تدقيق لغوي: أ. موانا دبس

يمكن أن تكون فترة البلوغ (Puberty) فترةً مرهقةً ومثيرةً للقلق بالنسبة للمراهقين وأسرهم، لأنها تمثل فترةً من التغيرات العاطفية والجسدية الكبيرة في الجسم، كما أن تأخر البلوغ (Delayed Puberty) له عواقب تتجاوز مجرد السمات الجنسية الثانوية، فهو يؤثر على المشاعر، والمزاج، والسلوك، والأداء الاجتماعي والأكاديمي.

ويُقدَّر حدوث تأخر البلوغ بحوالي 3 بالمئة من الأطفال، وفي أكثر من 50 بالمئة من الحالات، ترجع أسبابه إلى ما يعرف بتأخر البلوغ والنمو البنيوي، وهذا يعني أنه يحدث عند الأطفال الأصحاء، ولكن لديهم معدل أبطأ من النمو البدني عن المتوسط، وعادةً ما يكون هؤلاء الأطفال أقصر من الأطفال الآخرين في نفس العمر، وغالباً ما يكون لديهم تاريخ عائلي من تأخر البلوغ.

وفي بعض الأحيان، قد يكون تأخر البلوغ والنمو ثانوياً لمرضٍ مزمن، مثل: الداء السكري، والتليف الكيسي، وسوء التغذية، وممارسة الرياضة المفرطة، وحتى الإجهاد، ويمكن أن تكون الأسباب النادرة لتأخر البلوغ أو غيابه ناجمةً عن اضطراب إفراز الهرمونات من منطقة الوطاء والغدة النخامية، أو بسبب اضطراباتٍ في الخصيتين أو المبايض.

كما تؤدي الاضطرابات الصبغية، مثل: متلازمة كلاينفيلتر عند الذكور، ومتلازمة تيرنر عند الإناث إلى نمو غير طبيعي للخصيتين والمبيضين مع انخفاض أو غياب إنتاج هرمون التستوستيرون أو الأستروجين، وبالتالي حدوث تأخر البلوغ. ^{[1] [2]}

كيف يتمّ تشخيص البلوغ المتأخر عند الأطفال؟  

1- التاريخ المرضي

تاريخ المرض الحالي

يجب على مقدم الرعاية الصحية أولاً الاستفسار عن أي علامات للبلوغ لاحظها الطفل أو الوالدين، مثل: نمو الثدي، أو تضخم الخصيتين، أو رائحة الجسم، أو شعر الإبط، أو شعر العانة، أو حب الشباب، ويجب التمييز بين حدوث فرط نشاط الغدة الكظرية والبلوغ.

كما ينبغي السؤال عن الأعراض العامة، مثل: التعب، وفقدان الوزن، والتي تترافق مع الأمراض المزمنة، مثل: فقر الدم المنجلي، أو الاكتئاب، أو سوء التغذية، ويجب أن يخضع الطفل الذي يشكو من الصداع، وعدم وضوح الرؤية للتقييم بحثاً عن كتلة في الدماغ.

التاريخ الطبي

يتمّ السؤال عن تاريخ ولادة الطفل، وحالة التطعيم، وعن وجود أي حالاتٍ طبية لدى الطفل، مثل: الربو، أو التليُّف الكيسي.

الأدوية والعلاجات السابقة

مثلاً: في حال كان المريض يعاني من ورمٍ خبيثٍ في الماضي، فيجب معرفة هل تلقى إشعاعاً لكامل الجسم للعلاج.

التاريخ العائلي

يجب السؤال عن وجود قصة تأخر نمو وبلوغ عند أحد الوالدين أو أشقاء الطفل.

التاريخ الجراحي

ينبغي المعرفة عن سوابق خضوع الطفل لأي عملٍ جراحي سابق، بما في ذلك العملية الجراحية لتصحيح الخصية المعلقة، والتي من شأنها أن تؤدي إلى فشل الغدد التناسلية الأساسي.

التاريخ الاجتماعي

يجب السؤال عن البيئة المنزلية للمريض، وهل يعيش مع كلا الوالدين، ويجب أيضاً إجراء بحث بشأن الأسئلة المتعلقة بالسلوك المقلق أو عدم استقرار الحالة المزاجية.

التطور

يجب أيضاً السؤال عن تطور الطفل، وهل سبق وتمّ تشخيصه بأي تأخر في مراحل النمو، فغالباً ما ترتبط الاضطرابات، مثل: متلازمة كلاينفيلتر باختلال النمو، والمشاكل العصبية أو السلوكية.

2- الفحص السريري

يجب إجراء فحصٍ جسدي كامل دائماً لنفي أو دعم أي شكوك سريرية، وقبل فحص الطفل، يجب تقييم العلامات الحيوية، بما في ذلك الطول، والوزن، ومؤشر كتلة الجسم (BMI)، ويساعد استخدام منحنيات النمو السابقة أو الحالية المناسبة للعمر والجنس في التوجيه نحو التشخيص، ويجب الانتباه لوجود أي علاماتٍ لفرط نشاط الغدة الكظرية أثناء الفحص، بما في ذلك رائحة الجسم أو حب الشباب في الوجه.

ويجب أيضاً تحديد مرحلة تانر (Tanner Staging)، فأثناء البلوغ يخضع كل من الأولاد والبنات لسلسلةٍ من التغيرات الجسدية، ويتمُّ تصنيف وقياس هذه التغيرات أثناء الفحوصات الجسدية الروتينية باستخدام مراحل تانر، وبشكلٍ عام يمكن أن تختلف بداية كل مرحلة، ولكن يمكن أن يكون لها نطاقاً عمرياً متوقعاً.

3- التصوير الشعاعي

التصوير بالأشعة السينية للرسغ واليد اليسرى

يتمُّ من خلاله تحديد العمر العظمي للطفل (Bone age)، ويمكن أن يساعد في تحديد حالة نمو الطفل الحالية، فمثلاً: قد يحدث تأخر في عمر العظام في حالة تأخر البلوغ والنمو البنيوي، ونقص هرمون النمو، وقصور الغدة الدرقية.

التصوير بالأمواج فوق الصوتية

قد يساعد في تقييم حالة المبايض والرحم عند الإناث، والخصيتين عند الذكور، وذلك ف في حال عدم نزول الخصية إلى كيس الصفن، أو عند الشك بوجود كتلة.

التصوير المقطعي المحوسب

يستخدم مزيجاً من الأشعة السينية وتكنولوجيا الكمبيوتر لإنتاج صور أفقية أو محورية للجسم، ويُظهر صوراً مفصلة لأي جزءٍ من الجسم، بما في ذلك العظام، والعضلات، والدهون، والأعضاء، وتكون فحوصات التصوير المقطعي المحوسب أكثر تفصيلاً من التصوير الشعاعي البسيط.

التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI)

هو إجراءٌ تشخيصيّ يستخدم مزيجاً من المجال المغناطيسي القوي، والموجات الراديوية ذات التردد العالي، والكمبيوتر لإنتاج صورٍ مفصلة للأعضاء والهياكل داخل الجسم، ويفيد في حال الاشتباه بوجود كتلةٍ في الدماغ، مثل: الورم القحفي البلعومي، أو وجود تشوّهاتٍ بنيوية في الغدة النخامية.

4- التحاليل المخبرية

قد يتمُّ إجراء تحاليل مخبرية لتقييم حالة البلوغ لدى الطفل، وتشمل الاختبارات الشائعة:

– الهرمون الملوتن (LH)، والهرمون المنبه للجريب (FSH)، والأستراديول (Estradiol) عند الإناث، والتستوستيرون الكلي (Total testosterone) عند الذكور .

– تعداد الدم الكامل، الفيريتين، وسرعة تثفل الكريات الحمراء (ESR) في الحالات الالتهابية المزمنة.

– اختبارات وظائف الكبد والكلى والشوارد، تحليل البول بحثاً عن وجود دم أو بروتين في البول.

– الهرمون المنبه للغدة الدرقية (TSH)، والثيروكسين الحر (FT4).

– في حال كان المريض يعاني من ثرّ الحليب مع تأخر البلوغ، فمن الضروري قياس مستوى البرولاكتين (Prolactin) في المصل، لتقييم وجود ورمٍ مُفرزٍ للبرولاكتين.

– قد يتمُّ في بعض الحالات إجراء اختباراتٍ لتقييم الغدة الكظرية، وقد تشمل تحليل ديهيدرو ايبي أندروستيرون سلفات (DHEA-S).

– عند الشك بوجود قصور الغدة النخامية، أو نقص هرمون النمو، ، فإن مستوى عامل النمو الشبيه بالأنسولين 1 (IGF-1) في المصل يتطلب الاختبار.

–  قد يتمّ إجراء اختبار تحفيز الهرمون المطلق لموجهة الغدد التناسلية (GnRH) في الاختبارات اللاحقة، ولكن هذا لا يتمّ تضمينه عادةً في التقييم الأولي لتأخر البلوغ.

– وإذا كان هناك أي شك في وجود متلازمة ما، فيجب النظر في إجراء اختبار الصيغة الصبغية (karyotype). ^{[2] [3]}

كيف يتمُّ علاج البلوغ المتأخر عند الأطفال؟

1- تأخر البلوغ والنمو البنيوي

غالباً ما يتمُّ البدء في علاجٍ قصير المدى بجرعاتٍ منخفضةٍ من هرمون التستوستيرون (Testosterone) للذكور، أو هرمون الأستروجين (Estrogen) للإناث عندما يكون تأخر البلوغ والنمو من الأسباب النفسية الاجتماعية الحقيقية للتوتر، وانخفاض احترام الذات لدى الطفل، وقد يؤدي وجود تاريخٍ من التنمر على الطفل، أو الأداء الأكاديمي الضعيف، أو الانقطاع عن ممارسة الألعاب الرياضية إلى دفع مقدم الرعاية إلى بدء العلاج.

ويمكن أن يحسن العلاج من سرعة النمو، والنضج الجنسي، والنمو الإدراكي دون التسبّب في آثار جانبية خطيرة أو التأثير بشكلٍ كبير على الطول المستهدف النهائي. أما بالنسبة للذكور المصابين بتأخر البلوغ والنمو البنيوي، يتوفر شكل فموي وعضلي من هرمون التستوستيرون، ومع ذلك يكون الشكل العضلي أكثر ملاءمةً عادةً بسبب الآثار الجانبية الخطيرة لسمّية الكبد الناجمة عن هرمون التستوستيرون الفموي.

أما بالنسبة للإناث المصابات، فيتوفر أيضاً شكل فموي وعضلي من هرمون الأستروجين، ولكن الأستروجين الفموي هو الخيار العلاجي في أغلب الأحيان. وبمجرد بدء العلاج، يجب مراقبة المريض بشكلٍ متكرر بحثاً عن علامات تطور البلوغ، والتي تشمل تضخم الخصيتين عند الذكور، أو نمو الثدي عند الإناث، وبعد بضعة أشهر من العلاج، قد يختار مقدم الخدمة إيقاف العلاج بالسيتروئيدات الجنسية (sex steroid) لتقييم استمرار تطور البلوغ أثناء التوقف عن العلاج.

وبالنسبة للمرضى الذين يهتمون بقصر القامة أكثر من تأخر البلوغ، يتمُّ استخدام العلاج بهرمون النمو (Growth hormone) لزيادة الطول، ومع ذلك لم يثبت أنه يؤثر حقاً على الطول النهائي للبالغين لدى المراهقين المصابين بتأخر البلوغ والنمو البنيوي، وبالتالي لا ينصح به للعلاج.

2- قصور الغدد التناسلية الدائم

الأسباب الدائمة لتأخر البلوغ، مثل: قصور الغدد التناسلية مجهول السبب، والأمراض الوراثية، والاضطرابات الصبغية، مثل: (متلازمة تيرنر، أو متلازمة كلاينفيلتر)، أو الإجراءات الجراحية في الغدة النخامية، مثل: (علاج ورم البلعوم القحفي)، قد تحتاج إلى علاج تعويضي بالهرمونات مدى الحياة.

وعند الذكور، يعتبر هرمون التستوستيرون العضلي هو العلاج الأولي المختار، ويتمّ البدء بجرعةٍ منخفضةٍ من هرمون التستوستيرون، وزيادتها تدريجياً بمرور الوقت حتى الوصول إلى مستويات هرمون التستوستيرون لدى البالغين، وبالنسبة للإناث، فإن جرعةً منخفضةً من هرمون الأستروجين عن طريق الفم هي العلاج الأولي المفضل.

كما تتمّ زيادة هرمون الأستروجين تدريجياً بمرور الوقت حتى يحدث نزيف مهبلي مفاجئ، أو بعد مرور 12 إلى 24 شهراً من العلاج، وبعد ذلك يوصى بالبدء في العلاج المركب بالأستروجين، والبروجسترون من أجل حدوث نزيف الانسحاب الشهري الطبيعي.

ويساعد هذا التحول الجسم على تجربة دوراتٍ شهرية فسيولوجية أكثر طبيعية، وتشمل علاجات استبدال الهرمونات المستخدمة بشكلٍ شائع على وسائل منع الحمل الفموية (Oral contraceptives)، أو لاصقات الأستروجين (Estrogen patches) الجلدية مع البروجسترون الفموي (Oral progesterone).  

و قد يسبّب هرمون التستوستيرون ظهور حب الشباب أو تغير في الرغبة الجنسية، في حين قد يسبّب هرمون الأستروجين والبروجسترون أعراضاً خفيفةً تحدث أثناء الدورة الشهرية الطبيعية، مثل: ألم الثدي، وتغيرات المزاج، والشعور بالانتفاخ. ^{[1] [2] [4]}

ما هي مضاعفات تأخر البلوغ عند الأطفال؟

1- هشاشة العظام (Osteoporosis)

قد يؤدي نقص هرمون الأستروجين وغيره من السيتروئيدات الجنسية إلى انخفاض تمعدن العظام، وحدوث هشاشة العظام. وإن كمية كتلة العظام المكتسبة أثناء البلوغ هي العامل المحدد الرئيسي في تطور هشاشة العظام، وإذا تُرِك المرضى الذين يعانون من تأخر البلوغ دون علاج، فإنهم قد يصلون إلى النضج الجنسي الطبيعي، ولكنهم سيعانون من انخفاضٍ في كتلة العظام القصوى.

2- المشاكل النفسية

أحد الجوانب المهمة للمراهقة هو التطور النفسي الجنسي الذي يشمل التغيرات في الرغبة الجنسية، والإثارة، والسلوك، والوظيفة، ويتأثر التطور بالعديد من العوامل البيولوجية والنفسية والاجتماعية، ووفقاً لذلك يمكن أن يؤثر البلوغ المضطرب (أي المتأخر أو غير المكتمل أو الغائب)، والمشاكل السلوكية والنفسية الناتجة عنه على التطور النفسي الجنسي، مما ينعكس سلباً على احترام الشخص لذاته وعلاقاته الشخصية، ويواجه الطفل الذكر على وجه الخصوص صعوبةً في التعامل مع تأخر البلوغ، ويرى المراهقون الآخرون أنه طفل صغير، ومن المرجح أن يضايقوه.

3- كثرة الكريات الحمر

قد يؤدي استخدام هرمون التستوستيرون في علاج تأخر البلوغ إلى زيادة إنتاج خلايا الدم الحمراء، مما قد يؤدي إلى زيادة الهيماتوكريت.

4- الحساسية الجلدية

يمكن للعلاج الهرموني على شكل لاصقاتٍ أن يسبّب ردود فعلٍ تحسسيةً وتهيجاً.

5- التأثير على الخصوبة

لا يسبّب تأخر البلوغ والنمو البنيوي عادةً أي عواقب طويلة المدى، ولكن الأسباب الأخرى، مثل: قصور الغدد التناسلية يمكن أن تسبّب انخفاض الخصوبة أو العقم الكامل. ^{[1] [4] [5] [6]}

هل يمكن أن تتسبّب بعض الرياضات في تأخر البلوغ؟

إن التدريب البدني المكثف، والمشاركة في الرياضات التنافسية التي تؤكد على المظهر، والألعاب الرياضية الجمالية، مثل: الجمباز أثناء الطفولة، والمراهقة المبكرة قد يؤثر على تطور البلوغ لدى الرياضيين، وخاصةً بين المشاركات الإناث، ومن ناحيةٍ أخرى، فإن توقيت البلوغ، سواءً أكان مبكراً أو متأخراً، قد يؤثر على اختيار الرياضي لرياضةٍ معينة.

فغالباً ما يكون الأولاد صغاراً جداً بحيث لا يستطيعون ممارسة الرياضات، مثل: الهوكي، وكرة القدم، كما أن الاستعداد الوراثي، وأعباء التدريب، والحالة الغذائية، والضغوط النفسية تساهم في تحديد توقيت البلوغ لدى الرياضيين. وتشير الأدلة المتزايدة إلى أن التوازن السلبي المزمن للطاقة الناتج عن التدريب البدني المفرط، واضطرابات الأكل، وعدم الحصول على واردٍ كافٍ من السعرات الحرارية يلعب دوراً حاسماً في التسبّب في قصور الغدد التناسلية الوظيفي تحت المهاد لدى الرياضيات الإناث.

وإن الإجهاد الأيضي والنفسي ينشط محور الوطاء، الغدة النخامية، الغدة الكظرية، ويكبح محور الوطاء، الغدة النخامية، المبيض، وبالتالي يسبّب تأخر البلوغ لديهن، والرياضيات الإناث اللاتي لا يبدأ لديهن النمو الجنسي الثانوي في سن الرابعة عشرة، أو الحيض في سن السادسة عشرة يجب أن يتمّ إجراء تقييمٍ شاملٍ لهن. ^{[6] [7]}