Published in: الطب

تشخيص الألم البطني الحاد – كيف يتمّ؟ ما هي علامات التدخّل الجراحي؟

Author د. محمد الفواز

Published on: 8 يوليو، 2023

د. محمد الفواز

تدقيق لغوي: أ. موانا دبس

يُعتبر ألم البطن الحاد أحد الأسباب التي تواجه الأطباء بكثرة، وعادةً ما يأتي المرضى إلى قسم الإسعاف، ولديهم أسئلة كثيرة عن الآلام البطنية التي يتعرضون لها، فالبطن يحوي على قسمٍ كبيرٍ من أجزاء الجسم المُهمّة، وتبدأ أسباب الآلام التي يتعرض لها الأشخاص من احتباس الغازات وصولاً إلى الأسباب المهددة للحياة كالسرطانات أو الحالات التي تحتاج عمليات جراحية فورية.

وفي أكثر الحالات تردداً والتي تعاني من أعراض آلامٍ بطنية يجب علينا أن نشتبه بالبطن الحاد، والفحوصات السريرية، والمخبرية، واستجواب المريض يمكن أن يعطي مجالاً كبيراً للطبيب لتحديد التشخيص المناسب، واتخاذ القرارات المناسبة كون هذا الألم يجب التداخل عليه مباشرةً، ويمكن أن يدلّ على حالاتٍ خطيرة. ^[1]

كيف يتمُّ تشخيص الألم البطني الحاد؟

بدايةً يجب علينا استجواب المريض بشكلٍ كامل عن العلامات والأعراض، والهدف من هذا أولاً تقييم الألم وحالة المريض، وثانياً وضع التشخيص المناسب والدقيق لحالة المريض. ^{[1] [2]}

1- تقييم الألم

في البداية يتمُّ تقييم حالة المريض العامة، وتقييم صفات الألم الذي يشعر به المريض (موقع الألم، طبيعة الألم، شدة الألم، المدة، الانتشار)، والسؤال عن العوامل التي تزيد الألم أو تخفّفه، بالإضافة نسأل إذا كان الألم يخفُّ بالراحة أو على المُسكّنات. وخلال التقييم يجب علينا الانتباه جيداً إلى علاماتٍ خطيرةٍ ومثيرةٍ للقلق، منها: الألم الشديد غير المُحتمل، وعلامات الصدمة مثل: انخفاض ضغط الدم، تسرُّع ضربات القلب، التعرُّق، التخلف الذهني، تورُّم البطن، والألم المستمر الذي يؤدي إلى الانحناء المستمر عند المريض (علامة التهاب الصفاق).

2- القصة المرضية

بعد التقييم الدقيق لصفات الألم يقوم الطبيب بأخذ القصة السريرية للمريض، والاستفسار عن أمور مهمّة تخصّ وضع التشخيص الصحيح من خلال استجواب المريض عن عدة أمور:

أ- الاستفسار عن الأعراض التي يعاني منها المريض إلى جانب الألم البطني والتاريخ الصحي للمريض.

ب- عمر المريض حيث تزداد خطورة الألم البطني الحاد إذا كان العمر أكبر من 50 سنة.

ت- هل بدأ الألم أولاً أم الإقياء، فالأمر يزداد خطورةً بكون الألم قد بدأ أولاً.

ث- متى بدأت هذه الأعراض.

ج- سوابق جراحية على البطن: نفكر في كون الأمعاء ملتصقةً ومُسبّبةً انسداداً ناتجاً عنه الألم الشديد.

ح- الألم مستمر أم مُتقطّع لأن الألم المستمر أكثر خطورةً من الألم المُتقطع، ويوجهنا أكثر للتشخيص.

خ- مكان الألم وهل بقي في مكانه أم انتشر إلى مكان آخر، فمثلاً: الألم إذا بدأ حول السرّة وانتقل إلى الحفرة الحُرْقفية اليمنى، فيكون التشخيص التهاب زائدةٍ دودية غالباً مع الانتباه بأن معرفة مكان توضُّع الألم هو من الأمور المُهمّة جداً لوضع التشخيص المناسب، ولكن لا يمكننا حصر التشخيص بالاعتماد على مكان توضُّع الألم فقط.

د- الاستفسار عن الأدوية التي يتناولها المريض (بوصفة أو بدون وصفة، كحول، مخدرات).

ذ- سوابق أمراض قلبية وعائية، أو ارتفاع توتُّرٍ شرياني، أو رجفان أذيني، فمثلاً: وجود أحد هذه الأمراض يزيد إنذارنا بأم الدم الأبهرية البطنية.

ر- سوابق سرطانات، أو أمراض كلوية، أو التهاب في البنكرياس، أو المرارة.

بعد الانتهاء من استجواب المريض بشكلٍ كامل يجب على الطبيب التحرّي عن بعض الأمور المُهمّة، وبعض العلامات التي تدلّ على أمراضٍ معينة، وهذا ما يُسمّى بالفحص السريري.

3- الفحص السريري

أ- التحرّي عن علامات اضطراب السوائل أو نقص التروية (الثنية الجلدية، الشحوب، برودة الأطراف، التخلف العقلي).

ب- التحرّي عن وجود الحمّى.

ت- فحص الجهاز الهضمي من الفم، وحتى فتحة الشرج للبحث عن (تقرُّحاتٍ في الفم أو دوالي الشرج)، وهي غالباً تدلُّ على الإصابة بداء كرون.

ث- فحص الأعضاء التناسلية الذكرية الظاهرة لأنه عادةً ألم الخصية يتظاهر بآلام بطنية كونها من منشأ بطني في المرحلة الجنينية.

ج- يجب البحث عن الفتوق وفحصها.

ح- يجب فحص الأجهزة الأخرى لأنه يمكن أن يكون الألم البطني سببه محوّل كما في ذات الرئة واحتشاء العضلة القلبية (الألم المحوّل).

المسّ الشرجي

بعد التحرّي عن علامات وأعراض الألم البطني بقي لدينا في الفحص الفيزيائي أمراً لا يقلُّ أهميةً عن الأمور الأخرى بالرغم من أنّه لا يعطي أي نتيجةٍ تشخيصيةٍ دقيقةٍ لوحده فقط، وهو الفحص الشرجي الذي يُقرّبنا من تشخيص الكثير من الأمور التي يشكُّ بها الطبيب، والتي هي: ^[1]

1- التهاب الموثة (البروستات).

2- الآفات المستقيمة الورمية.

3- البحث عن السدادة البرازية.

4- البحث عن جسمٍ أجنبي في المستقيم.

5- التحرّي عن وجود دمٍ في البراز.

ما العلامات التي يمكن أن توجُّهنا خلال الفحص السريري؟

1- علامة مورفي

في هذه العلامة يحدث بترٌ للشهيق العميق أثناء ضغط يد الفاحص على المراق الأيمن باتجاه نقطة مورفي، وتترافق هذه العلامة مع التهاب الحويصل الصفراوي الحاد.

طريقة فحص علامة مورفي

يستلقي المريض على ظهره، ويطلب منه الفاحص أن يقوم بالتنفس بعمق، وعند الشهيق يقوم الفاحص بالضغط بيده أسفل أضلاع المريض في الجهة اليمنى حيث توجد المرارة، فإذا كانت المرارة ملتهبةً يشعر المريض بالألم بسبب الضغط عليها، فيقطع الشهيق بسبب الألم، وتصل حساسية علامة مورفي إلى 97.2 بالمئة، وقيمتها التنبُّؤية الإيجابية لالتهاب المرارة الحاد يبلغ 93.3 بالمئة، وبالرغم من هذا فإنها لا تظهر إلا لدى نصف المرضى.

2- علامة روفزنغ

حدوث ألمٍ عكسي، فعند الجسّ في الحفرة الحُرْقفية اليمنى يحدث ألمٌ في الحفرة الحُرْقفية اليسرى، وتترافق هذه العلامة مع التهاب الزائدة الدودية.

3- علامة السادة

يكون المريض بوضعية الاستلقاء على الظهر، ونقوم بثني الفخذ الأيمن بزاويةٍ قائمةٍ على الجزع مع إجراء تدويرٍ داخلي للطرف، ونتيجة ذلك يحدث ألم في المنطقة الخثلية، وتترافق إيجابية علامة السادة مع التهاب الزائدة الدودية، أو خراجٍ حوضي، أو كتلة التهابية على تماسٍّ مع العضلة.

4- علامة ماك بورني

حدوث ألمٍ عند جسّ نقطة ماك بورني (نقطة التقاء الثلاثين الإنسيين مع الثلث الوحشي من الخط الواصل بين الشوك الحُرْقفي الأمامي العلوي الأيمن والسرّة)، وتترافق إيجابيتها مع التهاب الزائدة الدودية الحاد.

5- علامة البسواس الحُرْقفية

المريض بوضعية الاستلقاء الجانبي الأيسر، وتكون إيجابيةً عند حدوث ألم عند فرط بسط الفخذ الأيمن والركبة بوضعية الثني، وتترافق هذه العلامة مع التهاب الزائدة الدودية الحاد ووجود آفةٍ التهابيةٍ على تماسّ مع البسواس.

6- العلامات الصفاقية

الدفاع: حدوث تقلُّصٍ لا إرادي لعضلات البطن عند اللمس والفحص من قبل الطبيب.

الصلابة: هي الاستمرار في تقلُّص عضلات البطن بالرغم من عدم لمسها أو جسّها من قبل الطبيب.

الارتداد: وهو شعور المريض الألم فور سحب الطبيب يده بسرعة.

السعال والحركة: يتزايد الألم أثناء الحركة والسعال لدى المريض.

إن هذه العلامات الصفاقية إذا وجدت غالباً تدلُّ على التهاب الصفاق. ^{[3] [4]}

ما هي الأمور التي تستدعي التدخُّل الجراحي؟

1- إذا كان هذا الألم عنيفاً أو شديداً خلال 48 ساعة.

2- إذا كان الألم مستمراً وثابتاً.

3- إذا كان الألم متمركزاً في نقطة محددة.

4- إذا كان المريض مسنّاً.

5- إذا كان الألم هو العرض الأول، وخاصّة إذا سبق بالإقياء.

6- إذا كان لدى المريض جراحاتٍ بطنية سابقة.  ^[1] 

عادةً الحمّى تترافق مع إنتان البطن، ولكن بالرغم من ذلك ليست ذات أهميةٍ واضحة لدى مرضى الألم البطني، ولا تميُّز نوعاً معيناً من الأمراض البطنية، ولا تميز بين الآفات الجراحية من غير الجراحية، ولكن من المهمّ إذا رافقت الحمى ألم البطن إخبار الاستشارة الجراحية فوراً.