Published in: طب الأطفال

تشخيص وعلاج اليرقان عند حديثي الولادة

Author د. نور شرابه

Published on: 26 فبراير، 2024

د. نور شرابه

تدقيق لغوي: أ. موانا دبس

يعدُّ اليرقان (Jaundice) أو فرط بيلروبين الدم (Hyperbilirubinemia) حالةً شائعةً جداً عند الأطفال حديثي الولادة، وذات مسبّباتٍ متنوعة، ومعظم الحالات سليمة، وتختفي مع أو بدون علاج، ومع ذلك قد يشير اليرقان إلى وجود مشكلةٍ دمويةٍ أو كبديةٍ كامنة، والتي تحتاج إلى مزيدٍ من التدابير التشخيصية والعلاجية.

ونظراً لأن معظم المواليد الجدد حالياً يتمّ تخريجهم من المستشفى خلال 48 ساعة، فإن العديد من حالات فرط بيليروبين الدم يتمُّ اكتشافها فقط بعد الخروج، لذلك من المهمّ تثقيف والدي الطفل حول اليرقان، وضرورة مراجعة الطبيب أو مراكز الرعاية الصحية من أجل التدخل الطبي المناسب، فبعض حالات اليرقان تكون شديدة، وتؤدي إلى حدوث سُمّيةٍ عصبيةٍ، واعتلال دماغ. ^{[1] [2]}

كيف يتمُّ تشخيص اليرقان عند حديثي الولادة؟

1- القصة المرضية والتاريخ العائلي

يجب السؤال عن عمر الطفل عند بدء ظهور اليرقان، وعن مدة استمراره، واليرقان الذي يتطور خلال أول 24 ساعة، أو الذي يستمر أكثر من أسبوعين غالباً ما يكون مرضياً، بينما اليرقان الذي لا يصبح واضحاً إلا بعد 2 إلى 3 أيام يكون أكثر توافقاً مع اليرقان الفيزيولوجي، أو يرقان الرضاعة الطبيعية، أو حليب الثدي.

والاستثناء من ذلك هو نقص إفراز البيليروبين بسبب اضطراب الاستقلاب الغذائي (كما في حال متلازمة كريجلر نجار، قصور الغدة الدرقية، أخذ بعض الأدوية)، والتي قد تستغرق مستويات البيليروبين فيها من 2 إلى 3 أيام حتى تصبح واضحة، وفي مثل هذه الحالات يصل البيليروبين إلى ذروته عادةً في الأسبوع الأول، ويتراكم بمعدل أقل من 5 ميلي غرام/ ديسيلتر/ يوم (أقل من 86 ميكرو مول/ لتر)، ويمكن أن يظل واضحاً لفترةٍ طويلة.

كما يجب معرفة الأعراض المرافقة من خمولٍ، أو سوء تغذية، أو تشنُّجاتٍ عضلية، أو نوباتٍ اختلاجية (عبارة عن حركات عضلية لا إرادية مع غياب عن الوعي)، ويجب أن يتمّ السؤال عن تغذية الرضيع في حال كانت الرضاعة طبيعيةً أو صناعية، وعن عدد مرات الإرضاع، وكمية الحليب ضمن الوجبة الصناعية، وعن عدد مرات التبول والتبرز، وعن مدى قدرة الرضيع على الإمساك بالثدي أو تناول حلمة الزجاجة.

وعن علامات الشبع بعد الرضاعة (النوم الكافي، إدرار البول الجيد، كسب الوزن)، كما يجب أن يتمّ معرفة الأدوية التي تمّ أخذها، وخاصةً التي قد تعزّز اليرقان، على سبيل المثال: سيفترياكسون (Ceftriaxone)، والأدوية المضادة للملاريا (Antimalarials)، والأدوية التي تزيد مستوى البيليروبين غير المقترن عن طريق منع ارتباطه بالألبومين، مثل: السلفوناميدات (Sulfonamides).

يجب السؤال عن حالات العدوى التي تكون الأم قد تعرضت لها خلال الحمل، مثل: داء المقوسات، والحصبة الألمانية، والفيروس المضخم للخلايا، والهربس البسيط، وأيضاً يجب معرفة زمرة دمها، وعامل الريسوس (فقد يتواجد تنافر الزمر الدموية أو تنافر عامل الريسوس).

ويجب السؤال عن إصابتها بالداء السكري، وعن الأمراض الوراثية العائلية التي قد تسبّب اليرقان بما في ذلك نقص هيدروجيناز الجلوكوز 6 فوسفات (G6PD)، أو نقص إنزيمات الخلايا الحمراء الأخرى، أو التلاسيميا، أو كثرة الكريات الحمر، ويجب أيضاً السؤال عن سوابق إصابة أشقاء الطفل باليرقان.

2- الفحص البدني

يتمُّ فحص جلد الطفل لمعرفة مدى امتداد اليرقان، ويمكن أن يساعد الضغط اللطيف على الجلد في الكشف عن وجود اليرقان، ويجب أن يركز الفحص البدني على علامات الاضطرابات المُسبّبة، فيتمّ فحص المظهر العام بحثاً عن العملقة (تشير إلى وجود الداء السكري عند الأم)، والخمول، أو الهياج الشديد (قد تشير إلى الإنتان)، ووجود ضخامة اللسان (أحد علامات قصور الغدة الدرقية الخلقي)، وجسر الأنف المسطح أو طيات راحة اليد الثنائية (تترافق مع متلازمة داون).

وأثناء فحص الرأس والرقبة يجب البحث عن أي كدماتٍ أو تورم في فروة الرأس، والتي قد تتوافق مع وجود ورمٍ دموي رأسي، كما يتمّ فحص الصدر بحثاً عن علامات العسرة التنفسية، ويتمُّ فحص البطن بحثاً عن وجود تمدّدٍ فيه، أو وجود ضخامة في الكبد، أو الطحال، أو وجود ألم قد يدل على انسدادٍ معوي، ويجب أن يتمّ التركيز أثناء الفحص العصبي على علامات نقص التوتر أو الضعف، والتي ترافق اضطراب الاستقلاب الغذائي، وقصور الغدة الدرقية، والإنتان.

3- تحليل البيليروبين

يتمُّ تشخيص فرط بيليروبين الدم من خلال لون الرضيع، ويتمّ تأكيده عن طريق قياس البيليروبين في الدم، وذلك باستخدام:

● التصوير عبر الجلد: يتمُّ من خلال جهاز صغير يسمّى مقياس البيليروبين (Bilirubinometer)، والذي يسلط الضوء على جلد الطفل، ويحسب مستوى البيليروبين عن طريق تحليل كيفية انعكاس الضوء أو امتصاصه من قبل الجلد.

● أخذ عينةٍ صغيرة من الدم عن طريق وخز كعب الطفل بإبرة، ويتمّ بعد ذلك قياس مستوى البيليروبين ضمنها.

4- التحاليل الإضافية

يتطلب تركيز البيليروبين أعلى من 10 ميلي غرام/ ديسيلتر (أعلى من 171 ميكرو مول/ لتر) عند الخدج، أو أعلى من 18 ميلي غرام/ ديسيلتر (أعلى من 308 ميكرو مول/ لتر) عند الرضع الناضجين إجراء اختباراتٍ إضافية، بما في ذلك الهيماتوكريت، ولطاخة الدم، وعدد الخلايا الشبكية، واختبار كومبس المباشر، والبيليروبين الكلي، وتركيز البيليروبين المباشر في المصل، وزمرة الدم، وعامل الريسوس للرضيع والأم.

كما يتمّ إجراء اختباراتٍ أخرى، مثل: زرع الدم، والبول، والسائل الدماغي الشوكي للكشف عن الإنتان، وقياس مستويات إنزيم خلايا الدم الحمراء، للكشف عن الأسباب غير المعتادة لانحلال الدم، وذلك في حال وجود تاريخ عائلي للإصابة بالأمراض الدموية الانحلالية أو في حال كان مستوى البيليروبين الأولي أعلى من 25 ميلي غرام/ ديسيلتر (أعلى من 428 ميكرو مول / لتر). ^{[1] [3]}

كيف يتمُّ علاج اليرقان عند حديثي الولادة؟

1- علاج فرط بيليروبين الدم غير المقترن

إن علاج اليرقان الخفيف الشدة عند الأطفال حديثي الولادة ليس ضرورياً عادةً، حيث إن المستويات الخفيفة من البيليروبين غير المباشر تختفي من تلقاء نفسها مع استمرار نمو كبد الطفل، وقد يستغرق هذا من أسبوع إلى أسبوعين، وإن تغذية المولود الجديد بشكلٍ جيد (يجب أن يتراوح عدد الرضعات بين 10 إلى 12 مرة يومياً)، يمكن أن تشجع على تنشيط حركة الأمعاء والتبرز.

وبالتالي تخليص الجسم من البيليروبين الزائد، أما في حال وجود مستويات عالية من البيليروبين غير المباشر أو مستمرة في الارتفاع، فيتمّ اللجوء إلى العلاج الضوئي، وفي حالاتٍ نادرة عندما لا ينجح العلاج الضوئي، فيتمّ القيام بتبديل دم الرضيع، حيث يتمّ استبدال بعض من دم الطفل بدمٍ طازج تمّ التبرّع به، وفي بعض الحالات يتمّ إعطاء الغلوبولين المناعي الوريدي.

المعالجة الضوئية (Phototherapy)

تعتبر الخط الأول في تدبير فرط بيليروبين الدم غير المقترن المرضي، وتعدُّ علاجاً فعالاً جداً في تقليل مستويات البيليروبين إلى مستوياتٍ آمنة، وتقلّل من خطر تأثيراته السامة، ومن الحاجة إلى تبديل الدم، ويبدأ العلاج بالضوء بناءً على عوامل الخطر، ومستويات بيلروبين الدم الكلي في مخطط البيليروبين بالنسبة للعمر، ومع ذلك لا توجد مبادئ توجيهية بشأن دواعي استخدام العلاج الضوئي عند الخدج.

خاصةً في الولايات المتحدة بسبب نقص الأدلة والدراسات الكافية، لذلك وضعت معظم المستشفيات إرشاداتها الخاصة لاستخدام العلاج الضوئي، وتبديل الدم عند الخدج بناءً على الوزن عند الولادة أو عمر الحمل. تعتمد فعالية المعالجة الضوئية على طول موجة الضوء المستخدم، بالإضافة إلى مساحة سطح جسم الرضيع المعرّضة له، ويمتصّ البيليروبين الموجود في الجلد الضوء بشكلٍ مثالي في نطاقٍ الضوء الأزرق والأخضر (بطول موجة يتراوح من 460 إلى 490 نانومتر).

وبآلية التصاوغ الضوئي (Photoisomerization) يتمّ تحويل البيليروبين إلى لوميروبين (Lumirubin)، والذي يتمّ طرحه من قبل الكليتين مع البول، وأثناء العلاج الضوئي يجب تغطية عيون المولود الجديد لتجنّب إصابة الشبكية، كما يجب تغطية الأعضاء التناسلية، وتعريض أقصى مساحة من سطح الجسم للضوء.

ومن المهمّ أيضاً حماية الطفل من التجفاف، والحفاظ على إدرارٍ بولي كافٍ، وذلك عن طريق تشجيع الإرضاع الوالدي كل ساعتين أو زيادة كمية السوائل في حال كان الطفل موضوعاً على حمية، ويتمّ إعطاؤه سوائل وريدية، كما يجب مراقبة حرارة جسم الرضيع.

يُعتبر العلاج الضوئي آمناً نسبياً، ولكن توجد آثار جانبية محتملة، وتشمل الطفح الجلدي، والحمّى، والإسهال، والتجفاف، ونقص كلس الدم، وأذية الشبكية، وانحلال الدم بسبب الضرر التأكسدي، والتأخر في إغلاق القناة الشريانية السالكة (PDA) عند الخدج، وردود الفعل التحسسية.

وبعد التوقف عن العلاج الضوئي هناك احتمال حدوث زيادة في مستوى البيليروبين الإجمالي في الدم المعروف باسم البيليروبين المرتد (Rebound bilirubin)، وعادةً ما يكون مستوى البيليروبين المرتد أقل من مستوى البيليروبين عند البدء بالعلاج الضوئي، وعادةً لا يتطلب إعادة العلاج.

وقد أفادت دراسات قليلة أيضاً عن زيادة في نسبة حدوث أورام الأعضاء الصلبة، وسرطان الدم غير اللمفاوي لدى الأطفال الذين تمّ تعريضهم للعلاج الضوئي، ومن المضاعفات الأخرى المحتملة حدوث متلازمة الطفل البرونزي (Bronze baby syndrome)، وهي عبارة عن تلون الجلد، والأغشية المخاطية، والبول بلون بني إلى أسود رمادي.

وعادةً ما يتمّ رؤيتها عند تطبيق العلاج الضوئي على الأطفال حديثي الولادة الذين يعانون من ارتفاع مستويات البيليروبين المقترن في الدم، وآلية حدوثها غير واضحة، ولكن يبدو أنها مرتبطة بتراكم المتصاوغات الضوئية (Photoisomers) للبيليروبين، وترسب البيليفيردي (Biliverdin).

تبديل الدم (Exchange Transfusion)

يعدُّ تبديل الدم أول علاجٍ ناجح تمّ استخدامه على الإطلاق لعلاج اليرقان، وهو حالياً خط العلاج الثاني لفرط بيليروبين الدم غير المقترن الشديد، ويتمّ القيام به في حال عدم الاستجابة للعلاج الضوئي، أو عندما تكون مستويات البيليروبين الأولية في نطاق تبديل الدم بناءً على الرسم البياني لمستوى البيليروبين بالنسبة للعمر.

أو عند وجود علاماتٍ سريريةٍ لليرقان النووي، أو في حال وجود انحلال دم مع ارتفاع بيلروبين شديد، ويتمُّ إجراؤه من خلال سحب كمياتٍ صغيرة من دم الرضيع على نحو متكرر، واستبدالها بعيناتٍ أخرى من دم المتبرع، مما يقلّل من تركيز البيليروبين، ويسبّب خروج الأجسام المضادة (المنقولة من دم الأم) من الدورة الدموية للرضيع.

ويتمُّ إجراؤه في وحدة العناية المركزة الخاصة بالأطفال حديثي الولادة، وأثناء إجراء تبديل الدم يجب مراقبة العلامات الحيوية عن كثب، ويجب فحص مستوى البيليروبين الكلي، وتعداد الدم الكامل، وكالسيوم المصل، وسكر الدم، والشوارد بعد الإجراء، وتشمل مضاعفات تبديل الدم اضطرابات الشوارد.

مثل: نقص كلس الدم، وفرط بوتاسيوم الدم، وعدم انتظام ضربات القلب، ونقص الصفيحات، والإنتانات المنقولة بالدم، وتشكل خثرة في وريد الباب، والتهاب الأمعاء والقولون النخري (NEC)، ويجب استئناف العلاج الضوئي بعد تبديل الدم حتى يصل البيليروبين إلى مستوياتٍ آمنة.

الغلوبولين المناعي الوريدي (Intravenous Immunoglobulin (IVIG))

يتمُّ استخدام الغلوبولين المناعي الوريدي عندما يكون سبب اليرقان هو انحلال الدم المناعي، وتوصي الجمعية الأمريكية لطب الأطفال بتسريب IVIG في انحلال الدم المناعي في حال بقي بيلروبين الدم الكلي ضمن 2 إلى 3 ميلي غرام/ ديسيلتر من مستوى تبديل الدم على الرغم من مكثف العلاج بالضوء، ورغم أن الأدلة على فعاليته في تقليل الحاجة إلى تبديل الدم غير واضحة تماماً، إلا أنه يستخدم في الممارسة السريرية، لخفض بيلروبين الدم غير المباشر.

2- علاج فرط بيليروبين الدم المقترن

يتمُّ علاج فرط بيليروبين الدم المقترن بعلاج السبب المؤدي إلى حدوثه، فمثلاً:

● يحتاج الأطفال الذين تمّ تشخيص إصابتهم برتق القناة الصفراوية إلى إجراء عملية كاساي (Kasai Operation) أو تسمّى المفاغرة الكبدية البابية المعوية، ويفضل أن يتمّ ذلك خلال أول شهرين من الحياة، للحصول على أفضل النتائج، وتتضمن عملية كاساي إزالة القنوات الصفراوية، والصفيحة الليفية، ومفاغرة الصائم مع القنوات المتبقية، لتوفير مسار بديل للتصريف الصفراوي.

● يتمُّ علاج الأسباب الخمجية (المُعدية) للركود الصفراوي بمضادات ميكروبات (Anti microbial) محددة.

● يتمُّ علاج العديد من اضطرابات تخليق الحمض الصفراوي (BSAD) بحمض الكولي (Cholic acid)، حمض الكينوديوكسيكوليك (Chenodeoxycholic acid).

● والمرضى الذين يعانون من داء ترسب الصباغ الدموي الوليدي يستجيبون جيداً لعمليات نقل الغلوبولين المناعي الوريدي IVIG ولتبديل الدم، وتعتبر زراعة الكبد عندما تكون متاحةً من الخيارات العلاجية، ولكنها تمثل تحدياً تقنياً في هذه الفئة العمرية.

● ويتمُّ تدبير الركود الصفراوي الناجم عن التغذية الوريدية عن طريق البدء بالتغذية المعوية (طريقة لتوفير التغذية من خلال أنبوبٍ يتجه مباشرةً إلى المعدة أو الأمعاء الدقيقة، متجاوزاً الفم والمريء) في أقرب وقتٍ ممكن، وذلك بهدف تقليل مدة التعرض للتغذية الوريدية، كما يجب تقليل محتوى المنغنيز والنحاس في التغذية الوريدية لتقليل إصابة الكبد. ^{[3] [4] [5]}

ما هي مضاعفات عدم علاج اليرقان عند حديثي الولادة؟

يعتبر اليرقان النووي (Kernicterus) من المضاعفات النادرة والخطيرة لليرقان غير المعالج عند الأطفال، وهو عبارة عن متلازمةٍ عصبية تحدث عند ارتفاع البيليروبين غير المباشر الشديد إلى أعلى من 25 ميلي غرام/ ديسيلتر في الدم، وتوضعه في الخلايا الدماغية.

حيث يمكن للبيليروبين غير المباشر بالمستويات العالية أن يعبر الحاجز الدموي الدماغي، ويرتبط بجذع الدماغ، والحصين، والمخيخ، والكرة الشاحبة، والنواة تحت المهاد، ومن ثم يقوم بتثبيط بعض إنزيمات المتقدرات، ويمنع اصطناع الحمض النووي والبروتين، ويمنع عملية الفسفرة.

ويُقلّل من امتصاص التيروزين، كل هذه التأثيرات تؤدي إلى حدوث السُمّية العصبية، واعتلال الدماغ بفرط البيليروبين، ويكون الخدج أكثر عرضةً للتأثيرات السامة للبيليروبين غير المقترن، ويرتبط هذا جزئياً بانخفاض مستوى ألبومين المصل نسبياً، وعدم نضج الجهاز العصبي المركزي، والأمراض المصاحبة للخداجة.

مثل: النزف داخل البطينات، وتلين المادة البيضاء، والإنتان، والتهاب الأمعاء، والقولون النخري، وخلل التنسج القصبي الرئوي، وتشمل الأعراض الأولية لليرقان النووي عند الأطفال ما يلي: صعوبة في التغذية، ورفض الرضاعة، البكاء الحاد عالي الطبقة، نوبات توقف تنفس قصيرة، الخمول والنعاس، نقص المقوية.

حيث تصبح العضلات مرنةً بشكلٍ غير عادي، مثل: دمية القماش، غياب منعكس مورو (Moro reflex)، وهو ردُّ فعلٌ بدئي يتواجد عند جميع الرضع الأصحاء حتى عمر 3 أو 4 أشهر، ويعبر عن استجابة لا إرادية لتغيرٍ مفاجئ في توازن الطفل، ويتضمن 3 مكونات، وهي بسط الذراعين جانباً (تبعيد)، ومن ثم إعادة إلى موضعهما (التقريب)، ويترافق مع بكاء الطفل.

ومع تقدم الإصابة باليرقان النووي، يمكن أن تحدث نوبات اختلاجية، وتشنجات في العضلات، والتي يمكن أن تسبّب تقوس الظهر والرقبة، ثم يحدث لاحقاً فرط المقوية، وتشنجٌ معمّم، وبسط الأطراف الأربعة، ويتضمن علاج اليرقان النووي تبديل الدم، كما هو مستخدم في علاج اليرقان عند الأطفال حديثي الولادة، وفي حال حدوث أذيةٍ كبيرةٍ في الدماغ قبل العلاج، يمكن أن يصاب الطفل بمشاكل خطيرة ودائمة، مثل:

● الشلل الدماغي: وهو عبارةٌ عن مجموعةٍ من الحالات المرضية التي تؤثر على الحركة والتنسيق، وتنتج عن أذية الدماغ في طور النمو.

● مشاكل في الحفاظ على حركات العين الطبيعية: فالأطفال المصابون باليرقان النووي يميلون للنظر إلى الأعلى أو من جانبٍ إلى آخر، بدلاً من النظر إلى الأمام مباشرة.

● فقدان السمع: والذي يمكن أن يتراوح من خفيفٍ إلى شديد.

● أعراض خارج الهرمية، مثل: الكنع (Athetosis) وهو عبارةٌ عن حركاتٍ بطيئة وغير إرادية، ومتلويه للأطراف، والوجه، والرقبة، واللسان، ومجموعات العضلات الأخرى، وداء الرقص (Chorea)، وهو اضطرابٌ حركيٌّ يتظاهر بحركاتٍ قصيرةٍ لا إرادية، وتنتقل هذه الحركات من عضلةٍ إلى أخرى، ويمكن أن تشمل أي جزءٍ من الجسم تقريباً.

● صعوبات التعلم.

● تشوُّهاتٌ في الأسنان. ^{[1] [6] [7]}