Published in: طب الأطفال

خلع الورك الولادي

Author د. نور شرابه

Published on: 14 أغسطس، 2023

د. نور شرابه

تدقيق لغوي: أ. موانا دبس

يعدُّ خلع الورك الولادي أكثر التشوُّهات الخلقية التي تصيب الجهاز الحركي شيوعاً، ويصاب طفل من أصل كل 1000 ولادة حية، وفي 60 بالمئة من الحالات يصاب الورك الأيسر، وفي 20 بالمئة يصاب الأيمن، وفي 20 بالمئة من الحالات تكون الإصابة ثنائية الجانب.

وكلما كان التشخيص أبكر والتدبير العلاجي أسرع كلما كانت النتائج أفضل، فخلع الورك الولادي غير المُعالَج سيؤثر على الطفل مدى حياته مؤدياً إلى اضطرابٍ في المشي، وتآكل السطوح المفصلية إضافةً إلى التأثيرات النفسية والسلوكية، كالقلق، والاكتئاب، وتدنّي الثقة بالنفس، والميل إلى العزلة الاجتماعية. ^{[1] [2]}

ما هو مفصل الورك؟

هو المفصل المتوضّع بين رأس عظم الفخذ والجوف الحقي (الحُق)، ويربط الجذع بالطرفين السفليين مما يسمح بنقل ثقل القسم العلوي من الجسم إليهما أثناء الوقوف، وهو أكثر المفاصل ثباتاً في الجسم، ويحافظ على توازنه، ويسمح بمجموعةٍ واسعةٍ من الحركات، كالثني، والبسط، والتقريب، والتبعيد، والدوران نحو الداخل والخارج، ويحوي على غشاءٍ زليلي يُسهّل حركته، ويتمُّ تدعيمه بواسطة الأربطة، والأوتار، والعضلات. ^[3]

ما هو خلع الورك الولادي؟

هو اضطرابٌ في تطور مفصل الورك يحدث فيه نقصٌ في تغطية الجوف الحقّي لرأس عظم الفخذ بشكلٍ جزئي أو كلّي، مما يُسبّب سماع صوت طقّة أثناء تحريك المفصل المصاب خلال الفترة التالية للولادة، وأيضاً يحدث عدم تناظرٍ في الثنيات الجلدية الفخذية، وتفاوت في طول الطرفين السفليين، وعرج عند البدء بالمشي، وفي حال عدم العلاج سوف يحدث تبدُّلات تنكسية في مفصل الورك، وتأخُّرٌ في سن المشي، وهشاشة العظام، وتنخُّر رأس عظم الفخذ. ^{[2] [4]}

ما هي عوامل الخطر للإصابة بخلع الورك الولادي؟

1- قلة السائل الأمنيوسي.

2- المجيء المقعدي.

3- الجنس المؤنث (الأستروجين يؤدي إلى رخاوة الأربطة المفصلية).

4- المولود الأول حيث تكون نسبة إصابته أكثر بضعفين من باقي الولادات التالية.

5- العامل الوراثي: حيث إن الإصابات تتكرر في نفس العائلة، وقد يعود ذلك لرخاوة الأربطة المفصلية، وتسطُّح الجوف الحقّي.

6- كما ترتفع نسبة حدوث خلع الورك الولادي في الثقافات التي تقوم بتقميط الطفل حيث يتمُّ لفُّ الطفل، وتثبيت الوركين بوضعية التقريب والبسط. ^[4]

ما هي الأعراض السريرية للإصابة بخلع الورك الولادي؟

تختلف الأعراض حسب عمر الطفل: ^{[2] [4]}

عند الطفل حديث الولادة (خلال الشهر الأول من العمر)

1- من أهمّ العلامات السريرية التي يمكن كشفها أثناء فحص الطفل هي سماع صوت الطقّة الناتج عن دخول وخروج رأس عظم الفخذ من الجوف الحقّي، ويتمُّ فحص الطفل وهو في وضعية الاضطجاع الظهري مع ثني الركبتين والوركين بدرجة 90 درجة.

ويتمُّ وضع إبهام الطبيب الفاحص في منتصف القسم الداخلي للفخذ بالقرب من الثنية الفخذية وباقي الأصابع توضع فوق المدور الكبير، ويتمُّ تثبيت الحوض بوضع اليد الأخرى على مفصل الورك المقابل، ومن ثم يقوم بتقريب ودفع الوركين نحو الخلف والأسفل مما يُسبّب خروج الرأس ومروره على حافة الجوف الحقي.

وينتج عن ذلك صوت طقّةٍ مميز يُسمّى هذا الإجراء اختبار بارلو (Barlow test)، وعند محاولة ردّ الخلع بإجراء حركة تبعيدٍ ودفع الوركين نحو الأمام والأعلى تُسمع طقّة الدخول، ويُسمّى هذا الإجراء اختبار أورتولاني (Ortolani Test).

2- كما يلاحظ عدم تناظر الثنيات الجلدية الفخذية حيث تزداد في الجهة المصابة بالخلع، ولكنها ليست علامة كافية للتشخيص لأنها قد تكون غير متناظرة عند المولود الطبيعي.

من نهاية الشهر الأول وحتى سن المشي

1- تختفي الطقّة وذلك بسبب زيادة قوة الأربطة والعضلات.

2- من العلامات الملاحظة هي قصر الطرف المصاب مما يُسبّب عدم تناظر توضع الركبتين (تُسمّى علامة غالياتزي Galeazzi).

3- كما يُلاحظ تحدُّد حركة التبعيد في مفصل الورك المصاب.

بعد البدء بالمشي

يتأخر سن المشي عادةً، وتكون مشية الطفل غير طبيعية ويصاب بالعرج، ويحدث ضعفٌ في عمل العضلات المبعدة للورك في الجانب المصاب مما يؤدي إلى فشلها في تثبيت الحوض بوضعٍ أفقي، مما يُسبّب ميلان الحوض نحو الجهة السليمة للحفاظ على التوازن، وهذا ما يُسمّى علامة تراندلنبورغ (Trendelenburg) أو مشية البطة.

كيف يتمُّ تشخيص الإصابة بخلع الورك الولادي؟

1- التصوير بالأمواج فوق الصوتية

تكون الصور الشعاعية البسيطة ذات قيمةٍ محدودةٍ خلال الأشهر الأربعة إلى الستة الأولى التالية للولادة، وذلك بسبب عدم ظهور نواة التعظُّم بعد، لذلك يتمُّ اللجوء إلى التصوير بالأمواج فوق الصوتية حيث يتمُّ من خلاله رؤية التشريح الغضروفي لرأس عظم الفخذ والجوف الحقّي، ويتمُّ إجراؤه بعد 6 أسابيع من الولادة.

2- الصورة الشعاعية البسيطة

 يتمُّ إجراؤها بعد عمر 4 إلى 6 أشهر، ويوجد عدد من الخطوط والزوايا المفيدة في تقييم وضع حوض الطفل وهي:

1- خط هيلجنرينر (Hilgenreiner’s line): هو خطٌّ أفقيٌّ يمر عبر القسم السفلي لغضاريف الحوض الثلاثة.

2- خط بيركنز (Perkin’s line): هو الخطُّ المرسوم عمودياً على خط هيلجنرينر، وذلك على الحافة الجانبية لكل جوفٍ حقّي.

3- خط شنتون (Shenton’s line): هو الخط الواصل بين الحافة السفلية للجوف الحقّي والحافة العلوية للثقبة السادة.

ومن العلامات الشعاعية المشاهدة:

1- انكسار خط شنتون.

2- تغير مكان رأس عظم الفخذ حيث إنه في الحالة الطبيعية يجب أن يقع داخل الربع السفلي المُتشكل من خطي هيلجنرينر وبيركنز، ولكن في حال خلع الورك الولادي، فيتوضّع في الأرباع العلوية والجانبية. ^{[2] [5]}

كيف يتمُّ علاج الإصابة بخلع الورك الولادي؟

الهدف من العلاج هو إعادة التوضُّع التشريحي الطبيعي لرأس عظم الفخذ في الجوف الحقي، وذلك عن طريق الردّ المغلق أو الجراحي، وقد يحدث في بعض الحالات تصحيحٌ تلقائيٌّ خلال أول أسبوعين من الولادة، ولذلك تتمُّ المراقبة خلال هذه الفترة (في السابق كانت تستخدم تقنية الحفاضات المضاعفة، ولكنها لم تبدِ أي نتائج إيجابية في تحسين حالة الطفل)، وفي حال عدم حدوث التصحيح خلالها، فيجب البدء بالعلاج، ويشمل:

1- عند الأطفال حديثي الولادة والرضع حتى عمر 6 أشهر

يتمُّ استخدام جهاز بافليك (Pavlic)، وهو يستخدم لتثبيت مفصل الورك في مكانه الصحيح، ويتمُّ استخدامه بشكلٍ مستمر لمدة 6 أسابيع على الأقل ثم بشكلٍ جزئي (عادةً ليلاً) لمدة 6 أسابيع، وخلال ذلك يجب إجراء تصوير بالأمواج فوق الصوتية مع فحصٍ سريري بشكل دوري، وفي حال لم يبدأ التحسن خلال 3 أسابيع، فيجب أن يتمَّ إيقاف الجهاز، واستخدام علاجٍ بديل.

2- الأطفال بعمر أكبر من 6 أشهر

يتمُّ وضع جهاز جبسي، وذلك بعد ردّ الخلع تحت التخدير العام، ويترك لمدة 12 أسبوع مع المراقبة السريرية والشعاعية، وفي حال كان الردُّ صعباً بسبب وجود انكماش في الأنسجة الرخوة، يمكن في البداية إجراء تمديدٍ جلدي لمدة أسبوعين أو ثلاثة أسابيع مما يرخي الأربطة والأنسجة المُنكمشة، وفي حال كان الانكماش شديداً قد يتمُّ اللجوء إلى خزع العضلات المقربة.

3- العلاج الجراحي

يتمُّ إجراؤه عند التأخُّر بالتشخيص حتى بلوغ الطفل عمر 18 شهر، أو فشل العلاجات السابقة، أو وجود عائقٍ ميكانيكيّ يمنع ردَّ الخلع، حيث يتمُّ اقتطاع جزءٍ من رأس عظم الفخذ مع أو بدون جزء من عظم الحوض، وذلك لإعادة بناء مفصل الورك بشكلٍ صحيح. ^{[2] [6]}