Published in: أمراض

الاضطرابات النزفية الناجمة عن عيوب الصفيحات الدموية

Author د. أمين رحمون

Published on: 16 أكتوبر، 2023

د. أمين رحمون

تدقيق لغوي: أ. موانا دبس

لا يحدث النزف بسبب نقص الصفيحات الدموية إلا إذا أصبح عددها أقل من 50000/ملم، ³ويتميز النزف الناجم عن نقصها أو وجود خللٍ في وظيفتها بما يلي: ^[1]

1- يحدث النزف في الأنسجة كافةً، ويظهر على الجلد عددٌ كبيرٌ من البقع الأرجوانية الصغيرة، والتي تُدعى الفرفريات بقلة الصفيحات.

2- يتطاول زمن النزف (Bleeding time).

3- تكون الفحوص الكاشفة للتخثُّر طبيعية.

تقسم هذه الاضطرابات إلى قلة عدد الصفيحات، وسوء وظيفة الصفيحات.

قلة عدد الصفيحات

يبلغ الحدَّ الأدنى الطبيعي للصفيحات 000 150/ملم³، وأقل من ذلك تحدث سهولة التكدُّم، والنزوف البسيطة، أما النزوف الخطرة والمهددة للحياة تحدث عند انخفاض الرقم لأقل من 000 50، وأقل من 000 20 تحدث النزوف العفوية، ويحدث نقص تعداد الصفيحات بعدة آليات.

ما هي آلية نقص تعداد الصفيحات؟

1- نقص إنتاج الصفيحات (Impaired Production)

– عدم تصنُّع النقي، تليُّف النقي، ارتشاح النقي بالخباثات، الابيضاضات.

– أدوية سامة خلوية، كالكلورأمفينيكول، الثيازيدات.

– نقص تنسُّج النواءات الخلقي (Congenital amegakaryocytichypoplasia).

2- التشظِّي الطحالي (Splenic Sequestration)

أو ما يُسمّى الحجز الطحالي (Splenic Pooling)، حيث يحتوي الطحال عند الشخص الطبيعي حوالي ثلث الصفيحات، ولذلك يُعتبر الطحال مُخزّناً للصفيحات. عندما تحدث ضخامةٌ طحالية، فإنه يتمُّ حجز كميةٍ أكبر من الصفيحات، فينقص تعدادها العام في الدوران الدموي.

3- زيادة استهلاك الصفيحات (Increased Consumption of Platelets)

وهي الآلية الأهمّ، وتقسم إلى:

أ- مناعية ذاتية

الآلية هي تشكل أضدادٍ ضدَّ الصفيحات تتحدُّ معها ثم تأتي الخلايا البالعة بالنسيج الشبكي البطاني، وتُبلعم الصفيحات مع الأضداد الملتصقة بها، وهي تُقسم إلى بدئية وثانوية:

1- البدئية: فرفرية نقص الصفيحات المناعية (ITP).

2- الثانوية: الذئبة الحمامية، الأدوية، الفيروسات (EBV ،CMV ،HBV ،HIV).

ب- غير مناعية

1- فرفرية نقص الصفيحات الخثارية (TTP).

2- المتلازمة اليوريميائية الانحلالية (HUS).

3- التخثُّر المنتشر داخل الأوعية (DIC).

ت- مختلطة

نقص الصفيحات المحرض بالهيبارين (HIT). ^{[1] [2]}

ما هي فرفرية نقص الصفيحات المناعية (ITP)Immune Thrombocytopenic) Purpura)؟

كانت تُسمّى فرفرية نقص الصفيحات مجهولة السبب (Idiopathic)، ولكن تبين أن السبب هو تشكل أضدادٍ ذاتيةٍ تجاه الصفيحات، فأصبحت تُسمّى (Immune).

1- الآلية الإمراضية

تُشكل لسببٍ مجهول أضداداً، وغالباً IgG ضدّ مستضدّاتٍ على الصفيحات، وتتحد هذه الأضداد مع الصفيحات، وتتمُّ بلعمة معقد (ضد- صفيحة) بوساطة البالعات الكبيرة في الجهاز الشبكي البطاني (الطحال بالدرجة الأولى)، وتكون الأضداد في الكثير من الحالات موجهةً ضد الأجزاء المُستضدّية لـ GPIIb/IIIa أو GP Ib. إن مدة حياة الصفيحات الطبيعية من 7 إلى 10 أيام، ولكن مدة حياتها في ITP لا تتعدى بضع ساعات.

2- سريرياً

1- أعراض نقص الصفيحات بشكلٍ عام (نزوفٌ جلديةٌ مخاطية، فرفريات، كدمات، نزفٌ طمثي).

2- لا توجد أية أعراض جهازية، ولا ضخامة طحالية.

3- مخبرياً

– نقص تعداد الصفيحات، وغالباً يتراوح بين 10- 50 x ³10 /ملم³.

– تطاول زمن النزف.

– الفحوص الكاشفة للتخثُّر طبيعية.

– وظائف النقي (أي عناصر الدم الأخرى) كلها طبيعية.

ما هي أقسام مرض فرفرية نقص الصفيحات المناعية؟

1- فرفرية نقص الصفيحات مجهولة السبب الحادة (Acute ITP)

يحصل فيها تشكل الأضداد ضدَّ الصفيحات بشكلٍ عابرٍ (حاد)، وهي شائعةٌ أكثر عند الأطفال من كلا الجنسين، وغالباً تتلو التلقيح، أو الإصابة بالجدري، أو الحصبة، أو داء وحيدات النوى. تتميز ببداية صاعقة (Explosive onset)، ولا حاجة للمعالجة في أغلب الحالات، لأن 60 بالمئة من المرضى يشفون خلال 4 إلى 6 أسابيع، و90 بالمئة يشفون خلال 3 إلى 6 أشهر.

2- فرفرية نقص الصفيحات مجهولة السبب المزمنة (Chronic ITP)

يحصل فيها تشكل الأضداد ضدَّ الصفيحات بشكلٍ دائم (مزمن)، وتستمر أكثر من 6 أشهر (غالباً إذا تعدت فرفرية نقص الصفحيات مجهولة السبب 3 أشهر، فهي ستتحول إلى الإزمان)، وتكون ناكسة، وقد تهجع عفوياً، لذلك يكون من الصعب التنبُّؤ بسير المرض، وتصيب الكبار، وعادةً ما تصاب النساء بعمر 15-50 سنة، ونسبة النساء/الرجال هي 3/1، وتحتاج إلى المعالجة.

كيف يُعالج مرض فرفرية نقص الصفيحات المناعية؟

تهدف المعالجة إلى رفع تعداد الصفيحات إلى مستوىً آمن، وأن تتيح للصفيحات أن تعيش عمرها الطبيعي بانتظار هجوع المرض العفوي أو بعد المعالجة.

ما هي استطبابات معالجة فرفرية نقص الصفيحات المناعية؟

عدد الصفيحات أقل من 000 50/مل،ونزفٌ فعّال (حتى لو كان عدد الصفيحات أكثر من 000 50 /مل).

1- الخط الأول في المعالجة هو الستيروئيدات القشرية، كالبريدنيزولون (Prednisolone)

 تستجيب عليه 80 بالمئة من الحالات حيث يثبط تشكيل الأضداد، واتحادها مع المستضدّات.

2- الخط الثاني في المعالجة هو استئصال الطحال

نلجأ إليه في حال عدم الاستجابة على الرغم من المعالجة بالبريدنيزولون لمدة ثلاثة أشهر، وتستجيب عليه 70 إلى 80 بالمئة من الحالات، (وهؤلاء المرضى يتمُّ تحطم الصفيحات لديهم في الطحال)، أما البقية (20 إلى 30 بالمئة المُتبقية)، فلا يستجيبون على استئصال الطحال لأن تحطم الصفيحات لديهم يتمُّ في الكبد، ونلجأ عند هؤلاء المرضى إلى الخط الثالث بالمعالجة.

3- الخط الثالث في المعالجة هو كابتات المناعة (السيكلوسبورين، الأزاتيوبيرين)

تستخدم عند فشل الطرق السابقة، حيث تثبّط تشكيل الأضداد.

4- الأضداد وحيدة النسيلة المضادة ل CD 20: لـ Anti- CD20 Monclonal Antibodies)(Rituximab))

إن Rituximab دواءٌ مضادٌّ لـ CD 20 الذي يتوضّع على سطح الخلايا البائية التي تتحول إلى خلايا بلازمية مفرزةً للأضداد، وهكذا فإن قتل الخلايا البائية باستخدام Rituximab يُسبّب نقص تشكل الأضداد.

ما هو تدبير مرض فرفرية نقص الصفيحات المناعية؟

1- الغلوبولينات المناعية عن طريق الوريد (Intravenous Immunoglobulin (IVIg))

وهي تستخدم في حالات الحاجة لرفعٍ سريعٍ لأرقام الصفيحات كما في النزوف الشديدة والتحضير للجراحة، حيث تعمل هذه الأضداد بآلية كبح مستقبلات Fc على سطح الخلايا البالعة (الخلايا الشبكية البطانية) في الجهاز الشبكي البطاني، وبالتالي تحفظ العدد المُتبقي من الصفيحات المغطاة بالأضداد من البلعمة والتحطيم.

2- نقل الصفيحات

 يمكن استخدامها في الحالات المهددة للحياة فقط، ولا تتعدى فائدتها عدة ساعات، ولا يجب تكرار نقلها لأن الأضداد ستلتصق بها أيضاً. ^{[1] [2]}