة، لتقليص حجم الورم الكبير جداً الذي لا يمكن إزالته، أو يعطى للورم الذي ينمو في الأوعية الدموية، أو الأعضاء الأخرى، والذي تكون إزالته جراحياً محفوفةً بالمخاطر، وهذا ما يسمّى بالعلاج الكيميائي المساعد الجديد (Neoadjuvant Chemotherapy).

● تعتمد الآثار الجانبية للعلاج الكيميائي على حالة الطفل، ونوع العلاج الكيميائي، والجرعة المستخدمة، ولكنها بشكلٍ عام يمكن أن تشمل التعب، وزيادة خطر حدوث العدوى، والغثيان والقيء، وتساقط الشعر، وفقدان الشهية، والإسهال، وعادةً ما تختفي هذه الآثار الجانبية بعد انتهاء العلاج.

3- العلاج الإشعاعي (Radiation therapy)

هو استخدام الأشعة السينية عالية الطاقة، أو جزيئاتٍ أخرى لتدمير الخلايا السرطانية، أو يتمّ إعطاء العلاج الإشعاعي من جهازٍ خارج الجسم، ويسمّى العلاج الإشعاعي بالحزمة الخارجية، وهو النوع الأكثر شيوعاً، أو يتمُّ إعطاؤه باستخدام الغرسات، وعندها يسمّى العلاج الإشعاعي الداخلي، أو الموضعي، ويتكون نظام العلاج الإشعاعي عادةً من عددٍ محدّدٍ من العلاجات المقدمة خلال فترةٍ زمنيةٍ محددة، ويمكن استخدام العلاج الإشعاعي لعلاج ورمٍ كبير الحجم أو ورمٍ انتشر إلى أجزاءٍ أخرى من الجسم.

ويمكن استخدامه أيضاً لتقليص الورم قبل الجراحة أو تدمير الخلايا السرطانية المتبقية بعد الجراحة، وعادةً ما يكون العلاج الإشعاعي جزءاً من خطة العلاج للأطفال الذين يعانون من المرحلة الثالثة أو الرابعة من ورم ويلمز مع أنسجةٍ مواتية، ولجميع الأطفال الذين لديهم ورم مع أنسجة كشمية.

تعتمد الآثار الجانبية الناجمة عن العلاج الإشعاعي على الجزء الذي تمّ علاجه من الجسم، على سبيل المثال: يمكن أن تشمل الآثار الجانبية للعلاج الإشعاعي على البطن التعب، وتفاعلات الجلد الخفيفة، مثل: الاحمرار أو التقشير، واضطراب المعدة، وزيادة حركات الأمعاء، وتختفي معظم الآثار الجانبية بعد وقتٍ قصيرٍ من انتهاء العلاج.