Published in: أمراض

داء (حثل دوشين) – الأعراض، التشخيص والعلاج

Author د. عبد الرحمن الدخيل

Published on: 28 أبريل، 2024

د. عبد الرحمن الدخيل

تدقيق لغوي: أ. موانا دبس

يصيب الجهاز العضلي الهيكلي العديد من الأمراض والاعتلالات الوراثية، التي قد تسبّب ضمور الكتلة العضلية الداعمة للجسم، وتسبّب ضعفاً معمّماً، وعدم القدرة على القيام بالمهام اليومية البسيطة، حتى إن كثيراً من هذه الاعتلالات الوراثية يمكن أن تؤدي إلى الشلل العضلي التام في الأطراف.

ويمكن أن تتسبّب بشلل عضلات الجهاز التنفسي الأمر الذي يسبّب انقطاع التنفس والموت. هذه الاعتلالات، والتي تعرف بمصطلح (الحثل) أي التخرب والضمور العضلي (Dystrophy) غالباً ما تتظاهر بمراحل مبكرة من العمر، وتكون صعبة التدبير غالباً، ويعدُّ حثل دوشين العضلي ((DMD) Dushin muscular dystrophy) من أكثر الاعتلالات العضلية خطورة.

ما هو حثل دوشين العضلي؟

حثل دوشين العضلي هو أحد أشدّ أشكال الضمور العضلي الوراثي، كما يعدّ من أكثر أمراض العضلات العصبية الوراثية شيوعًا، ولا يظهر تفضيلًا لأي عرقٍ أو مجموعةٍ عرقية. تؤدي الطفرات في جين الديستروفين (Dystrophin) إلى تدهورٍ تدريجي، وضعفٍ في ألياف العضلات، وقد يظهر هذا الضعف في البداية على شكل صعوبةٍ في المشي، لكنه يتقدم تدريجيًا إلى الحدّ الذي يصبح فيه المرضى غير قادرين على القيام بأنشطة الحياة اليومية، فيتوجب عليهم استخدام الكراسي المتحركة.

المضاعفات القلبية والعظمية شائعة، وعادةً ما تحدث الوفاة في العشرينات بسبب ضعف عضلات التنفس أو اعتلال عضلة القلب، ويركز العلاج الحالي على العلاج بالستيرئيدات القشرية، والعلاج الطبيعي لمنع المضاعفات العظمية. تؤدي الطفرات في جين الديستروفين إلى أمراض تُعرف باسم اعتلال الحثل (Dystrophy)، والتي تشمل ضمور العضلات الدوشيني، وضمور العضلات بيكر، ونمطٍ وسيطٍ بينهما.

تؤدي الطفرات إلى إنتاجٍ محدودٍ لبروتين الديستروفين، مما يؤدي إلى اضطرابٍ في غشاء الألياف العضلية مع تكرار دورات التموُّت والتجدُّد، ويحل النسيج الضام الليفي والدهون تدريجيًا محل العضلات، مما يؤدي إلى ملاحظة الصفات السريرية المميزة لحثل دوشين.

يتمُّ توريث (DMD) كصفةٍ متنحية مرتبطة بالصبغي الجنسي X، وعليه فإن الذكور عرضةٌ للإصابة أكثر من البنات، ويُقدر معدل الإصابة بـ 1 من كل 3600 طفل ذكر حي عند الولادة. قدرت بعض الدراسات انتشار (DMD) بـ 2 لكل 10,000 في الولايات المتحدة، مما يجعله من أكثر الأمراض العضلية الخلقية شيوعًا وشدة. ^{[1] [2]}

الأعراض والتظاهرات السريرية لحثل دوشين

عادةً ما يكون التظاهر تدريجياً، ويبدأ من مرحلة الطفولة المبكرة في حثل دوشين، كما أن تأثير هذا الحثل يشمل التطور الذهني والعصبي، بالإضافة إلى الاضطرابات العضلية: ^[1]

عادةً ما يكون التطور في السنوات القليلة الأولى من الحياة طبيعيًا، مع معدل تطورٍ متأخرٍ قليلاً إن لم يكن طبيعيًا. ومع ذلك، فإن سرعة النمو أبطأ، مما يؤدي إلى قصر القامة، وقد يكون هناك خمول خفيف لدى الرضيع، وقد يكون سوء التحكم في الرأس عند الرضيع علامة أولية.

لا يمتلك المرضى ملامح وجه غير طبيعية، ولكن مع بداية ضعف عضلات الوجه عادةً ما يُلاحظ الضعف وصعوبة المشي لأول مرة بين عمر السنتين والثلاث سنوات، ويتجلى ذلك في المشي على أطراف الأصابع، وصعوبة الركض، وصعود السلالم، والسقوط المتكرر.

يكون الضعف أكثر وضوحًا في العضلات القريبة أكثر من العضلات البعيدة، وفي الأطراف السفلية أكثر من الأطراف العلوية. يلاحظ على المريض علامات الجنف، ونتيجةً له قد تتضرر الرئة، وتظهر مشاكل رئوية. يؤدي تضخم الساقين مع ضمور عضلات الفخذ إلى تضخمٍ وهمي للساقين، وهو عرض كلاسيكي، وبالإضافة إلى الساقين، قد يُلاحظ تضخم اللسان وعضلات الساعد، لكنها أقل كلاسيكية.

المشية المتمايلة أو مشية تريندلنبرغ شائعة، ويجب على المرضى استخدام كرسي متحرك بحلول سن الـ 12. قد يؤدي ضعف البلعوم إلى حدوث نوباتٍ من الاستنشاق، وارتجاع السوائل الأنفية، وصوتٍ أنفي عند التكلم. نادرًا ما يحدث سلس البول والبراز بسبب ضعف العضلة المعصرة الإحليلية والشرجية، وإذا حدث، فهو عرضٌ متأخر.

في حالات نادرة، قد يكون فرط الحرارة الخبيث بعد التخدير علامةً أولية. الإناث الناقلة للمرض والمصابة بأعراض، قد تعاني من بدايةٍ مبكرة وضمورٍ عضلي تدريجي، يُلاحظ ضعف ذهني لدى جميع المرضى. ومع ذلك، فقط 20 بالمئة إلى 30 بالمئة من المرضى لديهم معامل ذكاء (IQ) أقل من 70، درجة الضعف لا تتناسب مع شدة المرض، ومعظم المرضى يعانون فقط من شكلٍ خفيفٍ من ضعف التعلم، ويمكنهم التعلم ضمن فصلٍ دراسي عادي.

الصرع أكثر شيوعًا عند مرضى حثل دوشين مقارنةً بعامة السكان، ونادرًا ما يتمّ ملاحظة سلوكٍ يشبه التوحُّد. يمكن أن تتطور أعراض اعتلال عضلة القلب في سن المراهقة المبكرة، وتكون موجودةً في معظم المرضى في العشرينات من العمر، وقد يكون تسارع ضربات القلب المستمر، وفشل القلب من العلامات الأولية.

في المرضى المصابين، يتميز اعتلال القلب المتوسّع بتليُّفٍ واسعٍ في جدار البطين الأيسر الخلفي القاعدي. مع تقدم المرض، يمكن أن ينتشر التليُّف إلى الجدار الجانبي الحر للبطين الأيسر. مع تخرب العضلة الحليمية الخلفية، يمكن أن يحدث ارتجاعٌ كبيرٌ عند الصمام التاجي، ويمكن مشاهدة اضطرابات التوصيل داخل وبين الأذينين، والتي قد تشمل العقدة الأذينية البطينية (AV)، الاضطرابات النظمية، وخاصةً الاضطرابات النظمية فوق البطينية.

تشخيص حثل دوشين

يشتمل تشخيص حثل دوشين على القصة السريرية، وعلى مجموعةٍ من التحاليل المخبرية والوراثية، والتي قد تكون غير متوفرة لدى الكثير من المرضى. يجب الاشتباه بالإصابة بالحثل عند المرضى الذين يعانون من أعراض الضعف، وتاريخ عائلي محتمل للمرض. يشمل الفحص المخبري تحليل كيناز الكرياتينين CK، وخزعات العضلات، واختبارات الجينات، ونتائج تخطيط القلب الكهربائي لاعتلال عضلة القلب:  ^{[1] [3]}

1- قياس كيناز الكرياتينين في الدم (CK)

يكون مستوى كيناز الكرياتينين في الدم مرتفعاً قبل ظهور الأعراض والعلامات السريرية، وقد تكون مرتفعةً أيضًا عند حديثي الولادة، وتبلغ القيم ذروتها بحلول سن الثانية، ويمكن أن تكون أكثر من 10 إلى 20 مرة فوق الحدّ الأعلى للطبيعي.

مع تقدم العمر والمرض، تنخفض مستويات كيناز الكرياتينين في الدم، حيث يحلّ النسيج الليفي والدهون تدريجيًا محل العضلات، وقد ترتفع أيضًا مستويات إنزيمات العضلات الأخرى، مثل: مستويات الألدولاز، ومستويات (AST). قد يكون لدى الناقلين الذين لا تظهر عليهم أعراض أيضًا مستويات مرتفعة من CK، يُلاحظ هذا في حوالي 80 بالمئة من الحالات، وتُسجل أعلى المستويات بين سن 8 و12.

2- خزعة العضلات

تظهر خزعة العضلات تكاثر النسيج الضام البطاني العضلي، وتناثر تنكس، وتجدد الألياف العضلية.

3- تخطيط كهربية العضلات

يمكن رؤية السمات المميزة للأمراض العضلية؛ ومع ذلك، يعدُّ هذا الإجراء غير مشخِّص لحثل دوشين.

4- تحليل الجينات

يُظهر المرضى المصابون بـ (DMD) غيابًا كاملًا أو شبه كامل لجين الديستروفين، ويمكن استخدام تفاعلات البلمرة المتسلسلة (PCR) أيضًا، ويكتشف ما يصل إلى 98 بالمئة من الطفرات. يُستخدم أيضًا تضخيم البروبات المعتمد على الربط المتعدد (MPLA) لتحديد التكرارات والحذف ضمن جين الديستروفين، ويمكن أن تؤدي التكرارات إلى منتجات نسخ داخل الإطار أو خارج الإطار.

يُستخدم التهجين الفلوري في الموقع (FISH) بشكلٍ أقل تواتر، ولكنه مفيدٌ لتحديد الطفرات النقطية الصغيرة، ويمكن أيضًا استخدام المناعة الخلوية للديستروفين للكشف عن الحالات التي لم يتمّ تحديدها بواسطة (PCR).

5- تخطيط القلب الكهربائي (ECG)

تشمل التغيرات المميزة لـ (ECG) موجات R طويلة في V1-V6 مع زيادة نسبة R/S وموجات Q عميقة في الأقطاب I،aVL، وV5-6، الاضطرابات النظمية فوق البطينية أكثر شيوعًا، كما إن اضطرابات التوصيل داخل الأذين أكثر شيوعًا من عيوب AV أو تحت العقدة في (DMD).

6- تخطيط صدى القلب

تظهر علامات اعتلال القلب المتوسّع في معظم المرضى بحلول نهاية سن المراهقة أو في العشرينات من العمر.

تدبير حثل دوشين

لا يوجد علاجٌ طبيٌّ لهذا الحثل الخلقي، والمرض له توقُّعاتٌ سيئة، ويتركز العلاج على العلاج بالستيروئيدات القشرية، والوقاية من التقلصات، والرعاية الطبية لاعتلال عضلة القلب، وضعف التنفس. ^{[1] [4]}

1- العلاج بالستيروئيدات القشرية

يقلل العلاج بالستيروئيدات القشرية من معدل موت الخلايا العضلية، ويمكن أن يبطئ تنكس الألياف العضلية، ويُستخدم البريدنيزون في المرضى الذين تزيد أعمارهم عن أربع سنوات، والذين تتدهور وظيفة العضلات لديهم أو تستقر.

2- اعتلال عضلة القلب

يُوصى بالعلاج باستخدام مثبطات إنزيم تحويل الأنجيوتنسين (ACE) و/أو حاصرات بيتا. تشير الدراسات المبكرة إلى أن العلاج المبكر بمثبطات ACE قد يبطئ تقدم المرض، ويمنع بداية فشل القلب. يُعالج فشل القلب الصريح بالديجوكسين، ومدرات البول، كما في المرضى الآخرين المصابين باعتلال عضلة القلب.

3- التدخلات العظمية

بناءً على متطلبات المريض، قد تُستخدم الدعامات البلاستيكية للكاحل والقدم أثناء النوم، ودعامات الساق الطويلة للمساعدة في المشي، وقد تكون الجراحة لتخفيف التقلصات ضروريةً في الحالات المرضية المتقدمة، وقد تحسّن جراحة تصحيح الجنف وظيفة الرئة.

4- التمرين

توصي الإرشادات بأن يشارك جميع المرضى في تمارين خفيفة لتجنُّب الضمور العضلي نتيجة عدم الحركة، ويُوصى بمزيجٍ من التمارين في حمام السباحة، والتمارين الترفيهية. يجب تقليل النشاط إذا لوحظ وجود ميوجلوبين في البول أو تطور ألمٍ عضليّ كبير.