تدقيق لغوي: أ. موانا دبس

يمكن الاحتفاظ بالأسنان المُعالجة لبّياً (الأسنان الخاضعة لمعالجة الأقنية الجذرية) مدى الحياة، لكن من الممكن ألا يحدث شفاءٌ تامٌّ في تلك الأسنان، مما يؤدي إلى ظهور الألم، أو الأعراض المرضية بعد شهور، أو حتى سنواتٍ من العلاج، وفي هذه الحالة يمكن إعطاء فرصةٍ ثانية لإنقاذ السن من خلال إعادة معالجة الأقنية الجذرية.

أسباب فشل العلاج اللُّبّي

تتنوع الأسباب التي تؤدي لعدم حدوث شفاءٍ تامٍّ بعد العلاج الأول، وتشمل: ^[1]

– عدم التمكُّن من معالجة القنوات الضيقة أو المُنحنية خلال العلاج الأولي.

– عدم اكتشاف التشريح المُعقّد للقناة.

– التنظيف والتحضير غير الكافي، وبقاء البكتيريا في قناة الجذر، مما يؤدي إلى تكرار الإنتان، وفشل العلاج في النهاية.

– عدم وجود ختمٍ ذروي جيد أثناء حشي الأقنية.

– تأخير وضع التاج أو الترميم النهائي بعد العلاج اللُّبّي.

– التسريب اللعابي داخل السن بسبب مشكلةٍ في الترميم.

كما قد يؤدي وجود مشكلةٍ جديدةٍ أيضًا إلى تعريض سن تمّ علاجه بنجاح للخطر، مثل:

– يمكن أن يؤدي وجود نخرٍ جديدٍ إلى كشف مادة حشوٍ قناة الجذر للبكتيريا، مما يسبّب إنتاناً جديداً في السن.

– يمكن أن يؤدي التاج، أو الحشو الناقص، أو المُتشقّق، أو المكسور إلى تعرُّض السن لإنتانٍ جديد.

– تعرُّض السن لكسر.

تتضمن إعادة المعالجة فتح السن، وإزالة مواد الحشو السابقة، وتفريغ الأقنية الجذرية تماماً، والبحث عن قنواتٍ إضافيةٍ، ثم تحضير وتشكيل القنوات مع التعقيم والإرواء الكيميائي بشكلٍ كثيفٍ للقضاء على الإنتان، ثم حشو الأقنية بشكلٍ محكم، ووضع الترميم النهائي، والتاج إذا كان هناك ضرورة له.

متى تُستطبُّ إعادة المعالجة

يجب إعادة المعالجة الجذرية عند وجود الأعراض التالية: ^[2]

1- الألم على القرع أو الجس.

2- الألم الخفيف طويل الأمد المحدّد جيداً، والذي يستجيب لمسكنات الألم التي تُصرف بدون وصفةٍ طبيةٍ أو المضادات الميكروبية يعدُّ عَرَضاً شائعاً للأسنان المُعالجة مع وجود آفةٍ نشطةٍ حول الذروة.

 3- الجيوب أو التورُّم عند ذروة السن المُعالج.

4- وجود آفةٍ حول ذروية بالصورة الشعاعية.

5- الأسنان التي تحتوي قناةً جذريةً ذات حشوٍ ناقص، وتحتاج إلى ترميمٍ جديدٍ أو تتويج.

6- الأسنان التي تحتوي قناةً جذريةً ذات حشوٍ ناقصٍ بدون أعراض حالية مع وجود نوبة ألمٍ حادةٍ سابقة.

 طرق إزالة الكوتابيركا وتفريغ الأقنية الجذرية

توجد عدة تقنياتٍ لإزالة مواد الحشو والكوتابيركا من الأقنية، ولكل طريقة مزايا وعيوب مختلفة يجب مراعاتها بناءً على عدة معايير، مثل: تشريح قناة الجذر، وجودة مواد الحشو المُستخدمة أثناء العلاج الأولي، ومهارة الطبيب المعالج. ^{[3] [4] [5] [6]}

1- الأدوات اليدوية

يمكن استخدام مبرد هيدستروم (H file) لإزالة الكوتابيركا من جدران الأقنية خصوصاً في الحالات التي يكون فيها تكثيف الحشوة قليل وغير ملتصقةٍ بقوةٍ بجدران الأقنية، حيث يتمُّ تدوير المبرد بمقدار ربع دورةٍ باتجاه عقارب الساعة لضمان التصاق الحشوة بالمبرد ثم يتمُّ سحب المبرد، ويُسحب معه الكوتابيركا، كما يمكن استخدام مبارد k لتفريغ الأقنية، وكذلك يمكن استخدام الإبر الشائكة، ولكن يجب عدم تدويرها بقوةٍ داخل القناة لأنه أكثر عرضةً للكسر.

2- الأدوات الآلية (Gates Glidden Drills)

تُستخدم لتفريغ الثلث التاجي والمتوسط فقط من القناة ثم يتمُّ تفريغ الثلث الأخير بواسطة الأدوات اليدوية.

3- الأدوات الدوّارة (الروتري)

تعدُّ أدوات النيكل-تيتانيوم الدوارة (NiTi) فعالةً في إزالة حشو القناة أثناء إعادة العلاج، ويوجد أنظمة مبارد آلية خاصة لإعادة العلاج، مثل: نظام Neo-Endo وR-Endo صممت لإزالة الكوتابيركا تحتوي على مجموعةٍ شاملةٍ من الأدوات المصمّمة خصيصًا لمختلف جوانب إعادة العلاج، بما في ذلك الثلث الذروي، والثلث المتوسط، والثلث التاجي لقناة الجذر.

تتميز هذه الأنظمة بتنوعها وتوافقها مع تشريح قنوات الجذور المختلفة، مما يسمح للأطباء بتحقيق تنظيفٍ وتشكيلٍ شامل للقناة، تتميز هذه المبارد بخصائص قطعٍ متقدمة، ومرونةٍ تجعلها فعالةً في الأقنية المنحنية، وتمكّنها من الإزالة الدقيقة والكاملة لمواد الحشو مع تقليل أخطار العمل أو كسر الأدوات.

4- المُذيبات الكيميائية

مثل: (الكلوروفورم، الزايلول أو الأوكاليبتول) تستخدم مع الأدوات اليدوية أو الدوّارة لتسهيل اختراق الأداة في كتلة الحشو، إضافةً إلى ذلك قد يسهم المُذيب في بعض التأثيرات المضادة للميكروبات، إلا ان هذه الخاصية ليست مهمةً نظرًا للكمية القليلة المستخدمة، وحقيقة أنه سيتمّ استخدام عوامل مضادة للميكروبات أكثر فعالية.

مثل: هيبوكلوريت الصوديوم في الخطوة التالية من الإجراء وبكمياتٍ أكبر بكثير، كما قد يؤدي استخدام المُذيبات إلى تكوين طبقةٍ رقيقةٍ من مادة الكوتابيركا المُذابة كيميائيًا على جدار القناة الجذرية، مما يسبّب إعاقة التنظيف والتعقيم، إضافةً إلى سُمّية المُذيب، مما يجعل استخدامها خياراً مستبعداً، وأخيراً في حالات إعادة المعالجة الجذرية.

5- التسخين

يمكن استخدام أدواتٍ مسخّنةٍ بالحرارة أو كهربائياً، مثل: الضاغطات (البلغرات أو السبرديرات) لإزالة الكوتا، حيث يمكن استخدامها فقط في الجزء المستقيم من الأقنية الجذرية، وتتم إزالة الكوتابيركا المُليّنة بالحرارة الملتصقة بالأداة من القناة عند سحب الأداة بعد أن تبرد الأداة، ويتمُّ تكرار الإجراء عدة مرات حتى يتمّ إزالة أكبر جزءٍ من الكوتا ثم تتمّ إزالة البقايا بواسطة الأدوات اليدوية أو الدوّارة.

6- الأمواج فوق الصوتية

يقتصر استخدام الأمواج فوق الصوتية في إعادة العلاج على الأسمنتات الحاشية الصلبة، مثل: الغلاس أيونومير، ويمكن استخدامها لتليين الكوتا، مما يسهل إزالتها، حيث تتسبّب المبارد فوق الصوتية المُنشّطة بدون سائل إرواء في خلق حرارةٍ احتكاكيةٍ تساهم في تليين الكوتابيركا، وتستخدم فقط في الجزء المستقيم من القناة.

7- الليزر

تمّ اقتراح استخدام الليزر كخطوةٍ تكميليةٍ لتنشيط محلول الإرواء خلال علاج القناة وإعادة العلاج، وذلك لتحسين عملية التعقيم، وتعزيز إزالة مواد الحشو، يمكن استخدام ليزر E r:YAG، وليزر Nd :YAG وكلاهما يساعد في إزالة مواد الحشو السابقة.

العوامل الرئيسية المؤثرة في نجاح إعادة المعالجة الجذرية

1- الشكل التشريحي للسن

يمكن أن تتأثر نتائج إعادة المعالجة بنوع السن، فقد أظهرت الدراسات أن الأسنان متعددة الجذور لها نسبة نجاحٍ أقل بكثيرٍ مقارنةً بالأسنان الأمامية والضواحك، كما أن التشريح الداخلي المعقّد للسن بما في ذلك الفراغات والتفرُّعات ووجود انحناءاتٍ في الأقنية، يجعل إعادة معالجة الأسنان المصابة أكثر صعوبة. كما أن القنوات الجذرية البيضاوية أو المسطحة في المقطع العرضي تسبّب صعوباتٍ إضافيةٍ للتنظيف والتعقيم المناسبين، حيث إن الأدوات اليدوية والدوّارة تعطي تحضيراً دائرياً مركزياً.

2- المدخل التاجي

يؤثر المدخل التاجي الكافي على إزالة مواد الحشو، والمداخل الصغيرة وغير المناسبة تسبّب بقاء كميةٍ أكبر من بقايا الحشو، وصعوبةً في إزالتها.

3- الأدوات المستخدمة

 والمادة المصنوعة منها وشكل الأداة والمقطع العرضي لها.

4- جودة الحشو السابقة

حيث إنه كلما كان الحشو السابق سيئاً وغير كافٍ تكون إعادة المعالجة أسهل وذات نتائج مضمونةٍ أكثر.

5- توسيع القناة

كلما زاد تحضير القناة على كامل الطول العامل للقناة زاد التنظيف لجدران القناة، والتخلص من بقايا الحشو السابق والبكتريا المُندخلة ضمن الجدران، وزادت احتمالية نجاح إعادة المعالجة مع الانتباه لتجنُّب التوسيع الجائر خاصةً في منطقة المحيط العنقي، لتجنُّب إضعاف الجذر، مما يمكن أن يعرّض السن للكسر.

6- تسليك الذروة

يعدُّ تنظيف قناة الجذر بالقرب من النهاية الذروية من العوامل التي تؤثر إيجابياً على نتائج إعادة معالجة قناة الجذر، وهذا لأن الخط الأمامي الأكثر تقدماً للإنتان يكون موجودًا بالقرب من أو عند الثقبة الذروية في بعض الأسنان المصابة.

7- تفعيل الإرواء

لقد تمّ إثبات أن إزالة مادة الحشو في القناة يمكن تعزيزها بواسطة تفعيل إرواء هيبوكلوريت الصوديوم بعد تحضير القناة.

8- استخدام المُذيبات

يلاحظ فائدتها فقط في المرحلة الأولية من إعادة العلاج لأنها قد تُسهّل اختراق الأداة في كتلة الحشوة، ولكن قد تعوق المُذيبات التنظيف السليم بسبب تكوين طبقةٍ رقيقةٍ من الكوتا المُذابة التي تغطي جدار القناة، وتعوق عملية التنظيف والتعقيم.

9- التكبير

إن استخدام التكبير تحت إضاءةٍ وفيرةٍ ذو أهميةٍ قصوى في العديد من مراحل إعادة علاج قناة الجذر، يكون تأثير التكبير على إزالة مواد الحشو أكثر وضوحًا في القنوات المستقيمة، كما لوحظ تحسنٌ في نتائج إعادة المعالجة عند استخدام المجهر الإلكتروني.

10- نوع السيلر (الأسمنت الحاشي) المُستخدم

حيث يعدُّ البيوسيراميك من أكثر المواد صعوبةً في الإزالة، وإعادة معالجة الأقنية الجذرية.

11- عمر الحشو

إن إزالة الحشو أقل فعاليةً في القنوات المملوءة حديثًا مقارنةً بالقنوات المملوءة القديمة. ^[5]