تدقيق لغوي: أ. موانا دبس

متلازمة سرعة التنفُّس العابرة عند الوليد (Transient tachypnea of the newborn (TTN))، وتسمّى أيضاً متلازمة الضائقة التنفُّسية من النوع الثاني، أو متلازمة الرئة الرطبة، وقد تمّ وصفها لأول مرةٍ في الأدب الطبي في عام 1966، عندما لوحظ أن مجموعةً من الأطفال حديثي الولادة يعانون من ضائقةٍ تنفُّسيةٍ تتكون في المقام الأول من زيادة عدد مرات التنفُّس عند الولادة، أو بعدها بفترةٍ وجيزة.

وعلى الرغم من استمرار سرعة التنفس لعدة أيام، إلا أنها اختفت بعد ذلك تماماً دون أي مضاعفات، وهناك بيانات محدودة حول معدل الإصابة الدقيق لدى الوليد، ولكن من المُقدَّر أنها تؤثر على حوالي 0.5 بالمئة من الأطفال حديثي الولادة بتمام الحمل، ومعدل الإصابة أعلى بشكلٍ ملحوظ لدى أولئك الذين لديهم عوامل خطر.

وهي السبب الأكثر شيوعاً لضيق التنفُّس لدى الأطفال المولودين بتمام الحمل، وثاني أكثر الأسباب شيوعاً لدى الأطفال حديثي الولادة الخدج، ويُقدّر معدل الإصابة عند الأسبوع 34 من الحمل بنحو 6.4 بالمئة، مع انخفاض معدل الإصابة مع تقدُّم عمر الحمل، وعند الأسبوع 39 من الحمل يبلغ معدل الإصابة حوالي 0.3 بالمئة فقط لجميع أنواع الولادة. ^{[1] [2] [3]}

ما هو تسرُّع التنفس العابر عند الوليد؟

اضطرابٌ تنفسيّ يحدث عند الرضّع الذين أتمّوا فترة الحمل الكاملة أي بعمر 37 أسبوع حملي أو أكبر، أو الخدج بمرحلة الخداجة المتأخرة أي بين 34 إلى 36 أسبوع من الحمل، ويكون فيه معدل التنفُّس أعلى من 60 مرة بالدقيقة، وعموماً تُعتبر حالةً حميدةً محدودةً ذاتياً، تظهر بعد الولادة بفترةٍ وجيزة عادةً خلال أول ساعتين من الحياة.

وتنتج عن التأخير في تصفية السائل الحويصلي الجنيني الضروري لنمو رئتي الجنين الطبيعي من خلال القنوات الظهارية الرئوية والأوعية الدموية واللمفاوية، ويؤدي هذا التأخير إلى تبادل غازاتٍ غير فعّال، وتنتج عنه ضائقةٌ تنفسية، ويعتمد التشخيص على الأعراض السريرية، مثل: السحب الضلعي، وبين الأوراب، أو الطّحة الزفيرية، أو توسُّع فتحتي الأنف، بالإضافة إلى الفحص البدني.

وقد يتمُّ الخلط بين تسرُّع التنفُّس العابر عند حديثي الولادة والمراحل المبكرة من حالاتٍ تنفسيةٍ أخرى أكثر أهمية، مثل: الالتهاب الرئوي المبكر، أو أمراض القلب الخلقية، لذلك يجب استبعاد الحالات المرضية الأخرى، ورغم أن متلازمة تسرُّع التنفس العابر عادةً ما تكون مُحدّدةً لذاتها، فإن الدخول إلى وحدة حديثي الولادة غالباً ما يكون مطلوباً للمراقبة، وتوفير الدعم التنفُّسي، وإعطاء الأدوية. ^{[4] [5]}

ما هي الآلية الفيزيولوجية لتسرُّع التنفس العابر عند الوليد؟

تسرُّع التنفس العابر هو اضطرابٌ حميدٌ محدودٌ ذاتياً يحدث أثناء الانتقال من الحياة الرحمية إلى الحياة خارج الرحم، وينتج عن تأخر تصفية السوائل الزائدة في الرئة، ولفهم الآلية الإمراضية، فيجب معرفة الفرق بين عمل رئة الجنين، ورئة الطفل حديث الولادة: ^{[6] [7] [8]}

1- خلال الحياة الجنينية

تُفرز الظهارة الرئوية للجنين السوائل والكلوريد في حوالي الأسبوع السادس من الحمل، وتستمرُّ طوال فترة الحمل، حيث تدخل أيونات الكلوريد (Chloride ions) الموجودة في النسيج الخلالي من خلال النقل النشط عبر الناقل المشترك للصوديوم، والبوتاسيوم، والكلوريد (Na-K-2Cl transporter) إلى الخلايا الظهارية الرئوية.

والتي بدورها تفرز الكلوريد في الحويصلات الهوائية من خلال قنوات النقل المختلفة، ويتبع الصوديوم أيونات الكلوريد عبر المسارات شبه الخلوية، ويتمُّ نقل الماء عبر الخلايا من خلال قنوات الماء أو تسمّى أيضاً أكوابورين (Aquaporin)، ويتمُّ الحفاظ على حجم رئة الجنين عن طريق الحنجرة، والتي تعمل كصمامٍ أحادي الاتجاه، مما يسمح فقط بتدفُّق السوائل.

2- عند حديثي الولادة

في الحالة الطبيعية يختفي سائل رئة الجنين بنسبة 35 بالمئة قبل أيام قليلة من الولادة نتيجة التغيرات في قناة الصوديوم الظهارية (ENaC)، وبنسبة 30 بالمئة تقريباً أثناء المخاض النشط، وذلك بسبب القوى الميكانيكية عبر الرئة، وارتفاع مستويات الكاتيكولامينات (Catecholamines).

وبنسبة 35 بالمئة تقريباً بعد الولادة أثناء البكاء والتنفُّس النشطين، حيث يتمُّ تثبيط عمل قنوات الكلوريد المسؤولة عن إفراز السوائل في الرئة، ويتمُّ تحفيز قنوات الصوديوم التي تمتصُّ السوائل، ونتيجةً لذلك تحدث حركة تصفيةٍ للسوائل من الرئة إلى النسيج الخلالي.

وتؤدي التصفية غير الكافية أو المتأخرة لسائل رئة الجنين إلى حدوث تسرُّع التنفُّس العابر، حيث يملأ هذا السائل الحيّز السنخي ثم ينتقل إلى الحيّز خارج السنخي المحيط بالأنسجة المحيطة بالأوعية الدموية وشقوق الرئة، ويبقى هناك حتى يكتمل الامتصاص بواسطة الدورة اللمفاوية أو الوعائية.

ويتطلب بدء تبادل الغازات في الرئتين بدء التنفُّس، وزيادة الدم الرئوي، وانخفاض المقاومة الوعائية الجهازية، وإزاحة الهواء للسوائل الجنينية، وبالتالي في حال تأخر امتصاص السائل من الرئتين سيؤدي إلى زيادة عمل جهاز التنفُّس، وتطور تسرُّع التنفُّس للتعويض عن ضعف التبادل الغازي، ويتطور نقص الأوكسجين بسبب ضعف تهوية الحويصلات الهوائية، وقد يحدث ذلك بسبب:

قنوات الصوديوم غير النشطة (Inactivated sodium channels)

يتمثل دور قنوات الصوديوم النشطة بعد الولادة في منع السائل من العودة إلى الحويصلات الهوائية نتيجةً للضغط الإيجابي في النسيج الخلالي، وعندما تكون قنوات الصوديوم غير ناضجة أو غير فعاّلة، يملأ السائل الفراغات الهوائية، مما يؤدي إلى اضطراب التبادل الغازي، وحدوث الضائقة التنفُّسية.

انقباضات الرحم (Uterine contractions)

الأطفال المولودون بعمليةٍ قيصريةٍ اختيارية يفتقدون تدفُّق السائل الرئوي عبر القصبة الهوائية بسبب الضغوط الرئوية العالية الناجمة عن تقلصات الرحم، والأطفال الذين يولدون بعمليةٍ قيصرية أو بالولادة المقعدية يفتقدون انثناء جذع الجنين عندما يمرُّ الرأس لأول مرة عبر قناة الولادة، مما يزيد من الضغط في البطن، ويرفع الحجاب الحاجز، ويزيد من الضغط عبر الرئة، وبالتالي يجبر السائل على الخروج عبر الأنف والفم، وعند غياب ذلك يتراكم السائل، مما يؤهّب لحدوث تسرُّع التنفُّس العابر.

ارتفاع مستويات إنزيم ثنائي ميثيل أرجينين غير المتماثل (ADMA)

وجدت إحدى الدراسات أن مستوياتADMA  لدى الأطفال حديثي الولادة المصابين بتسرُّع التنفُّس العابر أعلى مقارنةً بالمولودين الأصحاء، وهو يعمل على تثبيط اصطناع أكسيد النيتريك (Nitric oxide (NO))، مما يؤدي إلى انخفاضه، وهذا ما يسبّب زيادة مقاومة الأوعية الدموية الرئوية، واحتباس السوائل في رئة الجنين، ويسبّب إطالة مدة تسرُّع التنفُّس.

عدم نضج الرئة

الأطفال الخدج المتأخرون معرضون لخطرٍ أعلى للإصابة بتسرُّع التنفُّس المؤقت عند الأطفال حديثي الولادة مقارنةً بالأطفال المولودين في الموعد المحدد، فالآليات التي تتمُّ بها تصفية السائل يتمُّ تنظيمها وفقاً لتطور ونمو الطفل، بحيث لا يكون الخديج مستعداً جيداً للاستجابة للولادة، كما أن إمداد قنوات الصوديوم الظهارية التي تلعب دوراً حاسماً في امتصاص السوائل، يكون أقل لدى الأطفال الخدج، وتتمُّ زيادته بمرور الوقت.

أما بالنسبة للأطفال المولودين في موعدهم، فتعود أسباب عدم نضج الرئة إلى عددٍ من الأسباب منها: مرض السكري لدى الأم ،وفتق الحجاب الحاجز الخلقي، مما يؤدي إلى تأخير تصفية سائل الرئة. اقترح البعض أن تسرُّع التنفُّس العابر مرتبطٌ بخللٍ نسبي في المادة الخافضة للتوتر السطحي (السورفكتانت)، ولكن دراسات أخرى لم تجد أي ارتباطٍ بين TTN وطفرة السورفكتانت (Surfactant mutation).

ما هي عوامل الخطورة للإصابة بتسرُّع التنفُّس العابر عند الوليد؟

1- الولادة القيصرية (Cesarean delivery)

إن الولادة القيصرية الاختيارية هي عامل خطرٍ معروف وقابل للتعديل فيما يتعلق بمتلازمة تسرُّع التنفُّس العابر في جميع أعمار الحمل، وحتى في الأسبوع التاسع والثلاثين، فإن معدل حدوثها في هذه الفئة يقدر بنحو 2.7 بالمئة، وهو ما يزيد بنحو عشرة أضعاف عن المعدل الإجمالي.

وهناك جدلٌ حول ما إذا كان المخاض قبل الولادة القيصرية (الولادة القيصرية الثانوية) يحمي من هذا المرض، فهؤلاء الأطفال لديهم معدل إصابةٍ بأمراض الجهاز التنفُّسي متوسطٌ بين الأطفال المولودين ولادةً طبيعية، والأطفال المولودين من خلال العملية القيصرية.

2- داء السكري والسُّمنة لدى الأم

يحدث تسرُّع التنفُّس العابر مرتين إلى ثلاث مرات أكثر لدى الأطفال حديثي الولادة لأمهاتٍ مصاباتٍ بداء السكري، وقد تكون الآلية مرتبطةً بانخفاض تصفية السوائل في رئة الجنين، بالإضافة إلى أن الولادة القيصرية، والتي يتمُّ إجراؤها بشكلٍ متكرّرٍ في حالات الحمل لدى الأمهات المصابات بداء السكري، من المرجح أن تكون عاملاً مساهماً، وأيضاً ارتبطت السُّمنة لدى الأم دون الإصابة بأمراض مزمنة بتزايد نسبة حدوث تسرُّع التنفُّس العابر عند الوليد.

3- الربو الأمومي

يترافق مع زيادة معدل إصابة الطفل بتسرُّع التنفُّس مقارنةً بأطفال الأمهات غير المصابات.

4- الركود الصفراوي (Cholestasis)

وُجد أن الركود الصفراوي الشديد داخل الكبد لدى الأم، وارتفاع مستويات الأحماض الصفراوية في المصل يرتبطان بزيادة خطر الإصابة بتسرُّع التنفُّس العابر عند الوليد.

5- الجنس

إن المولودين الذكور معرضون لخطر الإصابة بمتلازمة تسرُّع التنفُّس العابر أكثر من الإناث، وفقاً للعديد من الدراسات.

6- الأطفال الذين يعانون من زيادة الوزن

وجدت الدراسات العلمية أن الأطفال الذين يعانون من زيادة الوزن عند الولادة معرضون لخطر الإصابة بـ TTN.

7- تأخر قطع الحبل السري

الأطفال الذين تمَّ قطع الحبل السري لديهم في وقتٍ متأخرٍ أكثر عرضةً للإصابة بتسرُّع التنفُّس العابر.

8- عوامل أخرى

غالباً ما يرتبط تعاطي المخدرات غير المشروعة لدى الأم، أو التخدير المفرط للأم، أو زيادة السوائل، أو الاختناق أثناء الولادة، أو الولادة السريعة (التي تأتي بعد مخاضٍ سريعٍ بشكلٍ غير طبيعي)، أو درجات أبغار المنخفضة (Apgar scores)، أو تمزُّق الأغشية لفتراتٍ طويلة، بزيادة نسبة حدوث تسرُّع التنفُّس المؤقت عند الأطفال حديثي الولادة.

كما وجد عددٌ من الباحثين أن مستويات فيتامين D  في المصل لدى الرضع المصابين بتسارع التنفُّس العابر وأمهاتهم كانت أقل بشكلٍ ملحوظٍ من الرضّع غير المصابين. ^{[8] [9] [10]}

ما هي أعراض تسرُّع التنفُّس العابر عند الوليد؟

تبدأ أعراض تسرُّع التنفس العابر عادةً بين وقت الولادة وساعتين بعدها، وتُعدُّ زيادة عدد مرات التنفس لأكثر من 60 نفس في الدقيقة هي السّمة الأكثر بروزاً، وفي الحالات الخفيفة عادةً ما تكون أصوات التنفس صافيةً بدون خرخرة أو خشونة، وتستمر الأعراض لمدة تتراوح من 12 إلى 24 ساعة، ونادراً ما يحتاج الأطفال إلى تركيزٍ إضافي من الأوكسجين يزيد عن 40 في المئة لتحقيق إشباعٍ بالأوكسجين كافٍ عند الطفل.

وأيضاً من النادر أن يحتاج الأطفال المصابون إلى دعمٍ تنفُّسي إضافي (أي الضغط الإيجابي المستمر على مجرى الهواء، أو التهوية الميكانيكية). أما في الحالات الأكثر شدة، فقد تستمر العلامات لمدةٍ تصل إلى 72 ساعة، وتترافق مع زيادةٍ في عمل الجهاز التنفُّسي، ويتظاهر ذلك على شكل: ^{[10] [11] [12]}

1- رقص خنابتي الأنف (Nasal flaring)

عبارة عن توسُّع فتحتي الأنف أثناء التنفُّس، فالأطفال حديثو الولادة يتنفسون عادةً من خلال فتحات أنفهم فقط، لذا عندما لا يحصلون على كميةٍ كافية من الأوكسجين، تميل فتحات أنفهم إلى الاتساع، ولا ينبغي تجاهل اتساع الأنف أبداً خاصةً إذا كان مصحوباً بأعراض أخرى لضيق التنفس.

2- السحب (Retracting)

يعدُّ علامةً خطيرةً على صعوبة التنفس، وتدل على أن الطفل يبذل جهداً أكبر للتنفّس مما ينبغي، ولا يجب إهمالها، وكلما كانت أكثر وضوحاً زادت صعوبة حصول الطفل على الأوكسجين الكافي، وتشمل الأماكن التي يمكن رؤية السحب فيها ما يلي:

تحت القص (Substernal)

ينسحب البطن إلى أسفل عظم القص (عظم الصدر)، في منتصف القسم السفلي من القفص الصدري.

فوق القص (Suprasternal)

ينسحب منتصف الرقبة إلى الداخل، فوق القص مباشرة، ويُطلق على هذا أيضاً اسم شدّ القصبة الهوائية.

فوق الترقوة (Supraclavicular)

ينسحب الجلد فوق عظم الترقوة إلى الداخل.

السحب الوربي (Intercostal retractions)

ويحدث عندما تنسحب العضلات والجلد بين الأضلاع إلى الداخل أثناء الشهيق.

3- الطحة الزفيرية (Expiratory grunting)، أو الأنين (Moaning)

يمكن سماع صوت الطحة أو الأنين في كل مرةٍ يزفر فيها الطفل، وهو طريقة الجسم في محاولة الاحتفاظ بالهواء في الرئتين حتى تظلا مفتوحتين.

4- تغيرات اللون (Color changes)

قد يحدث اللون الأزرق حول الفم، أو على الجانب الداخلي من الشفتين، أو على الأظافر عندما لا يحصل الطفل على القدر الكافي من الأوكسجين الذي يحتاجه، وقد يبدو لون الجلد شاحباً أو رمادياً أيضاً.

5- تزايد القطر الأمامي الخلفي للصدر

وقد يبدو الصدر على شكل برميل (Barrel shaped) بسبب زيادة حجمه المفرط.