تدقيق لغوي: أ. موانا دبس

سرعة التنفُّس العابرة عند حديثي الولادة (Transient tachypnea of the newborn (TTN)) هي اضطرابٌ تنفسيّ ثانوي لعدم كفاية أو تأخر تصفية سوائل الرئة، وعادةً ما يتمُّ ملاحظتها عند الأطفال الذين أتمّوا فترة الحمل الكاملة، أو الخدج بمرحلة الخداجة المتأخرة، وتبلغ نسبة حدوثها 5.7 لكل 1000 ولادة، ويُرى هذا المرض بشكلٍ أكثر شيوعاً عند الأطفال الذكور المولودين بعمليةٍ قيصرية دون بدء عملية المخاض، أو المولودين لأمٍ تعاني من داء السكري، أو الربو مع وجود تاريخٍ من الاختناق أثناء الولادة.

وتشمل الأعراض السريرية الملحوظة لدى هؤلاء الأطفال: تسرُّع التنفس لأكثر من 60 نفساً في الدقيقة، والطّحة الزفيرية، واتساع فتحتي الأنف، والسحب الضلعي، وبين الأوراب عند الولادة أو بعدها بفترةٍ وجيزة، وعادةً ما تهدأ هذه الأعراض بعد 48 إلى 72 ساعة من الولادة على الرغم من أنها قد تستمر لمدة تصل إلى 5 أيام في بعض الحالات.

وغالباً لا يمكن التمييز بين الأعراض المبكرة لهذا المرض ومتلازمة الضائقة التنفُّسية عند حديثي الولادة، والالتهاب الرئوي، وارتفاع ضغط الدم الرئوي المستمر، لذلك عادةً ما يتلقى هؤلاء الأطفال المصابون، بالإضافة إلى العلاج المحافظ بالصادات الحيوية حتى تتضح نتائج زرع الدم. ^[1]

كيف يتمُّ تشخيص تسرُّع التنفس العابر عند الوليد؟

إن مدة ضيق التنفُّس هي العامل الأساسي الذي يحدّد تشخيص تسرُّع التنفُّس العابر، وإذا اختفى تسرُّع التنفُّس خلال الساعات القليلة الأولى من الولادة، فيمكن وصفها بأنها انتقالٌ متأخر (Delayed transition) للتأقلم مع الحياة خارج الرحم، ومدة ست ساعات هي الحدُّ الفاصل بين الانتقال المتأخر، وتسرُّع التنفُّس العابر (TTN)، لأنه بحلول هذا الوقت قد يُصاب الطفل بمشاكل في الرضاعة، وقد يتطلب تدخلاتٍ أخرى، وتشخيص تسرُّع التنفُّس العابر هو عادةً تشخيصٌ استبعادي، وبالتالي فإن أي سرعةٍ في التنفُّس تستمر لأكثر من 6 ساعات تتطلب فحصاً لاستبعاد الأسباب الأخرى لضيق التنفُّس، ويتضمن ذلك عادةً ما يلي: ^{[2] [3] [4]}

1- الفحص البدني

يقوم الطبيب أولاً بإجراء فحصٍ جسدي للطفل بحثاً عن علامات الجلد المزرق، والتنفُّس السريع، والأصوات أثناء الزفير.

2- التحاليل المخبرية

وتشمل:  

– تعداد الدم الكامل (CBC) مع زرع الدم والبروتين التفاعلي C (CRP): وذلك لاستبعاد الإنتان الوليدي، وعادةً ما يكون لدى الأطفال المصابين بتسرُّع التنفُّس العابر تعداد دمٍ كاملٍ طبيعي بدون زيادةٍ في عدد خلايا الدم البيضاء أو الخلايا غير الناضجة.

– بالنسبة للأطفال الذين يعانون من سرعة التنفُّس لفتراتٍ طويلة أو عوامل الخطر (مثل: طفل الأم المصابة بمرض السكري)، يجب إجراء المزيد من التحاليل المخبرية، مثل: سكر الدم، ووظائف الكبد والكلى. 

– مستويات الأمونيا، ويتمُّ قياسها في حالة الخمول والحماض الأيضي، وذلك لاستبعاد الاضطرابات الاستقلابية الخلقية.

3- قياس التأكسج النبضي (Pulse oximetry)

يتمُّ تثبيت مستشعر الأوكسجين على قدم الطفل، وتوصيله بجهاز مراقبة، ويوضح هذا مقدار الأوكسجين الذي ترسله الرئتان إلى الدم، والذي يعتبر مؤشراً حيوياً للكشف عن نقص الأوكسجين في الدم، والذي قد لا يُنتج بالضرورة زرقةً مرئيةً عند حديثي الولادة.

4- غازات الدم الشرياني (ABG)

في حال تطلّب الرضيع أوكسجين إضافي، فيجب إجراء تحليل غازات الدم الشرياني، من أجل تقييم مستويات الأوكسجين وغاز ثاني أكسيد الكربون، وتقييم درجة الحماض، والاضطرابات الشديدة في الأوكسجين والتهوية غير معتادة في تسرُّع التنفس العابر، ولكن يمكنها أن تحدث، وعندها يمكن لتحليل غازات الدم أن يوجه نحو الحاجة إلى العلاج الإضافي، مثل: الضغط الإيجابي المستمر على مجرى الهواء، أو التنبيب الرغامي والتهوية الميكانيكية.

5- تصوير الصدر بالأشعة السينية

يجب إجراء تصوير بالأشعة السينية للصدر عند الرضع المُشتبه في إصابتهم بتسرُّع التنفُّس العابر (TTN)، وهذا ضروريٌّ لنفي الأسباب الأخرى لسرعة التنفس، على سبيل المثال: التشوُّهات التشريحية، استرواح الصدر، الالتهاب الرئوي، وقد تساعد النتائج النموذجية أيضاً في تأكيد تشخيص TTN، وعادةً ما يكون فيلماً أمامياً خلفياً واحداً كافياً.

على الرغم من أن الفيلم الجانبي قد يكون مفيداً في تحديد استرواح المنصف أو استرواح الصدر، وإذا تحسّن الرضيع خلال 24 إلى 72 ساعة التالية، فلا حاجة لتكرار التصوير. ومن النتائج الشعاعية التي تُرى عادةً في تسرُّع التنفس العابر (TTN)، تبارز الارتسامات الوعائية الرئوية مع وجود خطوطٍ دالةٍ على بقاء السائل الرئوي في الفراغات بين الشقوق، وفرطٍ في تهوية الرئتين مع تمدُّدهما، وتسطُّح الحجاب الحاجز.

6- تخطيط صدى القلب

لاستبعاد العيوب القلبية الخلقية، أو في حال استمرار سرعة التنفُّس لأكثر من 4 إلى 5 أيام.

كيف يتمُّ علاج تسرُّع التنفُّس العابر عند الوليد؟

عادةً ما يختفي تسرُّع التنفُّس العابر بحلول الوقت الذي يبلغ فيه الطفل ثلاثة أيام من عمره، وحتى يحدث ذلك عادةً ما يتمّ وضع الأطفال المصابين في وحدة العناية المركزة لحديثي الولادة، حيث تتمُّ مراقبة الطفل عن كثب من خلال فحص مستويات الأوكسجين، ومراقبة معدلات ضربات القلب، والتنفُّس لديهم للتأكد من أن الطفل يتنفّس بشكلٍ طبيعي، كما يمكن مساعدة الطفل في الحصول على ما يكفي من الأوكسجين والتغذية إذا كان يحتاج إليها، وقد تشمل العلاجات: ^{[2] [3] [4] [5] [6]}

1- الدعم التنفُّسي

يتمُّ توفير الأوكسجين الإضافي (Extra oxygen) للحفاظ على تشبُّع الأوكسجين أعلى من 90 بالمئة، ويمكن توفير ذلك من خلال:

القنية الأنفية (Nasal cannula)

هي عبارةٌ عن أنبوبٍ رفيعٍ ومرن يدور حول الرأس ويدخل إلى الأنف، ويحتوي على شقّين يقومان بتوصيل الأوكسجين مباشرةً إلى فتحتي الأنف، والأنبوب متصل بمصدر أوكسجين، مثل: خزان أو حاوية، وهناك نوعان من القنيات الأنفية: عالية التدفق، ومنخفضة التدفق، والفرق بينهما هو في كمية ونوع الأوكسجين الذي توفره كل دقيقة.

الضغط الإيجابي المستمر على مجرى الهواء (CPAP)

يوفر هذا الجهاز ضغوطاً ممتدّةً للمجرى الهوائي، وتركيزات أوكسجين عبر جهاز التنفُّس الصناعي دون المخاطر المرتبطة بالتنبيب الرغامي الكامل والتهوية الميكانيكية، ويحافظ على السعة الوظيفية المتبقية الكافية داخل الحويصلات الهوائية لمنع انخماص الرئة، ويحسّن تبادل الأوكسجين وثاني أكسيد الكربون داخل الدورة الدموية الرئوية، ويُستخدم عند زيادة متطلبات الأوكسجين لأكثر من 30 بالمئة عند استخدام قنية أنفية عالية التدفُّق، وفي حال الحماض التنفّسي على غازات الدم.

التهوية بالضغط الإيجابي المتقطّع عبر الأنف (NIPPV)

هو نظامٌ يتمُّ فيه استخدام قناعٍ أو شوكاتٍ أنفية للتوصيل، وهو مشابهٌ لجهاز CPAP، ولكنه يقلّل الحاجة إلى التنبيب الرغامي والتهوية الميكانيكية بشكلٍ أكبر، ويمكن لبعض الأجهزة المزامنة إلى حدٍّ ما، مع محاولات الطفل للتنفُّس.

التهوية الأنفية عالية التردُّد (NHFV)

هي شكلٌ أحدث من أشكال دعم الجهاز التنفُّسي، والذي يتمُّ استخدامه ليكون فعالاً في التخلص من غاز ثاني أكسيد الكربون بشكلٍ أسرع. عادةً ما يكون استخدام التنبيب الرغامي، والتهوية الميكانيكية، والأكسجة الغشائية خارج الجسم (أحد أشكال المجازة القلبية الرئوية التي تُعزّز التروية السنخية، وتؤمن التبادل الغازي) غير شائعٍ عند الرضع المصابين بتسرع التنفس العابر، ولكن يجب دائماً أخذها في الاعتبار عند المرضى الذين يعانون من تدهور الحالة التنفُّسية.

2- التغذية (Nutrition)

إن الحالة التنفُّسية للرضع هي العامل المعتاد الذي يُحدّد درجة الدعم الغذائي المطلوب، وإن سرعة التنفُّس التي تزيد عن 80 نفساً في الدقيقة مع زيادة علامات الشدة التنفسية المصاحبة لها غالباً ما تجعل من غير الآمن للرضيع تلقي الرضاعة عن طريق الفم سواءً كانت الرضاعة الطبيعية أو من خلال الزجاجة.

وينبغي إبقاء هؤلاء الرضع بدون أي تغذيةٍ عن طريق الفم، وبشكلٍ عام إذا لم يتحسّن تسرُّع التنفس بعد مرور 6 ساعات من الولادة أو ظهرت أي أعراض لنقص سكر الدم مع عدم القدرة على تغذية الطفل عن طريق أنبوب التغذية، فيجب البدء في إعطاء السوائل الوريدية المحتوية على الغلوكوز، ويُعدُّ إعطاء الدكستروز بتركيز 10 بالمئة من دون شوارد مناسباً لحديثي الولادة خلال الـ 24 ساعة الأولى من الحياة، بمعدل 60 إلى 80 ميلي لتر / كيلوغرام / يوم. 

أما إذا كان ضيق التنفس يتحسّن، ومعدل التنفس أقل من 80 نفساً في الدقيقة، يمكن البدء بالتغذية عن طريق أنبوب التغذية (Feeding tube)، وهو عبارة عن أنبوبٍ صغير يتمُّ إدخاله في فم الطفل أو أنفه، ثم إلى الحلق، ومنه إلى المعدة، ويمكن استخدامه لوضع حليب الثدي، أو الحليب الصناعي مباشرةً في معدة الطفل، ويجب دائماً البدء بالتغذية ببطء مع زيادةٍ تدريجيةٍ في كمية الحليب حتى يختفي ضيق التنفُّس تماماً.

3- الصادات الحيوية (Antibiotics)

قد يكون من الصعب استبعاد الإنتان أو الالتهاب الرئوي لدى الرضيع بناءً على الحالة السريرية، ونتيجة لذلك غالباً ما تُستخدم الصادات الحيوية التجريبية لمدة 48 ساعة بعد الولادة حتى يتمّ استبعاد الإنتان، ومع ذلك ربطت دراسات متعددة بين استخدام الصادات الحيوية، وحدوث آثارٍ جانبية ضارة.

ويجب أن يساعد عمر الحمل، ووجود عوامل خطر للإصابة بالعدوى في اتخاذ القرار ببدء العلاج بالصادات الحيوية، ويستخدم الأمبيسلين (Ampicillin)، الذي يغطي المكورات العقدية من المجموعة B، والليستيريا، عادةً بالاشتراك مع صادٍّ حيوي يغطي الجراثيم سلبية الغرام، مثل: الجنتاميسين (Gentamicin).  

4- علاجات إضافية

منبهات بيتا (Beta agonists)

أدوية تعمل على تنشيط مُستقبلات بيتا الأدرينالية، وتلعب هذه المُستقبلات دوراً حيوياً في التحول من الإفراز إلى الامتصاص الذي يحدث في ظهارة رئة الجنين عند الولادة، حيث تؤدي زيادة الكاتيكولامينات (Catecholamines) الذاتية أثناء المخاض، وهي الأدرينالين والنورأدرينالين إلى إعادة امتصاص سوائل الرئة من خلال زيادة التعبير عن قنوات الصوديوم الظهارية، وزيادة نشاط ثلاثي فوسفاتاز الصوديوم والبوتاسيوم.

ويتوافق هذا مع الملاحظة التي تفيد بأن تسرُّع التنفُّس العابر (TTN) أكثر شيوعاً مع العمليات القيصرية، والتي قد لا تسبّب ارتفاع الكاتيكولامينات في الدورة الدموية للجنين، ونظراً لأن نقص الكاتيكولامينات هو أحد أسباب تسرُّع التنفس العابر، فقد تعمل منبهات بيتا الخارجية، مثل: السالبوتامول (Salbutamol)، والأدرينالين (Epinephrine)، والنورأدرينالين (Norepinephrine) كعلاجاتٍ فعالة محتملة في تقليل سوائل الرئة، وعادةً ما يتمّ إعطاء هذه الأدوية كعلاجٍ استنشاقي، وحقنٍ، وتسريبٍ وريدي.

ترتبط منبهات بيتا بتأثيراتٍ ضارة، مثل: تسرُّع القلب، واضطرابات نظم القلب الأخرى، وانقباض الأوعية الدموية، مما يؤدي إلى ارتفاع ضغط الدم، وإن الجرعة، ونوع الدواء، وطريقة الإعطاء هي عوامل قد تؤثر على هذه المخاطر، فمثلاً: يبدو أن الأدرينالين له تأثيراتٌ أكبر على الدورة الدموية الجهازية مقارنةً بالسالبوتامول.

وهناك حاجةٌ إلى المزيد من الدراسات القائمة على الأدلة لتأكيد فعاليته وسلامته في تقليل مدة الأعراض، والإقامة في المستشفى عند حديثي الولادة المصابين بتسرُّع التنفُّس العابر.

السيتروئيدات القشرية (Corticosteroids) بعد الولادة

يُعتبر الكورتيزول البلازمي مهماً لتطور التعبير الصحيح عن قنوات الصوديوم الظهارية (ENaC) في ظهارة الرئة، وقد تعمل الكورتيكوستيرويدات الخارجية على تسريع نضج الرئة عندما لا تتطور هذه العملية بشكلٍ طبيعي، ويُعتقد أن إعطاءها للمولود من شأنه أن يساعد في تخفيف سرعة التنفُّس العابرة لديه.

ومع ذلك، فإن أضرار العلاج بالسيتروئيدات القشرية بعد الولادة قد تفوق الفوائد نظراً لأن TTN هو اضطرابٌ حميد، وتشمل الأضرار المُحتملة المرتبطة بالعلاج بالسيتروئيدات القشرية انخفاض سكر الدم عند الأطفال، والنزيف المعوي، والعدوى، وضعف النمو العصبي.

وتمّ استخدام العديد من أنواع السيتروئيدات القشرية، مثل: بيتاميثازون (Betamethasone)، وهيدروكورتيزون (Hydrocortisone)، وبوديزونيد (Budesonide)، وديكساميثازون (Dexamethasone)، وتشمل طرق الإعطاء الاستنشاق، والتسريب، والحقن، والطرق الجلدية، والمعوية.

مُدرّات البول (Diuretics)

هي أدوية تؤثر على تنظيم السوائل، وعادةً ما يكون ذلك من خلال تثبيط إعادة امتصاص الشوارد في الكلى، مما يؤدي إلى زيادة فقدان الأملاح والسوائل، وتشمل مدرات البول التي تمّ استخدامها لعلاج الأطفال المصابين بتسرُّع التنفُّس العابر الفوروسيميد (Furosemide)، بوميتانيد (Bumetanide)، وكلاهما يثبط قنوات الكلور والصوديوم في عروة هنلي (Henle’s loop).

وبالإضافة إلى توفير تأثيرٍ مُدرٍّ للبول، فقد ثبت أن الفوروسيميد يمنح تأثيراتٍ مباشرةً مفيدةً في رئة حديثي الولادة، على الرغم من أن هذه الفائدة تبدو مؤقتة، وقد أظهرت التجارب العشوائية التي تدرس فعالية الفوروسيميد في علاج تسرُّع التنفُّس العابر عدم وجود فرقٍ كبيرٍ في مدة تسرُّع التنفُّس، أو طول فترة الإقامة في المستشفى مقارنةً بالأطفال الذين لم يتلقوا العلاج بهذه الأدوية.

وتشمل الآثار الضارة المرتبطة بالفوروسيميد الجفاف، وانخفاض ضغط الدم، ونقص كلوريد الدم، ونقص بوتاسيوم الدم، ونقص صوديوم الدم، وإصابة الكلى، وزيادة خطر الإصابة بتكلُّسات داخل الكلى عند الرضع منخفضي الوزن عند الولادة.

5- تقييد السوائل (Fluid restriction)

يبدو أن تقييد كمية السوائل المُعطاة للمولود الجديد يُعدُّ تدخلاً معقولاً وممكناً ورخيصاً، حيث إن تسرُّع التنفُّس العابر ناتجٌ عن زيادة كمية السوائل في الرئتين، وقد تّم الإبلاغ عن أن تقييد السوائل الخفيف آمنٌ للأطفال حديثي الولادة بتمام الحمل، أو الخدج المتأخرين الذين يعانون من تسرُّع التنفُّس العابر.

يتمُّ حساب كمية السوائل التي يتناولها الرضيع على أنها مزيجٌ من كمية السوائل الوريدية والمعوية، ويتلقى الأطفال عادةً حوالي 60 إلى 80 ميلي لتر / كيلوغرام / يوم من السوائل في اليوم الأول من الحياة، وفي كل يوم بعد ذلك اليوم، تزداد الكمية بحوالي 20 ميلي لتر حتى يتمّ الوصول إلى جرعة حوالي 150 ميلي لتر / كيلوغرام / يوم، ويعني تقييد السوائل أن الرضيع يتلقى 40 إلى 60 ميلي لتر / كيلو غرام / يوم في البداية.

وبعد ذلك يتمُّ تطبيق نفس نسبة الزيادة. وتشمل الآثار السلبية المرتبطة بتقييد السوائل اختلال توازن الشوارد، والجفاف، واليرقان، وقد يحدُّ تقييد السوائل من إمكانية الرضاعة الطبيعية أو التغذية الوريدية، مما قد يسبّب ضغوطاً لكل من الوالدين والعاملين في مجال الرعاية الصحية، وعدم الراحة للطفل.

كيف يمكن الوقاية من تسرُّع التنفُّس العابر عند الوليد؟

1- أحد مفاتيح الوقاية من تسرُّع التنفُّس العابر هو الحدّ من الولادة القيصرية قدر الإمكان، وتحديد موعد الولادات القيصرية الاختيارية عندما يكون ذلك ضرورياً في الأسبوع التاسع والثلاثين من الحمل أو بعده، وأظهرت الدراسات ذات الأثر الرجعي بوضوح أن جميع الولادات القيصرية مرتبطةٌ بمعدلٍ متزايدٍ من أمراض الجهاز التنفُّسي لدى الأطفال حديثي الولادة، ولا يتم التخفيف من هذا تماماً بوجود المخاض قبل الولادة القيصرية، وعند التفكير في الولادة القيصرية الأولية، فيجب أخذ عوامل متعددة تؤثر على صحة الأم والجنين بعين الاعتبار.

2- تمّ تقييم دور إعطاء بيتاميثازون (Betamethasone) ما قبل الولادة (المعروف بتحسين معدل الإصابة بالأمراض بسبب متلازمة الضائقة التنفُّسية عند الأطفال الخدج) كعلاجٍ مُحتملٍ لتسرُّع التنفُّس العابر، وخاصةً الذي يحدث بعد الولادة القيصرية الاختيارية، وقد تبين أن إعطاءه يُقلّل من خطر دخول حديثي الولادة إلى وحدة العناية المركزة بسبب ضيق التنفُّس، ولكن هذا لا يقلّل من معدل دخولهم بشكلٍ عام بالنسبة للحالات المرضية الأخرى، وقد يصبح هذا العلاج في نهاية المطاف ممارسةً قياسية، ولكن هناك حاجة إلى إجراء المزيد من الدراسات. ^{[4] [6]}