تدقيق لغوي: أ. موانا دبس

يُصدر القلب أصواتاً تعكس صحته وكفاءة عمله في ضخّ الدم لكامل الجسم، إذ يحدّد الطبيب الاختصاصي أصوات القلب الطبيعية والمرضية، ويتطلب ذلك مهارةً وخبرةً لإيجاد التشاخيص التفريقية، وتحديد التشخيص، والعلاج المناسب.

ما هي الأصوات الطبيعية للقلب؟

للقلب الطبيعي أصواتٌ مسموعة، ويُعبّر الصوت الأول المسموع S1 عن انغلاق الصمامات الأذينية البطينية (التاجي وثلاثي الشرف) بعد امتلاء البطينات الموافقة، إذ يُغلَق الصمام التاجي الكائن بين الأذينة اليسرى والبطين الأيسر أولاً، وبعدها يُغلَق الصمام ثلاثي الشرف الموجود بين الأذينة اليمنى والبطين الأيمن، وبعدها يحدث التقلص البطيني لدفع الدم عبر الشرايين الأبهر والرئوي، وفي نهاية هذا الانقباض تُغلَق الصمامات السينية (الأبهرية والرئوية)، ويُسمَع الصوت الثاني S2، ويمكن سماع الصوت الثالث S3 بشكلٍ طبيعي لدى الشباب والأطفال. ^[1]

ما هي البؤر الأساسية لسماع أصوات القلب الطبيعية والمرضية؟

تُسمع الأصوات القلبية في أربع بؤرٍ أساسية، وهي البؤرة التاجية المتوضّعة في الورب الخامس على الخط منتصف الترقوة أيسر عظم القص، وتدعى بصدمة القمة لأنها تعبّر عن ضربة قمة القلب بجدار الصدر، والبؤرة الأبهرية المتوضّعة في الورب الثاني أيمن القص. أما بؤرة ثلاثي الشرف والرئوي، فهي موجودةٌ أسفل وأيسر القص والورب الثاني على الترتيب، كما يمكن سماع أصوات القلب بشكلٍ واضحٍ في بؤرة إرب المتوضّعة في الورب الثالث والرابع أسفل وأيسر القص.

توجد حالاتٌ يكون فيها سماع أصوات القلب صعباً، كالمرضى البدينين أو الذين يعانون من أمراض الرئة، كالاسترواح، والنفاخ الرئوي، أو تشوُّهات جدار الصدر، كالصدر القمعي، والحدب الناتج عن تشوُّه العمود الفقري، كما قد يعاني الطبيب من صعوبة الإصغاء لدى الرياضيين ذوي العضلات الضخمة. ^{[1] [2]}

متى يُعتبر الصوت القلبي الأول S1 مرضياً؟

يعكس تغيُّر طبيعة الصوت الأول الآفات التي تصيب صمامات القلب الأذينية البطينية، ففي حال تضيُّق الصمام التاجي يحتدُّ الصوت الأول بسبب تقارب وريقات الصمام، وتضيُّق حلقته الليفية، وذلك في البؤرة التاجية سابقة الذكر. أما تضيُّق الصمام ثلاثي الشرف، يظهر بشكلٍ واضحٍ في البؤرة الخاصة به، ويتحكم بهذا الصوت مدى تضيُّق الصمام، وتكلُّس أو تليُّف وريقاته، ومقدار الأنسجة الشحمية أو العضلية المتواجدة بين القلب وسطح السماعة.

كما يتأثر الصوت الأول بشدة وقوة تقبُّض البطين الأيسر، وينخفض الصوت الأول في حالات قصور الصمامات الأذينية البطينية لأنها لا تغلق بشكلٍ كافٍ، فتبقى الوريقات متباعدةً عن بعضها، وقد لا يُسمع الصوت الأول أبداً. قد يعبر احتداد الصوت الأول عن تعرُّض المريض للإجهاد والانفعال بسبب زيادة الفعالية الودية، وزيادة تقلص البطينات أو نقص فترة امتلاء البطينات نتيجة خللٍ في كهربائية القلب المتمثلة بقصر المسافة PR على تخطيط القلب الكهربائي. ^[3]

متى يُعتبر الصوت الثاني S2 مرضياً؟

يحتدُّ الصوت القلبي الثاني عند إصابة الصمام الأبهري، فيشتدُّ القسم الأبهري من الصوت الثاني، مثل: حالات ارتفاع التوتر الشرياني بسبب قوة عودة الدم من شرايين الجسم إلى الأبهر، وبعض الأمراض الخلقية، مثل: رباعي فالوت، وتبدُّل منشأ الأوعية الكبيرة TGA، ويحتدُّ القسم الرئوي منه في حال ارتفاع التوتر الرئوي الناتج عن بعض الأمراض القلبية الخلقية بسبب عودة الدم من الرئتين إلى الشريان الرئوي عبر الصمام.

ويُلاحظ خفوت الصوت الأبهري في حالات تضيُّق الصمام الأبهري بسبب قلة الدم المار عبر الصمام الأبهري، وبالتالي انخفاض التوتر الشرياني الجهازي (هبوط الضغط)، وتكلُّس وريقات الصمام، وتسلُّخ الأبهر الذي يؤدي إلى قصور الصمام الأبهري. يوجد انقسامٌ طبيعيٌّ بين المركبتين الأبهرية والرئوية في الصوت القلبي الثاني أثناء الشهيق فقط، لكنه يصبح مرضياً في بعض الحالات، فيدعى الانقسام الواسع في حال تضيُّق الصمام الرئوي أو فرط التوتر الرئوي، وحصار الغصن الأيمن.

فيتأخر في هذه الحالة صوت انغلاق الصمام الرئوي عن الأبهري، وفي بعض الأمراض تسبق المركبة الأبهرية المركبة الرئوية، مثل: حالات الفتحة بين البطينين لدى الأطفال، والقصور التاجي، بالإضافة إلى الانقسام الواسع يوجد نوعٌ شاذٌّ من الانقسام يدعى بالانقسام الثابت.

أي ينقسم الصوت القلبي الثاني خلال الشهيق والزفير، وذلك في حال وجود الفتحة بين الأذينتين ASD، ويُسمع الانقسام العجائبي لدى مرضى حصار الغصن الأيسر، وتضيُّق الأبهر الشديد، ووجود القناة الشريانية السالكة PDA، وهي قناةٌ موجودةٌ منذ الحياة الجنينية بين الشريان الأبهر والرئوي، وقد تبقى بعد الولادة لدى بعض المرضى. ^[4]

صوت القلب الثالث S3 والرابع S4

يُعبّر الصوت الثالث عن تدفُّق الدم من الأذينة إلى البطين عبر الصمام الموافق، وتُعتبر طبيعيةً لدى البعض ومرضيةً لدى البعض الآخر، وتُسمع بشكلٍ واضحٍ في بؤرة القمة مع استلقاء المريض على طرفه الأيسر وحبس نفسه بعد شهيقٍ عميق، وذلك بالنسبة للصوت الثالث في البطين الأيسر.

أما الجانب الأيمن من القلب، فيتمُّ سماع الصوت الثالث على حافة عظم القص اليسرى السفلية بوضعية الاستلقاء. يُسمع هذا الصوت في حالة سوء وظيفة البطين الانقباضية، أو الانبساطية، أو احتشاءات العضلة القلبية، وفي حالات فقر الدم، والحمل، وقصور الصمامات، ولدى بعض مرضى قصور الكلية وارتفاع التوتر الرئوي.

أما الصوت الرابع S4، ينتج عن التقلص الأذيني الهادف إلى تفريغ الأذينة من الدم على بطينٍ ناقص المطاوعة أي في حال وجود مشكلةٍ في التمدُّد الطبيعي للبطين، مثل: تثخُّن جدار البطين الأيسر، وضخامة البطين الأيسر الناتج عن ارتفاع التوتر الشرياني، أو ضخامة البطين الأيمن في حال ارتفاع التوتر الرئوي، كما يُسمع الصوت الرابع في أمهات الدم البطينية واحتشاء العضلة القلبية. ^{[4] [5]}

وأخيراً يجب على كل طبيبٍ الانتباه والحذر عند إصغاء الصدر ليتمكن من كشف الآفات غير العرضية، وإصلاحها باكراً لمنع الاختلاطات، وتطور الحالة.