تدقيق لغوي: أ. موانا دبس
قائمة المحتويات
ما هي الآفات حول الذروية؟
الآفات المحيطة بذروة الجذر (الآفات حول الذروية) (Periapical lesion) هي حواجز تقيد الكائنات الحية الدقيقة، وتمنع انتشارها إلى الأنسجة المحيطة، حيث يتمُّ امتصاص العظم ثم استبداله بنسيجٍ حبيبي وجدارٍ كثيف من الكريات البيض متعددة النوى.
تعدُّ حالات الشفوفية الشعاعية المحيطة بالذروة هي العلامات الأكثر شيوعاً لهذه الآفات، وتنتج هذه الآفات نتيجة حدوث تموُّتٍ في اللب السني بسبب النخر، أو التآكل، أو الصدمات القوية، حيث تؤدي هذه العوامل إلى حدوث التهابٍ حاد في اللب السني، وإذا ترك بدون علاج يحدث تموُّت اللب.
وتستعمر الكائنات الحية الدقيقة أنسجة اللب في قناة الجذر بعد أن تفقد إمدادها بالدم، حيث تلعب هذه الكائنات دوراً أساسياً في بدء وإنشاء الآفات حول الذروية باندفاعها خارج ذروة السن، وتعدُّ الكائنات الحية الدقيقة اللاهوائية إيجابية الغرام والاختيارية هي السائدة في المراحل الأولى من الالتهاب.
يمكن تواجد الآفات الذروية أيضاً في الأسنان المعالجة لبياً بشكلٍ غير جيد، وقد تكون ذات أعراض سريرية أو غير عرضية، وعادةً تحتوي على كائناتٍ دقيقة لاهوائية، ويكون التركيب البكتيري مشابهاً للأسنان المصابة، وغير المعالجة مسبقاً. [1]
تصنيف الآفات حول الذروية
1- الورم الحبيبي السني
أو يسمّى الورم الحبيبي حول الذروي (Periapical granuloma)، وهو عبارة عن نسيجٍ حبيبي مزمن يتشكل نتيجة ردّ فعل الجسم لمواجهة الإنتان المنتشر من قناة الجذر، وقد يتشكل حول الذروة أو يكون بشكلٍ جانبي نتيجة وجود أقنيةٍ لبية جانبية ثانوية أو يكون عند مفترق الجذور في الأرحاء والضواحك متعددة الجذور، ويحدث نتيجة وجود ثقبٍ في أرض الحجرة اللبية، وتعرف الأورام الحبيبية بأنها تجاويف ذات جدران ملساء، يبلغ قطرها عادةً أقل من 3 ميلي متر.
2- الكيس حول الجذري (Periradicular cyst)
1- تتطور الأكياس عندما يتمُّ استبدال النسيج الحبيبي بالسوائل، ويكون لها نفس مظهر الورم الحبيبي وذات جدران ملساء، ولكنها بشكلٍ عام أكبر من 3 ميلي متر.
2- تعتبر كل من الأورام الحبيبية والأكياس آفات حميدة، ونادرة الحدوث عند الأطفال مقارنةً بالبالغين.
3- الخراج السني حول الذروي (Abscess)
هو إنتان بكتيري شائع يتشكل حول ذروة السن غير الحي نتيجة انتشار الإنتان من داخل القناة الجذرية، حيث يحدث تورم يغطي منطقة الذروة يترافق مع ألمٍ شديدٍ عند قرع السن. إذا كان الإنتان يحتوي على بكتيريا قيحية يحدث إنتان حاد يسمّى بالخراج الحاد، حيث يتدفق القيح عبر العظم القشري والأنسجة الرخوة، ويمكن أن ينفجر، ويؤدي إلى حل الإنتان، وإذا لم يتمّ إجراء العلاج يمكن أن يتحول إلى خراج مزمن، وفي الحالات المزمنة يزداد حجم الخراج إلى حدٍّ كبير، ويشكل ناسوراً يسيل منه القيح باستمرار. [2]
تشخيص الآفات حول الذروية
يعتمد تشخيص الآفات حول الذروية بشكلٍ أساسي على التصوير الشعاعي سواءً التصوير الذروي، أو البانورامي، أو التصوير المقطعي المحوسب (Cbct)، ولكن توجد العديد من الآفات المدمرة للعظام، والتي تُظهر تشابهاً كبيراً مع الآفات الذروية في الصور الشعاعية، ومن هذه الآفات الورم الليفي المركزي، ورم الخلايا العرطلة، سوء التشكل الليفي والنقائل العظمية، وتكون الأسنان المجاورة لهذه الآفات ذات المنشأ غير الذروي عادةً حية، ويتمُّ التأكد من ذلك باستخدام وسائل فحص حيوية اللب. [4]
علاج الآفات حول الذروية
تتضمن الخيارات العلاجية لهذه الآفات نوعان أساسيان هما:
الإجراءات المحافظة.
الإجراءات الجراحية.
الإجراءات المحافظة غير الجراحية في تدبير الآفات حول الذروية
تتضمن بشكلٍ أساسي إجراء المعالجة الجذرية للأسنان المتموتة، وإجراء إعادة المعالجة الجذرية للأسنان التي سبق علاجها لبياً، والهدف الأساسي من المعالجات الجذرية للأسنان المتموتة هو تنظيف جدران الأقنية الجذرية، وإعادة تشكيلها، ومن ثم سدُّ هذه القنوات بشكلٍ محكم لمنع حدوث تكرار الإنتان.
يعدُّ علاج الأقنية الجذرية إجراءً ناجحاً في علاج الآفات حول الذروية بمعدل بقاء يبلغ 95 بالمئة لمدة أربع سنوات، حيث يساهم في اختفاء الألم والالتهاب، والتورم، ويترافق مع وجود أنسجة محيطة بالذروة طبيعية بعد مرور فترة الشفاء، والتي قد تحتاج من ستة أشهر إلى سنة أو أكثر، وهو ما يتمُّ التأكد منه شعاعياً.
في الأسنان المعالجة لبياً أظهرت بعض الدراسات ارتفاع معدل انتشار الالتهاب حول الذروي بنسبةٍ تتراوح بين 40 بالمئة إلى61 بالمئة، حيث تعدُّ البكتيريا المتواجدة في القناة الجذرية هي السبب الرئيسي لوجود الآفات حول الذروية بعد المعالجة اللبية. ويعتقد أن جودة العلاج اللبي ترتبط بشكلٍ أساسي بأمرين هما:
1- جودة الترميم التاجي
حيث قد يكون التسريب التاجي سبباً محتملاً لفشل العلاج اللبي.
2- جودة حشوة قناة الجذر
المعالجة الكافية للجذور يتمُّ عادةً تقييمها شعاعياً، حيث يجب أن يتمّ سدّ جميع القنوات الجذرية، وعدم وجود فراغاتٍ داخل الأقنية، وانتهاء حشو قناة الجذر عند ذروة الجذر. تتمُّ إعادة المعالجة بتفريغ الأقنية من الحشوات الجذرية القديمة، والوصول إلى نهاية الجذر يعتبر شرطاً أساسياً لإتمام خطوات إعادة المعالجة، ومن ثم يتمّ تنظيف الأقنية وتعقيمها وتشكيلها، وحشوها من جديد بشكلٍ محكم وكثيف.
استخدام سوائل الإرواء كعوامل مضادة للبكتيريا ضمن الأقنية الجذرية، مثل: هيبوكلوريت الصوديوم، والذي يعدُّ أساسياً في نجاح المعالجات الجذرية، حيث إنه يمتلك تأثيراً قوياً على الأنسجة المتموتة مع طيفٍ واسعٍ وفعالية قتل غير محدودة على الميكروبات، والجراثيم، والفيروسات.
استخدام هيدروكسيد الكالسيوم في المعالجة الجذرية المترافقة مع آفاتٍ حول ذروية انتشر على نطاقٍ واسعٍ بسبب آثاره المبيدة للجراثيم، حيث يتمُّ تطبيقه على شكل ضماد ضمن الأقنية الجذرية بين جلسات المعالجة، فهو يخلق ظروفاً مواتيةً لإصلاح المحيط الذروي، ويحفّز على تكوين الأنسجة الصلبة، ويعتمد عمله خارج الذروة على أربع تأثيرات هي (نشاط مضاد للالتهابات، تحييد المنتجات الحمضية، تنشيط الفوسفاتاز القاعدية، عمل مضاد للجراثيم).
يمكن وصف الميترونيدازول كخيارٍ أول بسبب طيفه الواسع المبيد للجراثيم اللاهوائية الموجودة في الآفات الذروية، وقد أثبتت بعض البكتيريا الفموية مقاومةً للميترونيدازول، مما يستلزم خلطه مع السبيروفلوكساسين والمينوسكلين لتحسين فعالية مكافحة البكتيريا الفموية. في بعض الأحيان لا يحصل شفاء في الآفات حول الذروية بعد إجراء علاج الأقنية الجذرية غير الجراحي، وفي هذه الحالة يجب تقييم الأسباب المحتملة لبقاء الآفة.
مثل: (وجود قناةٍ إضافيةٍ منسية غير معالجة، أو ردّ الفعل الالتهابي تجاه المواد الغريبة، أو وجود كيس أو ورم يشابه الآفات حول الذروية)، وعندها نتوجه إلى العلاج الجراحي، مثل: قطع الذروة أو القلع، وفي هذه الحالة يفضل إرسال الأنسجة المحيطة بالذروة للتشخيص المجهري. [1] [2] [3] [4]
الإجراءات الجراحية، الجراحة حول الذروية
الجراحة حول الذروية أو قطع الذروة هي إجراءٌ جراحيّ يتمُّ من خلال رفع شريحةٍ جراحية في المنطقة المصابة، وإزالة جزء من الجذر، ومن ثم إغلاق قناة الجذر بالطريق الذروي بشكلٍ محكم، وتجريف الآفة المحيطة بالذروة، وإزالة النُّسج المتضررة بشكلٍ كامل بهدف تحسين الظروف بحيث يمكن للأنسجة المحيطة أن تشفى. وتستطب الجراحة حول الذروية في الحالات التالية:
1- لا يمكن إجراء المعالجة الجذرية التقليدية لأسباب متنوعة، مثل: وجود أدوات مكسورة ضمن الجذر، أو وجود درجة أثناء التحضير السابق للأقنية، أو أقنية متكلسة، أو عدم إمكانية إزالة مواد الحشو السابق للجذر.
2- حالات فشل إعادة المعالجة.
3- رفض المريض لإعادة العلاج الروتيني بسبب الكلفة أو الوقت الطويل للعلاج. [2]
القلع
يعدُّ القلع الخيار العلاجي الأخير، ويستطب في الحالات التي لا يمكن فيها الحفاظ على السن، مثل: حالات التهدم الشديد والأسنان التي لا يمكن ترميمها، ومن ثم يتمّ التعويض عن السن من خلال جسر أو زرعة سنية. [1]
المراجع البحثية
1- Karamifar K, Tondari A, Saghiri MA. Endodontic Periapical Lesion: An Overview on the Etiology, Diagnosis and Current Treatment Modalities. Eur Endod J. (2020 Jul 14). Retrieved May 8, 2024
2- Neville, B. W., Damm, D. D., Allen, C. M., & Angela, C. (2019). Pulp and periapical disease. In Elsevier eBooks (pp. 79–92). Retrieved May 8, 2024
3- Elisican. (2022, December 6). The dynamics of periapical lesions in endodontically treated teeth: Rationale for a clinical intervention. American Association of Endodontists. Retrieved May 8, 2024
4- Fernandes M, de Ataide I. Nonsurgical management of periapical lesions. J Conserv Dent. (2010 Octbre 13). Retrieved May 8, 2024
