Published in: أمراض

أسباب تليُّف الكبد عند الأطفال

Author د. نور شرابه

Published on: 10 نوفمبر، 2023

د. نور شرابه

تدقيق لغوي: أ. موانا دبس

يُعتبر تليُّف الكبد (Cirrhosis) من الأمراض النّادرة عند الأطفال، وله أسبابٌ عديدة تختلف عن تلك التي تصيب البالغين، وتشمل الأسباب الأساسية الاضطرابات الركودية، والإصابات الفيروسية، وأمراض المناعة الذاتية، والأسباب الوراثية، والاضطرابات الاستقلابية. يعدُّ الاكتشاف المبكر للتليُّف أمراً مهماً، حيث يمكن من خلال التدبير العلاجي المناسب تأمين استقرار الطفل من الناحية السريرية أو حتى عكس التليُّف المرافق لبعض الاضطرابات القابلة للعلاج. ^[1]

ما هي وظائف الكبد؟

الكبد هو أكبر عضوٍ صلبٍ في الجسم يقع تحت القفص الصدري في الجزء العلوي الأيمن من البطن، ويتكون الكبد من أربعة فصوص، وكل منها يحتوي ثمانية أقسام، وآلاف الفصوص الصغيرة، وهو عضوٌ أساسيٌّ يؤدي أكثر من 500 وظيفة حيوية، وفيما يلي بعض أهمُّ وظائفه:

1- إنتاج الألبومين: وهو عبارةٌ عن بروتين يمنع السوائل الموجودة في مجرى الدم من التسرُّب إلى الأنسجة المحيطة، كما أنه يحمل الهرمونات، والفيتامينات، والإنزيمات عبر الجسم.

2- إنتاج الصفراء: وهي سائلٌ ضروريٌّ لهضم وامتصاص الدهون في الأمعاء الدقيقة.

3- تنقية الدم: كل الدم الذي يخرج من المعدة والأمعاء يمرُّ عبر الكبد، الذي يزيل السموم، والمنتجات الثانوية، والمواد الضارة الأخرى.

4- تنظيم مستويات الأحماض الأمينية في الدم.

5- تنظيم تخثُّر الدم: يتمُّ تصنيع عددٍ من عوامل التخثُّر بالاعتماد على فيتامين K، والذي لا يمكن امتصاصه إلا بمساعدة الصفراء.

6- مقاومة الإنتانات: يقوم الكبد أيضاً بإزالة البكتيريا من مجرى الدم كجزءٍ من عملية التصفية.

7- تخزين الفيتامينات والمعادن: يخزّن الكبد كمياتٍ كبيرةً من الفيتامينات A، وD، وE، وK، وB12، بالإضافة إلى الحديد، والنحاس.

8- استقلاب الغلوكوز: يزيل الكبد الغلوكوز الزائد (السكر) من مجرى الدم، ويخزنه على شكل جليكوجين، وحسب حاجة الجسم يمكن تحويل الجليكوجين مرةً أخرى إلى غلوكوز. ^[2]

ما هو تليُّف الكبد عند الأطفال؟

تليُّف الكبد هو المرحلة النهائية لأمراض الكبد المزمنة، وهو نتيجةٌ للأذية الخلوية المتكررة مع تحفيز التليُّف المنتشر، والتجدُّد العُقيدي، ففي الحالة الطبيعية يمتلك الكبد قدرةً كبيرةً على ترميم نفسه، ولكن الإصابات طويلة الأمد تؤدي إلى تشكل ندبٍ في الكبد، وعندما يحلُّ النسيج الندبي محل لحمة الكبد الطبيعية يمنع مرور الدورة الدموية جزئياً عبر الكبد.

وفي نهاية المطاف يصبح السطح الناعم والأملس للكبد مغطىً بالندوب، مما يؤدي إلى فقدان وظيفته، وارتفاع توتر وريد الباب، وتعتمد الأعراض السريرية على مرحلة المرض، وما إذا كان هناك معاوضة أو لا، ويعاني بعض الأطفال المصابين بتليُّف الكبد من أعراضٍ خفيفة.

مثل: ضخامة الكبد، أو الطحال، أو ارتفاع اختبارات وظائف الكبد، أو اليرقان، بينما قد يعاني البعض الآخر من تطورٍ حادٍّ للأعراض مع قصور الكبد، وفشل المعاوضة، فقد يحدث نزيف من الدوالي المريئية أو المعدية، وتراكم السوائل في البطن (الحين)، وارتفاع ضغط الدم الرئوي، وفي بعض الحالات اعتلال الدماغ الكبدي. ^{[3] [4]}

ما هي أسباب تليُّف الكبد عند الأطفال؟

1- رتق القناة الصفراوية (Biliary atresia)

هو السبب الأكثر شيوعاً للركود الصفراوي المزمن، وزراعة الكبد عند الأطفال، ويحدث في الأسابيع الأولى من الحياة، ويتميز بانسدادٍ كاملٍ في القناة الصفراوية، ويميل فرط توتر وريد الباب، وتليُّف الكبد الصفراوي إلى الحدوث مبكراً أثناء المرض، ويمكن اكتشافهما في عمر الشهرين إلى ثلاثة أشهر، وقد تمَّ تحديد شكلين من المرض: ^{[4] [5]}

الشكل الخلقي أو الجنيني

يمثل 10 إلى 20 بالمئة من الحالات، ويظهر الشكل الجنيني عادةً على شكل يرقانٍ عند الولادة، وعند حوالي ثلث الأطفال قد يترافق أيضاً مع تشوُّهاتٍ خارج الكبد، مثل: تشوُّهات الأوعية الدموية، وتغير وضع أعضاء البطن، وأمراض القلب.

الشكل المُكتسب

يحدث في الفترة المحيطة بالولادة، وهو المسؤول عن 80 إلى 90 بالمئة من الحالات، وفيه يحدث اليرقان لاحقاً، وذلك بعد الأسبوع الأول أو الثاني من الحياة، مما يؤدي إلى فترةٍ خاليةٍ من اليرقان بين بداية اليرقان الفيزيولوجي، وانسداد القنوات الصفراوية، والتشوُّهات الخلقية خارج الكبد نادرةٌ في هذا الشكل من المرض.

ولا تزال أسباب رتق الطرق الصفراوية غير مفهومةٍ جيداً، وعلاج هذه الحالة هو جراحيٌّ بهدف تصريف الصفراء من الكبد إلى الأمعاء من خلال عملية كاساي (Kasai Operation)، ويتمُّ إجراؤه قبل الأسابيع الثمانية الأولى من الحياة، وتتناسب درجة استعادة التدفُّق الصفراوي عكسياً مع العمر عند إجراء الجراحة، ودون علاج لا يتمكن الأطفال عموماً من البقاء على قيد الحياة لأكثر من 18-24 شهراً.

2- الكيسات الصفراوية (Choledochal cysts)

تحدث هذه الحالة بسبب توسُّعٍ خلقيٍّ للأقنية الصفراوية، وتعدُّ الأكياس الصفراوية نادرة الحدوث، حيث يبلغ معدل انتشارها حالةً واحدة لكل 13000-15000 ولادة حية في الدول الغربية، وتُعتبر أكثر انتشاراً في اليابان، كما تعدُّ أكثر شيوعاً عند الإناث من الذكور بخمسة أضعاف، ويمكن تشخيصها عن طريق الأمواج فوق الصوتية قبل الولادة، ويمكن تصنيف الأكياس إلى خمسة أنواع:

• الأول: التوسُّع الكيسي للقناة الصفراوية المشتركة.
• الثاني: رتج القناة الصفراوية المشتركة.
• الثالث: القيلة الصفراوية.
• الرابع: الكيسات المتعددة داخل أو خارج الكبد أو كليهما.
• الخامس: توسُّعٌ مغزليٌّ وحيد أو متعدد داخل الكبد.

ويعاني معظم الأطفال المصابين من الأعراض الثلاثية النموذجية المتمثلة في: آلام البطن، واليرقان، والكتل الواضحة في الربع العلوي الأيمن من البطن. ويتمُّ العلاج الجراحي من خلال استئصال الكيس، ومفاغرة القناة الصفراوية مع الأمعاء، وعادةً تكون النتائج جيدة، ولكن قد تصاب نسبةٌ قليلة من المرضى بأورامٍ سرطانيةٍ في القناة الصفراوية المتبقية.

3- متلازمة ألاجيل (Alagille syndrome)

وهي السبب الأكثر شيوعاً للركود الصفراوي العائلي التدريجي داخل الكبد، وتحدث في حوالي 1 لكل 100 ألف ولادة حية، ويعاني معظم الأطفال المصابين من طفراتٍ في الجين JAG1 الموجود على الذراع القصير للصبغي 20، ويتمُّ تشخيص المتلازمة على أساس الأعراض السريرية، والتي قد يكون من الصعب اكتشافها في الأشهر الأولى من الحياة.

خاصةً إذا لم تظهر الصورة السريرية بعد بشكلٍ واضح، وقد يكشف الفحص النسيجي عن انخفاضٍ في عدد القنوات الصفراوية بين الفصوص، بالإضافة إلى الركود الصفراوي، والسمات السريرية الرئيسية للمتلازمة هي الركود الصفراوي، والوجه المميز، والتشوُّهات القلبية، وعيوب القوس الفقري، وتتطور متلازمة ألاجيل إلى تليُّف الكبد الصفراوي الثانوي في 20 إلى 25 بالمئة من الحالات.

4- داء ويلسون (Wilson’s disease)

يؤثر هذا المرض الجسدي المُتنحّي على طفلٍ من كل 30000 ولادة حية، وينتج عن طفرات في جين ATP7B (الموجود على الصبغي 13)، والذي يُشفّر البروتين المسؤول عن استقلاب النحاس ونقله، وإفرازه عبر القنوات الصفراوية، مما يؤدي إلى تراكم النحاس في الكبد، والدماغ، والقرنية، وتحدث المظاهر الكبدية بعد السنوات الثلاث الأولى من الحياة.

وتتضمن الأعراض السريرية لداء ويلسون: اختبارات وظائف الكبد غير الطبيعية، والتهاب الكبد الحاد، وقصور الكبد، وارتفاع توتر وريد الباب، وتشكُّل الحصيات المرارية، وتليُّف الكبد، ويعتمد التشخيص غالباً على علامات وأعراض مرض الكبد المزمن، وغالباً ما يكون للأطفال المرضى تاريخ عائلي من الإصابة بداء ويلسون، وفي حال تُرك دون علاج فعادةً ما يُسبّب مضاعفاتٍ خطيرة.

5- التهاب الكبد الفيروسي (Viral hepatitis)

يعدُّ كل من التهاب الكبدB وD أكثر الأسباب الفيروسية شيوعاً لتليُّف الكبد عند الأطفال والمراهقين، وعلى الرغم من أن التهاب الكبد C قد يكون مُكتسباً أيضاً في مرحلة الطفولة، إلا أنه يؤدي فقط إلى تليُّف الكبد في وقتٍ لاحقٍ من الحياة، ويكون حدوث الإصابة المزمنة والتليُّف وفق ما يلي:

التهاب الكبد B

حوالي 90 بالمئة من الأطفال المصابين بالتهاب الكبد بالطريق العمودي (من الأم إلى الطفل)، ومن الأطفال بعمر أقل من 5 سنوات يتطور المرض إلى إصابة مزمنة، والأذية التدريجية المرافقة للمرض يمكن أن تؤدي إلى تليُّف الكبد أو سرطان الخلية الكبدية.

التهاب الكبد D

يحتاج تنسُّخ فيروس التهاب الكبد D إلى فيروس التهاب الكبد B، ومعدل تطور الإصابة إلى الإزمان، وذلك يماثل تلك التي لوحظت في التهاب الكبد B، حيث تكون معدلات الإصابة المزمنة مرتفعةً عندما تكتسب العدوى بالفيروس في فترة حديثي الولادة (80-90) بالمئة، ومتوسطة عندما تحدث بين 1 و5 سنوات من العمر، ومنخفضةً عندما تُكتسب في مرحلة الطفولة اللاحقة (2- 6) بالمئة.

التهاب الكبد C

يختلف تاريخ سير المرض لالتهاب الكبد C عند الأطفال عن ذلك الذي يظهر عند البالغين، وعلى الرغم من أن تطور التهاب الكبد المزمن إلى تليُّف الكبد نادر، إلا أنه قد يتطور إلى سرطان الخلايا الكبدية، ومنذ أن بدأ استخدام الفحص الفيروسي بشكلٍ روتيني لدى المتبرعين بالدم، أصبح الانتقال العمودي هو السبب الرئيسي لالتهاب الكبد C لدى الأطفال.

6- نقص ألفا -١ أنتي تريبسين (Alpha-1-antitrypsin deficiency)

ألفا -1 أنتي تريبسين (AAT) هو بروتينٌ سكريٌّ يتمُّ إنتاجه بكمياتٍ كبيرة في الكبد لتثبيط بروتياز العدلات المرتبط بالالتهاب، وقد تمَّ وصف أكثر من 100 طفرةٍ مُسبّبةٍ للمرض، ولكن تعدُّ الطفرة Z هي الأكثر ارتباطاً بأمراض الكبد، والمسار السريري للمرض متغيرٌ، وقد يشمل ركوداً صفراوياً عند الأطفال حديثي الولادة (حوالي 20 بالمئة من المصابين بالطفرة Z يحدث لديهم ركودٌ صفراويٌّ في الأسابيع الأولى من الحياة).

واختلال وظائف الكبد، وقصور الكبد، وتليُّفه، ويكون لديهم خطر بنسبة 5 بالمئة للإصابة بأشكالٍ أكثر شدة من الاضطراب في مرحلة الطفولة والمراهقة، وهؤلاء المرضى هم أيضاً أكثر عرضةً للإصابة بسرطان الخلايا الكبدية، ولا يوجد علاجٌ أو وقايةٌ محددة ضدَّ هذه الحالة باستثناء زراعة الكبد.

7- التليُّف الكيسي (Cystic fibrosis)

يصيب هذا المرض الجسدي المُتنحّي حوالي 1 من كل 2000-4000 ولادة حية، ويحدث بسبب طفراتٍ في الجين المنظم للغشاء CFTR، والذي يتمُّ التعبير عنه في الغشاء القمي للخلايا الظهارية الصفراوية، وتؤدي هذه الحالة إلى ضعفٍ شديدٍ وتدريجي في الجهازين التنفسي والهضمي.

ولا يعاني معظم الأطفال من تليُّف الكبد في المرحلة المبكرة من المرض على الرغم من وجود اضطرابٍ كبدي في حوالي ثلث الحالات، وعند الأطفال الأكبر سناً، والمراهقين، وتتظاهر الأذية الكبدية بضخامة الكبد والطحال، وارتفاع توتر وريد الباب، كما تعدُّ حصيات المرارة من أكثر التشوُّهات الصفراوية شيوعاً عند هؤلاء المرضى.

8- مرض الكبد الدهني (Fatty liver disease)

نظراً لارتفاع معدل انتشار السُّمنة، والمتلازمة الغذائية الاستقلابية بين عامة السكان، أصبح مرض الكبد الدهني غير الكحولي هو السبب الأكثر شيوعاً لأمراض الكبد عند البالغين والأطفال، ومعظم الأطفال لا تظهر عليهم أعراض، وغالباً ما يتمُّ اكتشاف المرض أثناء الفحوص الروتينية (بواسطة الأمواج فوق الصوتية أو الفحص الكيميائي الحيوي)، والتطور إلى تليُّف الكبد ليس شائعاً في مرحلة الطفولة، ولكن قد يحدث بعد فترة البلوغ.

9- أمراض الكبد المناعية الذاتية (Autoimmune diseases)

وتشمل التهاب الأقنية الصفراوية المصلب، وتليُّف الكبد الصفراوي الأولي، والتهاب الكبد المناعي الذاتي (AIH)، ويُعتبر الأخير أكثر حالات الكبد المناعية الذاتية لدى الأطفال والمراهقين، وتتفاوت أعراض تليُّف الكبد الناتج عن أمراض المناعة الذاتية من تليُّف الكبد بدون أعراض إلى تليُّف الكبد غير المعاوض (اللا تعويضي).

10- أمراض المتقدرات (الميتوكوندريا) (Mitochondrial diseases)

هي اضطراباتٌ وراثيةٌ في استقلاب الطاقة تنتج عن طفراتٍ في الحمض النووي، وترتبط بمجموعةٍ واسعةٍ من الأعراض السريرية، وتتفاوت في الشدة والمضاعفات، وتشكل مجتمعةً واحدةً من أكثر مجموعات الأمراض الاستقلابية الموروثة شيوعاً.

وتحدث أمراض المتقدرات بسبب خللٍ في السلسلة التنفسية مع نقص أدينوزين ثلاثي الفوسفات (ATP) الناتج، وزيادة إنتاج أنواع الأوكسجين التفاعلية والاستقلابية السامة، وفي النهاية موت الخلايا، وحوالي 10 بالمئة من الأطفال الذين يعانون من اضطراب في عمل المتقدرات يعانون من خللٍ في وظائف الكبد، والتي تظهر غالباً في مرحلة حديثي الولادة والطفولة المبكرة.

11- الأمراض الأخرى

مثل: داء الجليكوجين من النوع الثالث والرابع، الغالاكتوزيميا، الفركتوزيميا، التيروزينيميا من النوع 1، البورفيريا الجلدية المتأخرة، داء ترسُّب الأصبغة الدموية، المخدرات والسموم، التغذية الوريدية الكاملة، واستخدام بعض الأدوية، مثل: أيزونيازيد (Isoniazid)، الميثوتريكسات (Methotrexate)، التسمُّم بفيتامين أ، التهاب الكبد الوليدي، متلازمة بود تشياري (Budd Chiari syndrome)، أمراض القلب الخلقية، قصور القلب الاحتقاني.