تدقيق لغوي: أ. موانا دبس

مفهوم التحضير الكيميائي للأقنية الجذرية

يشمل المفهوم الأساسي لعلاج قناة الجذر السيطرة على الالتهاب والإنتان في نظام الأقنية الجذرية، ومنع حدوث النّكس، وتوجد ثلاثة أشكال من الالتهاب في نظام القناة:

1- خليط الكائنات الدقيقة المعلقة ومُستقلباتها، وبقايا الأنسجة والإفرازات، والأجسام الغريبة التي تحتلُّ القنوات الجذرية الرئيسية، والجانبية، والإضافية، والدلتا الذروية.

2- الأغشية الحيوية التي تشكلها الكائنات الدقيقة المُلتصقة بسطح جدار قناة الجذر، والبكتيريا المختلفة التي تسبّب الالتهاب، وحتى مقاومة الأدوية.

3- الكائنات الدقيقة والسُّموم التي تدخل في الأنابيب العاجية لجدار قناة الجذر، بعمقٍ يتراوح بين 200 إلى 1،000 ميكرو متر.

هذا التنوُّع يزيد من صعوبة تنظيف قناة الجذر، وبالتالي فإن الكائنات الدقيقة المُتبقّية يمكن أن تحافظ على حالة الإنتان في قناة الجذر، مما يؤدي إلى التهابٍ مستمرٍّ في الأنسجة حول الذروية، وفشل علاج الأقنية الجذرية. لذا ظهرت أهمية التحضير الكيميائي للأقنية الجذرية الذي يعتمد على إرواءٍ داخل الأقنية باستخدام العوامل الكيميائية لمنع أو قتل الكائنات الدقيقة المُتبقّية في قناة الجذر المصابة بعد التحضير الميكانيكي باستخدام المبارد والموسّعات.

خاصةً في المناطق التشريحية المُعقّدة التي لا يمكن الوصول إليها بالأدوات، مثل: القنوات الجانبية، والإضافية، والدلتا الذروية، مما يترك مناطق غير مُعالجة من سطح قناة الجذر تصل إلى أكثر من ثلث إلى نصف المساحة، لذا يعدُّ التحضير الميكانيكي غير كافٍ في تنظيف القناة، والسيطرة على الإنتان بمفرده، ويجب ان يترافق مع غسلٍ كثيفٍ للأقنية بسوائل الإرواء. ^[1]

المواصفات المثالية لسائل الإرواء الجذري

1- أن يكون له طيفٌ واسعٌ من النشاط المضاد للميكروبات.

2- أن تكون فعاليته عاليةً ضدّ الكائنات الدقيقة اللاهوائية والاختيارية في الأغشية الحيوية.

3- القدرة على إذابة بقايا الأنسجة اللبّية الميتة.

4- القدرة على تعطيل السُّموم الداخلية.

5- القدرة على منع تكوين طبقة اللطاخة التي تظهر أثناء استخدام الأدوات أو إذابتها بمجرد تكوينها.

6- غير سام عند ملامسته للأنسجة الحيوية.

7- غير كاوٍ للأنسجة اللثوية.

8- غير مُسبّبٍ للحساسية. ^[2]

أنواع سوائل الإرواء

1- هيبوكلوريت الصوديوم (NaOCl)

المحلول المائي له مؤكسد قوي، وهو قلويٌّ يُستخدم كمطهرٍ ومبيضٍ منزلي، ويُعتبر NaOCl أكثر المواد الكيميائية استخدامًا في إرواء قناة الجذر بسبب قدرته المقاومة للبكتيريا الفريدة، وقدرته على إذابة الأنسجة العضوية. تتراوح تركيزات NaOCl المُستخدمة في العيادة بين 0.5 بالمئة و8.25 بالمئة. يمكن لمحلول NaOCl بتركيزٍ يزيد عن 2.5 بالمئة إذابة الأنسجة العضوية، ومع زيادة التركيز، ودرجة الحرارة، والحجم، والوقت، تزداد فعالية التأثير البكتيري وقدرته على إذابة الأنسجة، وفي الوقت نفسه تزداد تهيُّجية وسُمّية NaOCl للأنسجة.

عادةً ما يتمُّ إرواء الأقنية الجذرية بهيبوكلوريت الصوديوم أثناء التحضير الميكانيكي لقناة الجذر، ويمكن استخدامه كسائل إرواءٍ نهائي بعد إنهاء التحضر الميكانيكي. يجب وضع حاجزٍ مطاطي أثناء العلاج لحماية اللثة والغشاء المخاطي الفموي، وقد يسبّب تسرُّب محلول NaOCl من الثقبة الذروية تلف الأنسجة المحيطة بالذروة مع ألمٍ شديدٍ لدى المريض، ويجب اتباع إجراءاتٍ دقيقةٍ أثناء الإرواء لتجنُّب ذلك.

2- الإيثيلين ديامين رباعي حمض الأسيتيك (EDTA)

EDTA هو عامل خالب للكالسيوم يمكنه إزالة المعادن من طبقة اللطاخة والبقايا على جدار قناة الجذر، حيث أن طبقة اللطاخة لا تعوق فقط الاتصال بين سوائل الإرواء الكيميائية وجدران الأقنية الجذرية، بل توفر أيضًا بيئةً مناسبةً لنمو البكتيريا. يتمُّ تطبيق EDTA غالبًا مع محلول NaOCl 2.5 بالمئة لإزالة طبقة اللطاخة على جدار قناة الجذر.

ويشكل EDTA مُعقّدًا مع شوارد الكالسيوم في الهيدروكسي أباتيت لإذابة المكونات غير العضوية، مثل: البقايا العاجية، مما ينظف جدران قناة الجذر، ويفتح الأنابيب العاجية، ويُسهّل دخول الجزيئات الكيميائية لهيبوكلوريت الصوديوم إلى الأنابيب العاجية لممارسة تأثير مضاد للبكتيريا في المواقع العميقة، ويستمر EDTA في تليين جدار قناة الجذر، ولا يجب استخدامه كسائل إرواءٍ نهائي.

3- الكلورهيكسيدين (CHX)

محلول CHX له خصائص مضادة للميكروبات مستقرة وطويلة الأمد وواسعة الطيف ضدّ البكتيريا موجبة الجرام وسالبة الجرام والفطريات، وتستمر فعالية نشاطه المُثبّط للبكتيريا في قناة الجذر لمدةٍ تصل إلى 12 أسبوعًا، لذلك يعدُّ مناسباً للإرواء النهائي للأقنية الجذرية المصابة بشدة وحالات إعادة العلاج، ولكن الكلورهيكسيدين لا يمتلك القدرة على إذابة الأنسجة، ولا يمكنه إزالة طبقة اللطاخة، لذا لا يمكن استخدامه كبديلٍ عن NaOCl وEDTA في الممارسة السريرية.

4- الإيثانول

يمكن استخدام الإيثانول بتركيز 95 بالمئة كسائل إرواءٍ نهائي لقنوات الجذر، حيث يمكن لتطايره القوي أن يزيل الماء بسرعةٍ وفعالية، ويجفّف قناة الجذر، كما أنه يُقلّل التوتر السطحي لجدران القناة، مما يُسهّل دخول المادة الحاشية إلى المناطق التشريحية المُعقّدة في القناة الجذرية أثناء حشو قناة الجذر.

5- بيروكسيد الهيدروجين

تمّ استخدام بيروكسيد الهيدروجين بتركيز 3 بالمئة في إرواء قناة الجذر في الماضي، لكن لم يعد يوصى به لأن الأدلة التي تدعم فعاليته نادرة. ^[1]

العوامل التي تؤثر على فعالية الإرواء بهيبوكلويت الصوديوم

1- مدة التعرُّض

هي من العوامل التي تؤثر على الخصائص الكيميائية لهيبوكلوريت الصوديوم (NaOCl)، حيث إن زيادة مدة التعرُّض تؤدي إلى فعاليةٍ أفضل ضدَّ البكتيريا. أظهرت الدراسات أن زيادة المدة إلى 3 دقائق زادت نسبة قتل الخلايا بشكلٍ كبيرٍ بغضّ النظر عن تركيز NaOCl.

2- كمية المحلول المُستخدم

كلما زادت الكمية المُستخدمة، زادت الفعالية.

3- التكرار

إن فعالية هيبوكلوريت الصوديوم تقلُّ مع مرور الوقت عند التفاعل مع المواد العضوية، لذلك يجب تكرار الإرواء بشكلٍ مستمرٍّ أثناء التحضير الميكانيكي لتعويض فقدان الكلور النشط، مما يُعزّز فعاليته خصوصًا عند تنظيف القنوات الجانبية.

4- التركيز

يُستخدم NaOCl بتركيزاتٍ تتراوح بين 0.5 بالمئة و6 بالمئة دون اتفاقٍ نهائي على التركيز الأمثل، وقد وجدت الدراسات أن التركيزات الأعلى من NaOCl (من 5.25 بالمئة إلى 6 بالمئة) تتمتع بفعاليةٍ أكبر في قتل البكتيريا مقارنةً بالتركيزات المعتدلة (2 بالمئة إلى 2.5 بالمئة)، والتركيزات المنخفضة (1 بالمئة إلى 1.5 بالمئة).

5- درجة حرارة السائل

تسخين المحلول يُعزّز من فعاليته.

PH -6

عندما تنخفض قيمة pH، يزداد نسبة HOCl، وهو مُطهّرٌ قوي، مما يُعزّز فعاليته في قتل البكتيريا، ولكن يُقلّل من قدرته على تذويب الأنسجة، ويحدث العكس عند زيادة قيمة pH.

7- تطبيق هيبوكلوريت الصوديوم بشكل جل

بدلاً من سائل يمكن أن يُقلّل من خطر تسرُّب المادة عبر ذروة الجذر (apical extrusion)، ويمنع الاختلاطات المرتبطة بها، وقد أظهرت الدراسات أن جل NaOCl له نفس فعالية المحلول في إزالة طبقة اللطاخة من جدران القناة الجذرية، وله نفس الفعالية في قتل البكتيريا، ولكن قدرته على الاختراق أقل مقارنةً بالسائل.

8- عمر السائل

السوائل الجديدة تكون أكثر فعاليةً مقارنةً بالقديمة.

9- مقياس إبرة الإرواء

استخدام إبر بقياسات 27 أو 28 يُعزّز من اختراق المحلول للقناة.

10- قطر القناة

القنوات الواسعة تتيح تأثيراً أفضل. ^{[3] [4]}

تقنيات إرواء الأقنية الجذرية

1- الإرواء التقليدي باستخدام الإبر

تُعتبر المِحقنة البلاستيكية بسعة 5 ميلي لتر الأداة الأكثر استخدامًا في إرواء الأقنية الجذرية. هناك نوعان رئيسيان من فتحات نهاية الإبرة: نهايات مفتوحة (مسطّحة، مشطوفة، مُسنّنة)، ونهايات مغلقة (مفتوحة جانبيًا، مفتوحة مزدوجة جانبيًا، متعدّدة الفتحات). الإبرة ذات الفتحة الجانبية أكثر ملاءمةً لارتداد السائل نحو التاج، ومنع اندفاعه خارج الثقبة الذروية.

يجب إدخال الإبرة بعمق في قناة الجذر قدر الإمكان على بعد 2 ميلي متر من الطول العامل، ولا ينبغي إدخالها بإحكامٍ شديد، كما يجب تحريك الإبرة طوليًا في القناة بحركة صعودٍ وهبوطٍ في نطاقٍ صغير، ودفع مكبس المِحقنة بلطف. تعتمد فعالية الريّ التقليدي باستخدام المِحقنة على عمق إدخال الإبرة في قناة الجذر، قطر وشكل الإبرة، وعرض القناة الجذرية، وانحنائها، وتدرجها.

الفراشي

لا تُستخدم الفراشي بشكلٍ مباشرٍ للإرواء، ولكن يمكن إضافتها لتنظيف القنوات، وإثارة السائل داخل القناة، وبعض الإبر تأتي ملفوفةً بمواد شبيهة بالفرش لتعزيز التنظيف.

2- الإرواء بالتحريك الميكانيكي

من أجل تعزيز اختراق محلول الإرواء وتجديده في الجزء الذروي من قناة الجذر يُقترح التحريك اليدوي باستخدام مادة الجوتا بيركا أو مبردٍ يتناسب مع حجم قناة الجذر، كما توجد أدوات ومعدات للتحريك الميكانيكي، ومعظمها مصنوعٌ من خليطة النيكل تيتانيوم NiTi المرنة. يتمُّ إدخال الأدوات في قناة الجذر، وتدويرها بواسطة محركٍ كهربائي لتحسين تأثير تدفُّق السائل، مما يُحسّن تأثير إزالة البقايا في قناة الجذر باستخدام هيبوكلوريت الصوديوم.

3- الإرواء بالطاقة الحركية الفيزيائية

يمكن تطبيق الطاقة الحركية الفيزيائية على سوائل الإرواء في قناة الجذر لتغيير نمط التدفُّق، وزيادة شدته، وتحسين إجهاد القص على الجدار، وتنشيط التركيب الكيميائي للسائل، مما يُعزّز دخول السائل إلى قناة الجذر، وتطبيق التأثيرات البيوكيميائية بشكلٍ أكبر.

تشمل الطاقة الحركية الفيزيائية الطاقة فوق الصوتية والصوتية، الضغط الإيجابي والسلبي، الليزر، وتولّد الموجات الصوتية إجهادًا قصيًا أقل وترددًا أقل مقارنةً بالموجات الفوق صوتية. الريّ فوق الصوتي يولد إجهادًا قصيًا أكبر، وله تردّدٌ أعلى (1-6 كيلوهرتز)، مما يجعله أكثر فعالية. ^{[1] [5]}