تدقيق لغوي: أ. موانا دبس

نقل الدم (Blood transfusion) هو عملية إعطاء الدم من شخصٍ إلى شخصٍ آخر يحتاج إليه، ويتكون الدم من ثلاثة أنواع مختلفة من الخلايا، وهي كريات الدم الحمراء، وكريات الدم البيضاء، والصفيحات الدموية، وتتجمع هذه الخلايا معاً، وتسبح في سائل أصفر اللون يسمّى البلازما، وقد يتضمن نقل الدم إعطاء الطفل واحداً أو أكثر من خلايا الدم الحمراء، والصفيحات الدموية، والبلازما، ومشتقات البلازما، مثل: المادة المترسبة البردية (Cryoprecipitate).

إن نقل الدم ينقذ الأرواح، ويحسن الصحة، ولكن العديد من الأطفال الذين يحتاجون إليه لا يحصلون على الدم الآمن في الوقت المناسب، فتبعاً للتقارير الواردة من منظمة الصحة العالمية (WHO) هناك فرق واضح في إمكانية الحصول على الدم بين البلدان، ويمثل معدل التبرع بالدم الإجمالي مؤشراً على مدى توفر الدم بشكلٍ عام في بلدٍ ما، ويبلغ متوسط ​​معدل التبرع في البلدان ذات الدخل المرتفع 31.5 تبرعاً لكل 1000 شخص، و5 حالات تبرعٍ فقط لكل 1000 شخص في البلدان المنخفضة الدخل. ^{[1] [2]}

ما هي استطبابات وحدود نقل كريات الدم الحمراء في أمراض الأطفال المختلفة؟

1- عند الأطفال المصابين بالسرطان

لا يوجد دليلٍ كافٍ لتقديم توصياتٍ بشأن عتبات الهيموغلوبين قبل نقل الدم لدى المصابين بأمراض الدم، والأورام عند الأطفال، وأولئك الذين يخضعون لزراعة الخلايا الجذعية. بشكل عام بالنسبة للأطفال الذين تمّ تشخيصهم بالأورام، والذين يعانون من أمراضٍ خطيرة أو معرضين لخطر الإصابة بها، ومستقرين من الناحية الديناميكية الدموية (أي لا يوجد عدم انتظامٍ بضربات القلب، أو هبوطٍ في ضغط الدم، أو تسرع تنفس، أو قصور قلب، أو لا تسمع نفخة)، فيُقترح أن يكون تركيز الهيموغلوبين من 7 إلى 8 غرام / ديسيلتر كحدٍّ أدنى لنقل خلايا الدم الحمراء.

2- عند الأطفال الذين يعانون من خلل تنسُّج خلايا الدم الحمراء النقوي

قد يحتاج المرضى الذين يعانون من فقر الدم المزمن بسبب عدم تنسُّج خلايا الدم الحمراء إلى عتبة هيموغلوبين تبلغ 8 غرام / ديسيلتر، وبالتالي يتمُّ نقل الدم عند مستويات الهيموغلوبين الأقل من ذلك.

3- عند الأطفال المصابين بمرض فقر الدم المنجلي

يوصى بنقل الدم، وقد يكون منقذاً للحياة في المضاعفات الحادة لفقر الدم المنجلي، مثل: أزمة الاحتجاز الطحالي (Splenic sequestration) أو توشظ الطحال، والتي تحدث نتيجة انسداد الأوردة الطحالية، واحتجاز كميةٍ كبيرةٍ من حجم الدم الكلي في الطحال، والنوب اللاتنسجية (Aplastic crisis)، والتي تحدث عندما يتوقف نقي العظم فجأةً عن إنتاج خلايا الدم الحمراء، مما يؤدي إلى الإصابة بفقر دمٍ شديدٍ قد يهدد الحياة، ومتلازمة الصدر الحادة الشديدة المترافقة مع نقص الأكسجة.

يجب تجنب الإفراط في نقل الدم إلى قيمة هيموغلوبين أعلى من 8 غرام / ديسيلتر في أزمة الاحتجاز الطحالي بسبب خطر فرط اللزوجة بعد إعادة دخول خلايا الدم الحمراء المعزولة إلى الدورة الدموية. لا يوجد دليل على أن نقل الدم يقصر مدة النوبة الألمية، وبالتالي لا ينصح به في حالات النوبات المؤلمة غير المعقدة، ولكن يجب أخذه في الاعتبار إذا كان هناك انخفاض كبير في الهيموغلوبين عن خط الأساس، على سبيل المثال: أكثر من 2 غرام/ ديسيلتر، أو انخفاض قيمة الخضاب إلى أقل من 5 غرام / ديسيلتر، أو انخفاض في الديناميكية الدموية، أو القلق بشأن حدوث مضاعفاتٍ خطيرةٍ في الأعضاء.

يجب أن يؤخذ نقل الدم في الاعتبار عند المرضى الذين يعانون من فشلٍ حادٍّ في الأعضاء المتعددة، أو لديهم إنتان شديد. يجب نقل الدم إلى الأطفال الذين تظهر عليهم علامات أو أعراض تشير إلى الإصابة بالسكتة الدماغية الإقفارية الحادة، وذلك حتى يصبح الهيموغلوبين المنجلي (HbS) أقل من 30 بالمئة، وذلك في انتظار المزيد من الفحوصات. أما أولئك الذين تأكدت إصابتهم بالسكتة الدماغية بسبب مرض الخلايا المنجلية، فيجب أن يستمروا في نقل الدم بانتظام.

لا ينصح بنقل الدم لعلاج فقر الدم المستقر بشرط ألا ينخفض ​​مستوى الهيموغلوبين مع مرور الوقت إلى مستوياتٍ عرضية (على سبيل المثال: مع تطور مرض الكلى المزمن).

4- عند الأطفال المصابين بالتلاسيميا

يحتاج معظم الأطفال المصابين بالتلاسيميا الكبرى أو الأنواع الشديدة الأخرى إلى عمليات نقل دم منتظمة لعلاج فقر الدم، ويعتمد عدد مرات النقل على نوع التلاسيميا الذي يعاني منه، فقد يحتاج الأطفال المصابون بالنوع الأكثر شدةً من التلاسيميا (بيتا الكبرى) إلى نقل الدم مرةً واحدةً شهرياً تقريباً. أما الأطفال المصابون بالأنواع الأقل شدة، فقد يحتاجون إلى نقل الدم من حينٍ لآخر فقط، وإن عمليات نقل الدم المتكررة قد تسبّب تراكم الكثير من الحديد في الجسم، لذا سيحتاج الطفل لأخذ أدوية، مثل: ديسفيروكسامين (Desferrioxamine) لإزالة الحديد الزائد.

5- عند الأطفال المصابين بأمراض خطيرة والذين تم إدخالهم إلى وحدة العناية المركزة

بالنسبة للأطفال المصابين بأمراض خطيرة أو المعرضين لخطر الإصابة بها، والذين يتمتعون باستقرارٍ ديناميكي في الدم، ولديهم تركيز خضابٍ أعلى من 7 غرام / ديسيلتر، فيتمّ التوصية بعدم نقل خلايا الدم الحمراء. عند اتخاذ القرار بنقل الدم إلى طفلٍ يعاني من مرضٍ خطير، يجب ألا يتمّ التفكير فقط في تركيز الهيموغلوبين (Hb)، ولكن أيضاً في الأعراض والعلامات السريرية العامة، وباقي التحاليل المخبرية، ويجب الأخذ بعين الاعتبار المخاطر، والفوائد، والبدائل لنقل الدم.

يتمّ التوصية بقياس تركيز الهيموغلوبين (Hb) قبل عملية نقل كريات الدم الحمراء عند الطفل المصاب بمرضٍ خطير أو المعرض للإصابة به، ولا يلزم معرفة تركيز الهيموغلوبين قبل نقل خلايا الدم الحمراء إذا كان المريض يعاني من نزيفٍ يهدد حياته.

6- في الإعداد قبل الجراحة

يجب استخدام عتبة نقل الهيموغلوبين أثناء الجراحة بمقدار 7 غرام / ديسيلتر في المرضى المستقرين الذين لا يعانون من أمراض مصاحبة كبرى أو نزيف. ^{[3] [4]}

ما هو مقياس تقييم النزيف عند الأطفال المصابين بأمراض خطيرة؟

1- النزيف الشديد (Severe bleeding)

يعتبر النزيف شديداً في حال وجود أيٍّ من المعايير التالية :

– النزيف الذي يؤدي إلى خللٍ في وظيفة عضوٍ واحدٍ على الأقل خلال 24 ساعة.

– النزيف الذي يؤدي إلى عدم استقرار الديناميكية الدموية أي زيادة معدل ضربات القلب أكثر من 20 بالمئة من خط الأساس، أو انخفاض ضغط الدم أكثر من 20 بالمئة من خط الأساس.

– النزيف الذي يسبّب انخفاض الهيموغلوبين بنسبة أكثر من 20 بالمئة خلال 24 ساعة.

– النزيف القابل للقياس بمقدار أكبر من 5 ميلي لتر / كيلوغرام / ساعة لمدة أكثر أو تساوي ساعة، كما في حال استخدام أنبوب فغر الصدر (Chest tube).

– النزيف داخل النخاع الشوكي مع فقدان الوظيفة العصبية.

– النزيف غير المؤلم داخل المفصل المترافق مع انخفاض نطاق الحركة.

– النزيف داخل العين المؤثر على الرؤية.

2- النزيف المعتدل (Moderate bleeding)

يعتبر النزيف متوسط الشدة في حال وجود جميع المعايير التالية:

– نزيف أكثر من النزيف البسيط، ولكن لا يفي بمعايير النزيف الشديد.

– نزيف لا يؤدي إلى خللٍ في وظائف الأعضاء.

– نزيف لا يسبّب عدم استقرارٍ في الدورة الدموية.

– نزيف يؤدي إلى انخفاض الهيموغلوبين بنسبة أقل من 20 بالمئة.

– نزيف قابل للقياس بمقدار أكبر أو يساوي 1 ميلي لتر / كيلو غرام/ ساعة، ولكن أقل من 5 ميلي لتر/ كيلوغرام / ساعة.

3- النزيف البسيط (Minimal bleeding)

في حال وجود أيٍّ من المعايير التالية:

– وجود خيوطٍ من الدم في أنبوب القصبة الهوائية.

– وجود خيوطٍ من الدم في الأنبوب الأنفي المعدي.

– وجود دمٍ في البول أو وجود إيجابية واحدة لخلايا الدم الحمراء على شريط قياس البول.

– نزيف تحت الجلد بما في ذلك الورم الدموي الذي قطره أقل من 5 سنتيمتر.

– نزيف يمكن قياسه أقل من 1 ميلي لتر / كيلوغرام / ساعة.

– ضمادات الجروح التي تتطلب تغييرها خلال فترة أقل من 6 ساعات، أو وزنها أقل من 1 ميلي لتر / كيلوغرام / ساعة. ^[5]

ما هي استطبابات نقل الصفيحات الدموية إلى الأطفال؟

يتمّ النقل تبعاً لتعداد الصفيحات الدموية، والحالة المرضية المرافقة، وذلك وفق ما يلي: ^[6]

1- تعداد الصفيحات الدموية أقل من 10000 صفيحة لكل ميكرولتر من الدم

تشمل الاضطرابات المرضية التي يتمّ فيها نقل الصفيحات في هذه الحالة:

● المرضى الأطفال المستقرون سريرياً الذين يتلقون العلاج الكيميائي لسرطان الدم أو بعد زراعة الخلايا الجذعية المكونة للدم (HSCT).

● المرضى المستقرون سريرياً المصابون بأورام صلبة، ولكن قد تكون هناك حاجة لنقل الصفيحات بمستويات أعلى للأورام في المثانة أو الدماغ.

2- تعداد الصفيحات الدموية أقل من 20000 صفيحة لكل ميكرولتر من الدم

يتمُّ نقل الصفيحات في حال:

● العلاج الكيميائي (Chemotherapy)، وزراعة الخلايا الجذعية (HSCT) مع عوامل الخطر، مثل: الحمى، الإنتان، النزيف البسيط، التهاب الغشاء المخاطي، اعتلال تخثر الدم المنتشر داخل الأوعية الدموية (DIC) دون نزيف.

● المرضى الذين يعانون من حالاتٍ حرجة، دون وجود نزيف أو عوامل خطر،  مثل: الإنتان، والقصور الكلوي.

● الحقن العضلي للأدوية، مثل: أسباراجيناز إروينيا (Erwinia aspariginase)، وهو دواء مضاد للسرطان يستخدم في علاج ابيضاض الدم الليمفاوي الحاد، وسرطان الغدد الليمفاوية.

● تركيب خطٍّ وريدي مركزي.

3- تعداد الصفيحات الدموية أقل من 30 ألف صفيحة لكل ميكرولتر من الدم

يتمُّ النقل في حال:

● البزل القطني عند المرضى الذين يتلقون علاجاً كيميائياً مستمراً يحرض قلة الصفيحات الدموية.

● وجود ورمٍ في الجهاز العصبي المركزي مع واحدٍ مما يلي: تحويلة بطينية صفاقية (VP)، استئصال الورم بالكامل مع تلقي العلاج الكيميائي أو الشعاعي، وجود ورم متبقٍ مع تلقي علاجٍ كيميائي أو شعاعي.

4- تعداد الصفيحات الدموية أقل من 50 ألف صفيحة لكل ميكرولتر من الدم

 يتمُّ النقل في حال:

● الخضوع لإجراء جراحي بما في ذلك تركيب القثطرة الوريدية المركزية.

● وجود نزيفٍ نشطٍ معتدل الشدة بما في ذلك النزيف المرتبط بـالتخثر الوعائي المنتشر (DIC).

● وجود ورمٍ في الجهاز العصبي المركزي مع إصابةٍ سابقةٍ بالنزيف داخل الجمجمة، أو تلقي عامل مضاد لتكوين الأوعية الدموية (Anti angiogenesis).

5- تعداد الصفيحات الدموية أقل من 75 ألف صفيحة لكل ميكرولتر من الدم

يتمُّ نقل الصفيحات في حال نزيفٍ حاد بسبب الصدمة، أو نزيفٍ كبيرٍ بعد الجراحة (على سبيل المثال: بعد جراحة القلب).

6- تعداد الصفيحات الدموية أقل من 100 ألف صفيحة لكل ميكرولتر من الدم

 يتمُّ النقل في حال:

● الخضوع لإجراءٍ جراحي عالي الخطورة، مثل: حالات الجراحة العصبية، أو الإجراءات الجراحية على العين.

● دعم الحياة خارج الجسم (ECLS)، وهو استخدام جهاز القلب والرئة المعدل لمدة أيام أو أسابيع لدعم الحياة، والسماح بالعلاج والتعافي أثناء القصور القلبي أو الرئوي الشديد.

7- نقل الصفيحات الدموية غير مناسب

 في حال :

● يجب مراقبة المرضى المستقرون الذين يعانون من نقص الصفيحات المزمن والمستقر والشديد بسبب أمراض المناعة الذاتية، أو نقص الصفيحات المناعي مجهول السبب (ITP)، أو نقص الصفيحات التخثرية (TTP)، أو فقر الدم اللاتنسجي، أو متلازمة خلل التنسج النقوي دون نقل الصفيحات الدموية الوقائي، وينبغي أن يتلقى هؤلاء المرضى عمليات نقل الصفيحات الدموية مع النزيف المهم سريرياً فقط.

● إجراء خزعة نقي العظم وبزله.

● تركيب القسطرة الوريدية المحيطية.

ما هي استطبابات نقل البلازما الطازجة المجمدة (FFP) عند الأطفال؟

يتمُّ نقل البلازما في حال وجود: ^{[5] [7]}

1- النزيف الحاد المترافق مع وجود اعتلال تخثر دمٍ شديد.

2- عكس تأثير الوارفارين (Warfarin)، وذلك في حالة وجود نزيفٍ كبيرٍ أو مهدّدٍ للحياة (مثل: النزيف داخل الجمجمة)، ويتمُّ نقل البلازما في هذه الحالة بالإضافة إلى إعطاء فيتامين K.

3- أمراض الكبد المترافقة مع نزيفٍ سريري مهمّ في سياق اعتلال تخثر الدم.

4- اعتلال تخثر الدم المنتشر داخل الأوعية الدموية (DIC) الشديد والمترافق مع النزيف.

5- أثناء النزيف الشديد.

6- أثناء أو بعد إجراء مجازة القلب لعلاج النزيف.

7- تبادل البلازما (Plasma exchange) لعلاج نقص الصفيحات التخثرية (TTP).

8- نقص عوامل التخثر المحددة عندما لا تتوفر ركازة العامل المفقود.

ولا يستطب نقل البلازما الطازجة المجمدة في حال:

– تصحيح اضطرابات التخثر البسيطة، مثل: وجود تطاولٍ خفيفٍ في زمن الثرومبوبلاستين النسيجي (PTT)، أو في النسبة المعيارية الدولية (INR) عند طفلٍ لا يعاني من نزيف.

– أمراض الكبد المترافقة مع اضطرابات التخثر البسيطة عند طفلٍ ليس لديه نزيف.

ما هي استطبابات نقل المادة المترسبة البردية عند الأطفال؟

المادة المترسبة البردية عبارة عن منتج دمٍ مصنوعٍ من البلازما، فأثناء إذابة البلازما الطازجة المجمدة، فإن عدداً من عوامل التخثر تتجمع بشكل كتلٍ صلبة في قاع البلازما السائلة، وتضمُّ بشكلٍ أساسي الفيبرينوجين (Fibrinogen)، وعامل فون ويلبراند (Von Willebrand factor)، والعامل الثامن (Factor VIII)، والعامل الثالث عشر (Factor XIII). تشمل استطبابات نقلها: ^{[5] [8]}

1- وجود نزيفٍ نشطٍ مع مستوى الفيبرينوجين أقل من 1.5 غرام / ليتر.

2- أثناء النزيف الشديد عندما يكون مستوى الفيبرينوجين أقل من 1.5 غرام / ليتر، أو يكون هناك فرط انحلال الفيبرين.

3- لعلاج النزيف أثناء أو بعد مجازة القلب، وذلك عندما يكون مستوى الفيبرينوجين أقل من 1.5 غرام / ليتر، أو يكون هناك فرط انحلال الفيبرين.

4- نقص الفيبرينوجين المكتسب، أو التخثر المنتشر داخل الأوعية الحاد عندما يكون هناك نزيف كبير والفيبرينوجين أقل من 1 غرام / ليتر.

5- قبل إجراء جراحي عندما يكون مستوى الفيبرينوجين أقل من 1 غرام / ليتر، وهناك خطر حدوث نزيف كبير مرتبط بالجراحة أو في موقع حرج، مثل: جراحة الأعصاب، أو جراحة العيون.

ولا يُنصح بالنقل في الحالات التالية:

– الأطفال غير المصابين بنزيف، والذين يعانون من انخفاضٍ طفيفٍ في مستويات الفيبرينوجين.

– أمراض الكبد عندما تكون هناك اضطرابات تخثّرٍ بسيطة مع عدم وجود نزيفٍ نشط.