تدقيق لغوي: أ. موانا دبس

يُعتبر فقر الدم (Anemia) مشكلةً شائعةً في وحدة العناية المركّزة لحديثي الولادة، ويمكن أن يحدث قبل الولادة، أو أثناءها، أو بعدها، وينشأ بسرعةٍ أو تدريجياً، ويمكن أن يتطور على مدار الساعات، أو الأيام، أو الأسابيع الأولى من الحياة، وبعد الولادة مباشرةً يخضع جميع الأطفال لانخفاضٍ ثابتٍ في مستوى الهيموجلوبين.

مما يؤدي إلى مستوياتٍ متفاوتةٍ من فقر الدم، وهذا ما يُعرف باسم فقر الدم الفيزيولوجي، ويحدث هذا الانخفاض في كل من الأطفال المولودين بتمام الحمل والأطفال الخدج، حيث يصل إلى أدنى مستوى له عند الأطفال المولودين في موعدهم الطبيعي خلال 6-12 أسبوعاً، وعند الأطفال الخدج بحلول 4-6 أسابيع بعد الولادة.

وأما بالنسبة لفقر الدم المرضي، فيحدث إما نتيجة فقدان الدم، أو التحلُّل السريع لخلايا الدم الحمراء، أو عدم كفاية إنتاجها، وقد يحتاج حوالي 90 بالمئة من الأطفال الخدج للغاية، و50 بالمئة من الأطفال المولودين قبل 32 أسبوعاً من الحمل إلى نقل خلايا الدم الحمراء المُعبّأة مرةً أو أكثر، ويمكن أن يؤثر كل من فقر الدم واستراتيجيات نقل الدم على النمو العصبي للخدج، لذلك فإن أي خطةٍ علاجيةٍ تحتاج إلى الموازنة بعنايةٍ بين أخطار العلاج وفوائده. ^{[1] [2]}

ما هي أعراض فقر الدم عند الأطفال حديثي الولادة؟

لا يعاني العديد من الأطفال المصابين بفقر الدم من أية أعراض، ​​وعندما تظهر الأعراض، فقد تشمل: ^{[2] [3]}

1- شحوب الجلد، كما تبدو الشفتان، وبطانة الأجفان، وأسرّة الأظافر بلونٍ وردي أقلّ من المعتاد.

2- الضعف والخمول، أو القيلولة أكثر من المعتاد.

3- ضعف التغذية، أو الشعور بالتعب أثناء الرضاعة.

4- تغير لون الجلد والأغشية المخاطية أو العينين إلى اللون الأصفر (اليرقان).

5- قد يصبح البول داكن اللون، مع وجود ضخامة كبدٍ وطحالٍ في حال وجود فقر دمٍ انحلالي.

6- زيادة متطلبات الأوكسجين.

7- في حال فقر الدم الشديد، فقد يحدث زيادة سرعة ضربات القلب، وضيق التنفُّس أو التنفُّس السريع أثناء الراحة، وانخفاض ضغط الدم، والحماض الاستقلابي.

كيف يتمُّ تشخيص فقر الدم عند حديثي الولادة؟

قد يكون تشخيص فقر الدم عند الأطفال حديثي الولادة أمراً صعباً، وخاصةً بالنسبة لأولئك الذين يتلقون الرعاية المركّزة، ومع ذلك، فإن التشخيص الدقيق، وتحديد السبب الكامن وراء فقر الدم أمرٌ ضروريٌّ لتحديد التدبير السريري المناسب، وذلك من خلال: ^[4]

1- التاريخ المرضي

ويجب أن يتضمّن التاريخ الطبي العائلي، والتاريخ الطبي للأم والطفل:

التاريخ الطبي العائلي

يجب التحقُّق من وجود أي أقارب لديهم تاريخ من فقر الدم المزمن، لأنه قد تكون هناك أسباب وراثية لفقر الدم عند الأطفال حديثي الولادة، مثل: فقر الدم دايموند بلاكفان (DFA)، وفقر الدم فانكوني (FA)، ونقص الأنزيم، وعيوب غشاء كريات الدم الحمراء.

التاريخ الطبي للأم

يتضمن مرحلة ما قبل الحمل، والحمل، وأثناء الولادة، ويجب السؤال عن اضطرابات النزيف، أو وجود فقر الدم المزمن، أو عدوى إنتانية، أو استخدام الأدوية، أو التعرُّض للرضوض، أو النزيف المهبلي عند أخذ التاريخ الطبي للأم، إضافةً إلى ذلك يمكن أن توفر التحاليل المخبرية للأم، مثل: زمرة الدم، وفحص الأجسام المضادة معلوماتٍ مفيدةً لتشخيص فقر الدم عند الأطفال حديثي الولادة، ويجب أيضاً أن يؤخذ في الاعتبار طريقة الولادة، ووجود مضاعفاتٍ أثناء الولادة، مثل: النزيف الأمومي.

التاريخ المرضي للطفل

يجب أن يتضمن معلوماتٍ تتعلق بالعمر، والعمر الحَملي عند الولادة، والجنس، ووزن الولادة، وسوابق الإصابة بالعدوى، والحاجة إلى التنفُّس الصناعي، والأدوية، ونقل الدم.

2- الفحص السريري

يعدُّ فحص الجلد ضرورياً للتحقُّق من وجود الشحوب، والذي يوجد عموماً في أنواع مختلفة من فقر الدم، واليرقان الذي يرتبط بفقر الدم الانحلالي، بالإضافة إلى ذلك يعدُّ وجود تضخُّم الكبد والطحال من العلامات المهمّة في الفحص السريري، كما يتمُّ البحث عن علامات تسرُّع القلب، أو اضطراب التنفُّس، أو سوء التغذية.

3- التحاليل المخبرية

الخطوة الأولى في التشخيص المخبري هي تحديد وجود فقر الدم، وذلك من خلال مقارنة تعداد الدم الكامل للرضيع مع القيم المرجعية المناسبة للأطفال الآخرين من نفس العمر والجنس، وبمجرد تشخيص فقر الدم، فإن الخطوة الثانية هي تحديد السبب، والذي قد يكون صعباً، وخاصةً بالنسبة للأطفال الخدج الموجودين في العناية المركزة، وهناك العديد من التحاليل المخبرية التي يمكن أن تكون مفيدةً لتحديد السبب، ويتمُّ اختيارها بناءً على الفحص السريري، وكذلك على توفر التحاليل في وحدة العناية المركزة لحديثي الولادة، ومنها:

تعداد الشبكيات (Reticulocyte count)

هو تحليلٌ مخبريٌّ يقيس عدد الشبكيات في الدم، والشبكيات هي خلايا دم حمراء غير ناضجة ما زالت في طور النمو، ويتمُّ إنتاجها في نقيّ العظم، ثم يتمُّ إرسالها إلى الدم، حيث تنضج إلى كريات دم حمراء في غضون يومٍ إلى يومين، ويُنتج نقيُّ العظم باستمرار خلايا دم حمراء جديدة حسب حاجة الجسم إليها.

ويتحقّق تعداد الخلايا الشبكية إذا كان نقيُّ العظم يُنتج الكمية المناسبة من خلايا الدم الحمراء عندما تموت الخلايا القديمة، وإذا تعطّلت عملية تكوين الخلايا الحمر، فسيظل عدد الشبكيات منخفضاً، وفي حال وجود فقر دم مع انخفاض عدد الشبكيات، فيجب البحث عن الأسباب المرضية التي تؤدي إلى تثبيط نقيّ العظم، أو نقص العناصر الغذائية، مثل: عوز الحديد، وفيتامين B12، وفيتامين B9.

أما في حال وجود فقر دمٍ مع ارتفاعٍ في تعداد الشبكيات، فيجب التفكير بفقر الدم الانحلالي وأسبابه، مثل: تنافر الزمر الدموية، أو تنافر الريزوس (تنافر Rh).

التحاليل المخبرية لتشخيص فقر الدم الناجم عن نقص الحديد

إضافةً إلى تعداد الشبكيات، تحتوي أجهزة تحليل الدم الآلية على معايير مفيدةً لتقييم حالة الحديد، مثل: محتوى الهيموجلوبين الشبكي (CHr)، ونسبة الشبكيات غير الناضجة (IRF)، والتي تعكس مدى توفر الحديد فعلياً لتكوين كريات الدم الحمراء، وتساعد هذه المعايير في تقييم فقر الدم، والكشف المبكر عنه دون تكاليف إضافيةً أو الحاجة إلى أخذ المزيد من عينات الدم.

كما يتمُّ إجراء متوسط ​​تركيز الهيموجلوبين في الكريات الدموية (MCHC)، ومتوسط ​​حجم الكريات الدموية (MCV)، والقدرة الكلية على ربط الحديد، والفيريتين في المصل (SF)، وتشبُّع الترانسفيرين. ونظراً لأن الفيريتين هو بروتين في المرحلة الحادة، فقد ترتفع تركيزاته في حال وجود التهابٍ مزمن، أو عدوى، أو خباثة، أو مرض الكبد، بينما محتوى الهيموجلوبين الشبكي (CHr) لا يتأثر بهذه العوامل، لذلك فهو مؤشرٌ مفضّلٌ لحالة الحديد، ويوفر مقياساً للحديد المتاح للخلايا التي تمّ إطلاقها مؤخراً من نقيّ العظم.

تحاليل الأمراض الخلقية

يجب أيضاً إجراء فحوصات مصل الدم للأمراض الخلقية المُعدية المرتبطة بانخفاض إنتاج كريات الدم الحمراء، مثل: فيروس البارفو B19، والفيروس المُضخّم للخلايا، والزهري، وداء المقوسات.

بزل نقيّ العظم (Marrow Aspiration) والخزعة (Biopsy)

نقيُّ العظم هو النسيج الإسفنجي الموجود داخل العظام الكبيرة، والذي يُنتج خلايا الدم الحمراء، وخلايا الدم البيضاء، والصفيحات الدموية، وفي حال البزل يتمُّ سحب عينةٍ من الجزء السائل من نخاع العظم باستخدام إبرة. أما الخزعة، والتي تتمُّ أيضاً باستخدام إبرة، فيتمُّ إزالة جزءٍ أكثر صلابةً من نقي العظم، ويجب إجراء بزل وخزعة نقيّ العظم في الحالات التي لا تكفي فيها اختبارات الدم الطرفية لإثبات التشخيص الصحيح لسبب فقر الدم.

تقييم فقر الدم الانحلالي

يجب أن يشمل تحديد زمرة دم الأم، والرضيع، واختبار مضاد الغلوبولين المباشر (DAT)، للكشف عن انحلال الدم بآليةٍ مناعية.

التحاليل الإضافية

تشمل لطاخة الدم المحيطي، اختبار الهشاشة الأسموزي، قياس التدفُّق الخلوي، وغيرها.

ما هي استطبابات نقل كريات الدم الحمراء عند الأطفال حديثي الولادة؟

يُعدُّ الأطفال حديثو الولادة، وخاصةً منخفضو الوزن للغاية، من بين مجموعات المرضى الذين يخضعون لعمليات نقل الدم بشكلٍ متكرر، وتختلف عتبات نقل الدم وفقاً للسياق السريري، بما في ذلك عمر الحمل عند الولادة، كما يتعرّض حديثو الولادة لمخاطر نقل دمٍ محددة أعلى مقارنةً بالفئات العمرية الأخرى، ويوصى عموماً بحجم نقل دم يبلغ 15 ميلي لتر / كيلو غرام، وتشمل الاستطبابات: ^[5]

1- الصدمة النزفية (Hemorrhagic shock): كما في حال انفكاك المشيمة الباكر، أو نقل الدم بين التوائم خلال الحمل، أو النزيف الجنيني الأمومي، أو فقر الدم الانحلالي، فيتمُّ نقل الدم عند قيمة خضابٍ أقل من 8 غرام / ديسيلتر، أو فقدان أكثر من 20 بالمئة من حجم الدم.

2- فقر الدم الفيزيولوجي: في حال كانت قيم الهيموجلوبين أقل بشكلٍ معتدل من القيم المرجعية لعمر ما بعد الولادة، وكان الرضيع مستقراً سريرياً، فمن المبرّر الانتظار حتى استعادة نشاط تكوين الكريات الحمراء (يتمُّ تقييمه من خلال عدد الخلايا الشبكية). ومع ذلك، فإن العلاج بنقل الدم ضروري في وجود اضطراباتٍ شديدةٍ في عمل القلب والجهاز التنفُّسي، أو الوهن، أو ضعف الرضاعة، أو نقص النمو، أو الجراحة للحفاظ على هيماتوكريت أعلى من 35 بالمئة.

3- يمكن للأطفال حديثي الولادة الذين يخضعون لعملية نقل الدم في الأسبوع الأول من الحياة أن يتحملوا حتى مستوياتٍ منخفضةٍ للغاية من الهيموجلوبين (6-7 غرام / ديسيلتر) في الأسابيع التالية بسبب النسبة العالية من الهيموجلوبين A، وبالتالي زيادة إطلاق الأوكسجين إلى الأنسجة.

4- بالنسبة لأولئك الذين لا يحتاجون إلى دعم القلب والرئة، أو إمدادٍ بالأوكسجين، والذين تكون حالتهم مستقرة، لا يلزم نقل الدم عادةً إلا إذا كان مستوى الهيموجلوبين أقل من 7 غرام / ديسيلتر.

كيف يمكن الوقاية من فقر الدم عند حديثي الولادة؟

1- تأخر قطع الحبل السري أثناء الولادة

لقد زاد الاهتمام به في السنوات الأخيرة كوسيلةٍ لتسهيل نقل الدم من المشيمة إلى الطفل، وبالتالي تقليل حاجته إلى نقل خلايا الدم الحمراء المُعبّأة، وقد وثّقت الدراسات التي أُجريت في الستينيات والسبعينيات أن حوالي ثلث حجم دم الجنين يوجد في المشيمة، وأن الكثير من هذا الدم ينتقل إلى المولود الجديد إذا تأخر ربط الحبل السري لمدةٍ تتراوح بين دقيقتين إلى ثلاث دقائق، وحتى العقد الماضي تمّ تجاهل هذه النتائج إلى حدٍّ كبير لسببين:

أولاً: غالباً ما يحتاج الأطفال الخدج إلى الإنعاش الفوري، مما يجعل هذا الإجراء غير قابلٍ للتطبيق.

ثانياً: كان هناك قلقٌ لا أساس له من الصحة من أن يؤدي تأخير ربط الحبل السري إلى زيادة كريات الدم الحمراء عند الأطفال حديثي الولادة، وقد تجدد الاهتمام بتأخير ربط الحبل السري لمدةٍ تتراوح بين 30 إلى 120 ثانية عند الأطفال الخدج بناءً على التجارب السريرية التي أظهرت أن مثل هذا التأخير يمكن أن يساهم في انخفاض عمليات نقل خلايا الدم الحمراء.

كما ثبت أن تأخير ربط الحبل السري عند الأطفال الخدج يرتبط بانخفاض معدل حدوث النزيف داخل البطينين، وتحسُّن حالة الحديد في أواخر مرحلة الرضاعة، ويبدو أيضاً أنه من الممكن تحقيق نتائج مماثلة أو أفضل إذا تأخر ربط الحبل السري قليلاً (أقل من 30 ثانية)، وفي الآونة الأخيرة يبدو أن مشكلة تأخير ربط الحبل السري عند الولادة القيصرية تكون أكثر صعوبةً (بسبب الصعوبات الفنية في الاستفادة من الجاذبية عندما تكون المشيمة أعلى من الرضيع بحوالي 20 إلى 30 سنتيمتر).

ويتمُّ التغلب عليها من خلال حلبٍ بسيطٍ وموجزٍ (حوالي 10 ثوانٍ) لدم الحبل السري من المشيمة إلى الرضيع المولود للتو، وهذا الإجراء ينطبق أيضاً على الولادات المهبلية، ولا تزال هناك حاجة إلى مزيد من الدراسات.

2- نقل الدم الذاتي باستخدام الدم المأخوذ من المشيمة عند الولادة

إن البديل لتأخر قطع الحبل السري هو القيام بجمع الدم الذاتي من المشيمة مباشرةً بعد الولادة لنقله لاحقاً إلى نفس الطفل، ويمكن أن يقلّل هذا الإجراء من تعرُّض الرضيع للعدوى الفيروسية المهدّدة للحياة المرتبطة، ولكن المشكلة المرتبطة بهذه الممارسة هي الأحجام الصغيرة نسبياً التي يتمُّ جمعها (تقريباً 10 إلى 30 ميلي لتر / كيلو غرام)، وخاصةً في الرضع منخفضي الوزن عند الولادة، ومشاكل التلوث البكتيري، وانحلال الدم، والتجلُّط قبل جمع حجم كافٍ من الدم.

3- مكمّلات الحديد الفموي (Iron supplements)

خلال الأشهر الأولى بعد الولادة تكون مخازن الحديد في الكبد ونقيّ العظام مملوءةً عند المولودين بتمام الحمل في ظل الظروف الطبيعية، ومع ذلك فإن الأطفال الخدج لديهم مخازن حديد أقل نسبياً عند الولادة، وبمجرد استنفاد هذه المخازن يجب على الأطفال الاعتماد على الحديد الغذائي، ويتطلبون مكمّلات الحديد الفموية اليومية بجرعة 2 إلى 3 ميلي غرام / كيلو غرام من الحديد العنصري في السنة الأولى بعد الولادة.

4- العلاج بالإريثروبيوتين (Erythropoietin)

بسبب انخفاض تركيزات الإريثروبويتين في البلازما لدى حديثي الولادة، فقد تمّ اقتراح إعطائه لتحفيز تكون كريات الدم الحمراء، وتقليل العدد الكبير من عمليات نقل الدم، والإريثروبويتين (EPO) هو عامل نموٍّ يتمُّ إنتاجه في الكلى يُحفّز إنتاج خلايا الدم الحمراء.

تمّ إنتاج أول إربثروبيوتين بشري عام 1983 باسم إيبويتين ألفا (Epoetin alfa) في الولايات المتحدة، تلاه تركيبات ألفا وبيتا الأخرى، وإيبويتين ألفا هو بروتين سكري مُحِّفز لتكوين الكريات الحمراء، يتكون من 165 حمضاً أمينياً يتمُّ إنتاجه في مزرعة الخلايا باستخدام تقنية الحمض النووي المؤتلف، ويتمُّ إنتاجه بواسطة خلايا الثدييات التي تمّ إدخال جين الإريثروبويتين البشري فيها.

ويحتوي المنتج على نفس تسلسل الأحماض الأمينية للإريثروبويتين الطبيعي المعزول، وله نفس النشاط البيولوجي للإريثروبويتين الداخلي، ويمكن إعطاء تركيبات إيبويتين ألفا عن طريق الوريد أو تحت الجلد. تمّ إنتاج تركيب بديلٍ حيوي لإيبوتين ألفا، وهو ريتاكريت (Retacrit)، وتمّت الموافقة عليه من قبل إدارة الغذاء والدواء والوكالة الأوروبية للأدوية كمنتجٍ بيولوجي آمنٍ وفعّالٍ وبأسعار معقولة.

5- مُكمّلات الفيتامينات (Vitamin supplements)

نظراً لأن الأطفال الخدج لديهم إمداداتٌ محدودةٌ من الفيتامينات القابلة للذوبان في الماء، فإن تناول كميةٍ كافيةٍ من فيتامين B12 وحمض الفوليك قد يكون مهماً في الوقاية من فقر الدم، وعند الخروج من المستشفى قد يكون من الضروري أيضاً إعطاء الأطفال الخدج الذين يرضعون رضاعةً طبيعية هذين الفيتامينين لتجنُّب فقر الدم المرضي. ^{[6] [7]}