تدقيق لغوي: أ. موانا دبس

الربو (Asthma) مرضٌ تنفسيٌّ مزمنٌ يُصيب الأشخاص من جميع الأعمار، ويبدأ غالباً في مرحلة الطفولة، لكنه يمكن أن يتطوّر أيضاً لأول مرةٍ عند البالغين، ويتميز بنوباتٍ متقطّعةٍ وقابلةٍ للعكس من الصفير، وصعوبة التنفُّس، والشعور بضيقٍ في الصدر، والسُّعال، ويُعتبر مرض الرئة المُزمن الأكثر شيوعاً عند الأطفال، والذي يُصيب أكثر من 6.6 مليون طفل في الولايات المتحدة.

ووفقاً لتقرير مراكز السيطرة على الأمراض، والوقاية منها لعام 2016، فإن انتشار الربو لدى الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 5 و11 عاماً، و12 و17 عاماً هو 9.6 بالمئة، و10,5 بالمئة على التوالي، ويستجيب معظم الأطفال المصابين بالربو بشكلٍ جيد عند علاجهم بجرعاتٍ منخفضةٍ إلى متوسطةٍ من السيتروئيدات القشرية الانشقاقية (Inhaled Corticosteroids) وتعرف اختصاراً باسم (ICS).

ولكن في حال الربو الشديد (Severe Asthma)، فتكون الأعراض مستمرةً على الرغم من العلاج بجرعاتٍ عاليةٍ من السيتروئيدات القشرية الانشقاقية، أو السيتروئيدات القشرية الجهازية (systemic corticosteroids)، ويمثل حوالي 5 بالمئة من حالات الربو في مرحلة الطفولة.

ويُعدُّ عبئاً صحياً مهماً، حيث يكون الأطفال المصابون بالربو الشديد عرضةً للآثار الجانبية المرتبطة بالأدوية، وحدوث نوبٍ خطيرةٍ قد تسبّب الوفاة، بالإضافة إلى انخفاض نوعية وجودة الحياة. ^{[1] [2] [3]}

ما هو الربو الشديد عند الأطفال؟

على الرغم من اقتراح العديد من التعريفات للربو الشديد، لم يكتسب أي تعريفٍ واحدٍ قبولاً عالمياً بسبب الطبيعة المعقّدة للمرض، والافتقار إلى معايير ذهبية مُعتمَدةً للتشخيص، ولزيادة تعقيد الأمور، فإن الربو نفسه هو حالة غير متجانسة، ولا تزال غير مفهومة جيداً عند الأطفال، ويتمُّ تحديد وجهات نظرٍ متعددّة لمعايير الربو الشديد، وفق ما يلي: ^[3]

1- معايير البرنامج الوطني للتثقيف والوقاية من الربو (NAEPP) قبل العلاج

وتشمل معايير الربو الشديد المستمر عند الأطفال من سن 0 إلى 4 سنوات، ومن سن 5 إلى 11 سنة:

– استمرار الأعراض طوال اليوم.

– الاستيقاظ في الليل أكثر من مرةٍ واحدةٍ في الأسبوع.

– استخدام منبّهات بيتا قصيرة المفعول (SABA) للسيطرة على الأعراض عدة مراتٍ في اليوم.

– التأثير على النشاطات اليومية الطبيعية.

– التأثير على وظيفة الرئة: ويكون من غير المُتاح إجراء وظائف الرئة عند الأطفال بين عمر 0 إلى 4 سنوات، وأما بالنسبة للأطفال بين عمر (5-11 سنة)، فيُعتبر الربو شديداً في حال كان حجم خروج الزفير في الثانية الواحدة (FEV1) أقل من 60 بالمئة (FEV1 < 60%)، أو نسبة حجم خروج الزفير في الثانية الواحدة إلى السعة الحيوية الزفيرية القسرية (FVC) أقل من 75 بالمئة (FEV1/FVC < 75%).

– الهجمات الحادة المتكررة: بالنسبة للأطفال بين (0-4 سنوات)، فيُعتبر الربو شديداً عند حدوث أكثر من نوبتين حادتين خلال 6 أشهر، يتمُّ فيهما إعطاء السيتروئيدات الجهازية عن طريق الفم، أو أكثر من 4 نوبات صفير في السنة الواحدة تستمر الواحدة منهما أكثر من يومٍ واحد، مع وجود عوامل الخطر للربو المستمر.

أما بالنسبة للأطفال بين عمر (5-11 سنة)، فيعتبر الربو شديداً في حال وجود أكثر من هجمتين حادتين متكررتين خلال 12 شهر، يحتاج الطفل خلالهما إلى إعطاء السيتروئيدات القشرية الجهازية.

2- معايير المبادرة العالمية للربو (GINA) قبل العلاج

وتشمل معايير الربو الشديد المستمر لجميع الأعمار:

– الأعراض يومية.

– هجمات ربوية حادة متكررة.

– أعراض الربو الليلي المتكررة.

– الحدّ من الأنشطة البدنية.

– FEV1 أقل من 60 بالمئة.

3- معايير الجمعية الأمريكية لأمراض الصدر (ATS) والجمعية الأوروبية لأمراض الجهاز التنفُّسي (ERS) لعام 2014

وتشمل معايير الربو الشديد الحاجة إلى العلاج بجرعةٍ عاليةٍ من السيتروئيدات القشرية الإنشاقية (ICS)، بالإضافة إلى دواء تحكّمٍ إضافي واحدٍ على الأقل للسنة السابقة، أو في حال الحاجة إلى السيتروئيدات القشرية الجهازية لأكثر من 50 بالمئة من العام السابق، مع إحدى الحالتين:

الربو غير المضبوط

وذلك في حال وجود أي مما يلي:

● ضعف السيطرة على الربو أي استبيان التحكم في الربو (ACQ) أعلى من 1.5، واختبار السيطرة على الربو (ACT) أقل من 20.

● وجود اثنتان أو أكثر من هجمات الربو الحادة في العام السابق.

● دخول المستشفى مرةً أو أكثر في العام السابق.

● تقييد تدفُّق الهواء مع FEV1 أقل من 80 بالمئة بعد استخدام موسّع القصبات الهوائية.

الربو مضبوط

ولكن يزداد سوءاً مع تقليل الجرعات العالية من السيتروئيدات القشرية الإنشاقية، أو السيتروئيدات القشرية الجهازية.

ما هي الأمراض المُرافقة للربو الشديد عند الأطفال؟

يرتبط الربو الشديد عند الأطفال بالعديد من الأمراض المرافقة، والتي قد تؤدي إلى تفاقم شدة أعراض الربو، ومنها: ^[3]

1- البدانة

إن العلاقة بين البدانة والربو معقّدة، فقد تؤدي السُّمنة إلى ضيق التنفُّس، وتفاقم شدة الربو، ومقاومة السيتروئيدات القشرية، وأما الربو فيؤثر في القدرة على تحمُّل التمارين الرياضية، بالإضافة إلى الآثار الجانبية للعلاج التي قد تساهم في حدوث البدانة.

2- القلس المعدي المريئي (GERD)

إن الأدلة على أن القلس المعدي المريئي المصحوب بأعراض يسبّب الربو أو أن علاجه يحسّن أعراض الربو غير واضحة، إضافةً إلى ذلك، وجدت تجربة حديثة أُجريت على 306 طفل مصاب بالربو أن علاج القلس المعدي المريئي غير المصحوب بأعراض باستخدام لانسوبرازول (lansoprazole) لم يكن مرتبطاً بانخفاض أعراض الربو أو تحسّن وظائف الرئة، ومع ذلك فقد تمّ الاقتراح بضرورة علاج القلس المعدي المريئي المصحوب بأعراض عند الأطفال المصابين بالربو.

3- التهاب الأنف التحسُّسي، أو التهاب الجيوب الأنفية

يُعتبر التهاب الأنف التحسُّسي والتهاب الجيوب الأنفية من الأمراض المُصاحبة الشائعة جداً لدى مرضى الربو، سواءً عند الأطفال أو البالغين، ولا يُعرف تماماً ما إذا كان علاج التهاب الجيوب الأنفية يحسّن النتائج في حالات الربو الشديد، ومع ذلك فقد تمّ اقتراح أنه عند وجود التهابٍ في الجيوب الأنفية، فيجب علاجه على النحو المناسب.

4- الخلل في وظائف الحبال الصوتية

وُجد أن ما يصل إلى 15-50 بالمئة من الأطفال المصابين بالربو يعانون من خللٍ في وظائف الحبال الصوتية.

5- العوامل النفسية

من المعروف أن الاكتئاب والقلق من عوامل الخطر المهمّة لزيارات غرف الطوارئ المتكررة المرتبطة بالربو والوفيات، وقد تعمل هذه العوامل النفسية بشكلٍ مباشرٍ من خلال مساراتٍ عصبية، كما أن لها تأثيرات على الالتزام بالعلاج.

6- حساسية الأسبرين (Aspirin) والعوامل الغدّية

هناك عدد من الحالات التي يمكن أن تساهم في شدة الربو معروفة جيداً لدى البالغين المصابين بالربو، وقد تكون ذات صلةٍ أحياناً بالأطفال، وتشمل حساسية الأسبرين وأمراض الغدد الصماء بما في ذلك الاضطرابات المرافقة للدورة الشهرية عند الإناث في سن البلوغ.

كيف يتمُّ علاج الربو الشديد عند الأطفال؟

1- العلاج التقليدي

مُنبّهات بيتا-2 قصيرة المفعول (Short-acting beta-2 agonists (SABA))

وتشمل سالبوتامول (Salbutamol)، وليفالبوتيرول (Levalbuterol)، وتربوتالين (Terbutaline) تستخدم كعلاجٍ سريع، وإنقاذي لتخفيف الأعراض لأنها تعكس تضيّق القصبات الهوائية.

مُنبّهات بيتا-2 طويلة المفعول (Long-acting beta-2 agonist (LABA))

ومنها: فورميتيرول (Formeterol)، وسالميتيرول (Salmeterol)، والتي تعمل على استرخاء العضلات الملساء من خلال تحفيز أدينيل سيكلاز (Adenyl cyclase) داخل الخلايا، وزيادة مستويات الأدينوزين أحادي الفوسفات الحلقي.

السيتروئيدات القشرية المُستنشَقة (ICS)

ويُستخدم منها بشكلٍ شائعٍ بوديزونيد (Budesonide)، وفلوتيكازون (Fluticasone)، وموميتازون (Mometasone)، وتعمل على تثبيط الالتهاب في مجرى الهواء، وتقليل الوسائط الالتهابية، بالإضافة إلى ذلك تعمل السيتروئيدات القشرية على زيادة التعبير عن مستقبلات بيتا-2 في الرئة، وزيادة الاستجابة للعلاج بمنبهات بيتا قصيرة وطويلة المفعول.

السيتروئيدات القشرية الجهازية (systemic corticosteroids)

ويُستخدم منها بشكلٍ شائعٍ بريدنيزون (Prednisone)، وديكساميثازون (Dexamethasone)، ميثيل بريدنيزولون (Methylprednisolone)، وتعمل على تقليل فرط استجابة مجرى الهواء، وتقليل الفعالية الالتهابية، وتحسين وظائف الرئة ونوعية الحياة، وتقليل الوفيات في حالات التفاقم الحاد، وبالإضافة إلى ذلك، فهي تُقلّل من نفاذية الشعيرات الدموية، ومن وذمة وإفرازات مجرى الهواء.

وقد يحتاج عددٌ قليلٌ من الأطفال إلى تناول السيتروئيدات القشرية الجهازية بشكلٍ مستمرٍّ للسيطرة على الربو، ويؤدي الاستخدام طويل الأمد بجرعاتٍ عالية إلى زيادة خطر الآثار الجانبية الجهازية، مثل: تأخُّر النمو، وتثبيط الغدة الكظرية، وتصبُّغ الجلد، والاضطرابات العظمية، وفي حالة الاستخدام يجب تقليل الجرعة تدريجياً إلى أقل جرعة تحافظ على السيطرة على الأعراض.

مضاد مُستقبلات اللكوترين (LTRA)

تُعدُّ اللكوترينات LTC4، وLTD4، وLTE4 وسائط قوية تؤدي لانقباض العضلات الملساء بعد التعرُّض للمُستضد، ويعمل مونتيلوكاست (Montelukast)، وهو مضاد للكوترين، على مقاومة هذه المركبات عند مُستقبلاتها، مما يحمي من تضيُّق القصبات الهوائية، ويتوفر إما في حبيباتٍ أو أقراصٍ قابلةٍ للمضغ، وذلك حسب العمر، ويُعدُّ خياراً بديلاً إما بمفرده أو بالاشتراك مع السيتروئيدات القشرية المُستنشَقة حسب مستوى شدّة الربو، والسيطرة عليه.

كرومولين الصوديوم (cromolyn sodium)

يمنع تحلُّل الخلايا البدينة بعد التعرُّض للمُستضدّات، ويمنع إطلاق الوسطاء من الخلايا البدينة، كما يقلّل من تشنُّج القصبات الهوائية الناجم عن ممارسة الرياضة، وتناول الأسبرين (Aspirin)، والهواء البارد، والملوثات البيئية.

مجموعة الميثيل زانثين (Methylxanthine)

ومنها: الثيوفيلين (Theophylline)، والذي يعمل عن طريق تثبيط إنزيم فوسفوديستيراز III، مما يؤدي إلى استرخاء العضلات الملساء، وتوسّع القصبات الهوائية، كما أن له تأثيرٌ وقائيّ.

2- العلاجات الناشئة أو قيد التجربة

تيوتروبيوم (Tiotropium)

هو عاملٌ مضادٌّ للكولين طويل المفعول يتمُّ استنشاقه، وقد وافقت عليه إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) لعلاج مرض الانسداد الرئوي المزمن لدى البالغين، وعلى الرغم من أن تيوتروبيوم غير مُعتمدٍ حالياً للاستخدام في علاج الربو للأطفال.

فقد أشارت الدراسات إلى أنه قد يكون مفيداً في إدارة الربو المستمر لدى البالغين، ووجدت دراسة كبيرة متعددة المراكز أُجريت على الشباب أن إضافة تيوتروبيوم إلى السيتروئيدات الانشقاقية (ICS) كانت أفضل من مضاعفة جرعة ICS، كما ساهمت في تحسين وظائف الرئة، ولكن هناك حاجة إلى دراساتٍ إضافيةٍ لمعرفة مدى سلامته وأمانه للبالغين والأطفال.

أوماليزوماب (omalizumab)

هو جسمٌ مضادٌّ أحاديُّ النسيلة من نوع IgG1 قابلٌ للحقن، ومُعاد التركيب، ومُضاد للغلوبيولين المناعي IgE، ويُعطى كل 2-4 أسابيع للمرضى المصابين بالربو التحسُّسي المزمن، والذين لديهم اختبار جلدي إيجابي واحد على الأقل، ومستوى مرتفع من IgE في المصل.

وعند الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 6-12 عاماً، وجدت دراستان عشوائيتان تمّ خلالهما إعطاء أوماليزوماب للمصابين بالربو المتوسط ​​إلى الشديد إلى تقليل جرعة السيتروئيدات القشرية الإنشاقية المطلوبة للسيطرة على الربو، وتقليل تواتر النوبات الشديدة.

وبالإضافة إلى ذلك، قلّل أوماليزوماب بشكلٍ كبيرٍ من معدل تفاقُم الربو ذي الأهمية السريرية، وزيارات الطوارئ لدى المراهقين والبالغين الذين يعانون من الربو الشديد المستمر الذي يصعب السيطرة عليه، وتقليل الذروة الموسمية للربو، وتشمل عيوب هذا النوع من العلاج، التكلفة العالية، والحاجة إلى متطلّبات وزنٍ محدّدة للبدء به، كما لم يتمّ تقييم الآثار الجانبية طويلة المدى عند الأطفال، وفي الوقت الحاضر، لم تتمّ الموافقة على استخدام أوماليزوماب من قبل إدارة الغذاء والدواء للأطفال دون سن 12 عاماً.

المعالجة الحرارية للشعب الهوائية (Bronchial Thermoplasty)

تتضمن عملية المعالجة الحرارية للشعب الهوائية توصيل الحرارة المتولّدة عن طريق التردُّدات الراديوية إلى مجرى الهواء عبر قسطرةٍ يتمُّ إدخالها في منظارٍ قصبيّ مرن، ولم تتمّ الموافقة على هذه العملية من قبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية للأطفال أو المراهقين.

ولكنها استُخدمت في مجموعاتٍ مختارةٍ من البالغين الذين يعانون من الربو المستمر المتوسط ​​إلى الشديد، وقد ساهمت بتحسين السيطرة على الربو، ومع ذلك تشير دراسة تحليلية حديثة إلى أن الإجراء يوفر فائدةً سريريةً متواضعةً في جودة الحياة، وحالياً يتمُّ التوصية بإجراء عملية المعالجة الحرارية للشعب الهوائية فقط عند البالغين المصابين بالربو الشديد.

مضادات الميكروبات (Antimicrobials)

قد تساهم العدوى المزمنة في الإصابة بالربو الشديد، وعند البالغين كانت الإصابة بالكلاميديا ​​الرئوية، والميكوبلازما الرئوية سبباً في انخفاض وظائف الرئة، وزيادة استجابة مجرى الهواء للعوامل المُحسّسة، وهو ما تحسّن مع العلاج بالصادات الحيوية، مثل: الماكروليدات (Macrolides).

ولم تجدِ تجربةٌ أُجريت على الأطفال المصابين بالتهابٍ مستمرٍّ متوسطٍ ​​إلى شديد أن إضافة أزيثرومايسين (Azithromycin)، وهو أحد الماكروليدات أية فائدةٍ تُذكر في تقليل الحاجة من جرعات السيتروئيدات القشرية، ومع ذلك تجدر الإشارة إلى أن التجربة انتهت مبكراً بسبب عدم الالتزام الكافي بأدوية الدراسة، كما تمّ اقتراح استخدام الماكروليدات لعلاج الربو في مرحلة الطفولة المرتبط بالتهاب العدلات المستمر.

وتوصي إرشادات الجمعية الأمريكية لأمراض الصدر (ATS)، والجمعية الأوروبية لأمراض الجهاز التنفُّسي (ERS) لعام 2014 بشأن الربو الشديد بعدم الاستخدام الروتيني للعلاج بالماكروليدات للأطفال، وبالنسبة للأدوية المضادة للفطور (Antifungal)، فقد تمّ التوصية باستخدامها فقط إذا كان التقييم المُتخصّص المُفصّل يُشير إلى داء الرشاشيات القصبي الرئوي التحسُّسي. ^{[3] [4]}

ما هي الأعباء الاقتصادية والاجتماعية المرتبطة بمرض الربو الشديد عند الأطفال؟

يفرض الربو الشديد عبئاً ثقيلاً على المرضى، وعلى نظام الرعاية الصحية، وغالباً ما يحتاج المصابون إلى مزيدٍ من الرعاية الطبية، وسيضطرون إلى زيارة غرف الطوارئ في المستشفيات، وزيارة أطباء الأسرة، والمتخصّصين بشكلٍ متكرر، فمثلاً: في عام 2021 أدّت نوبات الربو إلى أكثر من 80 ألف زيارة لغرف الطوارئ في كندا، ووفقاً لإحدى الدراسات، فإن الأطفال المصابين بالربو الشديد هم أكثر عرضةً (حوالي 9,1 بالمئة منهم) للتغيُّب عن المدرسة لمدة سبعة أيام أو أكثر مقارنةً بالأطفال المصابين بمرضٍ خفيفٍ أو متوسط.

ومن حيث العبء الاجتماعي، فإن الربو الشديد كحالةٍ مزمنةٍ يعوق قدرة الطفل ليس فقط على التنفس، ولكن أيضاً على العمل، والعيش حياةً سعيدةً وصحية، ومع زيادة شدة المرض، تتدهور جودة حياة المريض تدريجياً، ومن المؤسف أن الاكتئاب هو مرضٌ مصاحبٌ يحدث مع الربو الشديد. ^[5]