Published in: طب الأطفال

متلازمة الحصبة الألمانية الخلقية – التشخيص، العلاج وطرق الوقاية

Author د. نور شرابه

Published on: 7 يونيو، 2024

د. نور شرابه

تدقيق لغوي: أ. موانا دبس

متلازمة الحصبة الألمانية الخلقية (Congenital rubella syndrome (CRS)) هي مرضٌ يصيب الرضيع بسبب إصابة الأم بعدوى فيروس الحصبة الألمانية (Rubella virus) أثناء الحمل، ويمكن أن تؤثر على جميع أجهزة الجسم تقريباً، مما قد يؤدي إلى مضاعفاتٍ خطيرة، مثل: إعتام عدسة العين، وفقدان السمع الحسي العصبي، والعيوب القلبية، والاضطرابات العصبية.

مثل: صغر الرأس، والتخلف العقلي، وغيرها من التشوهات بما في ذلك مشاكل الطحال، أو الكبد، أو نقي العظم، وانخفاض الوزن عند الولادة، أو يمكن أن ينتهي الحمل بالإجهاض، أو ولادة جنينٍ ميت، ويكون الجنين أكثر عرضةً للإصابة بالفيروس خلال الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل.

ورغم ذلك تُنصح النساء الحوامل بتجنُّب التعرض لهذا الفيروس في جميع مراحل الحمل، ويطرح الأطفال المصابون بالمتلازمة كمياتٍ كبيرةٍ من الفيروس مع إفرازات الجسم لمدةٍ تصل إلى عامٍ واحدٍ تقريباً، ويمكن أن ينتقل الفيروس إلى الأشخاص الذين يعتنون بهم أو على تماسٍّ مباشرٍ معهم خلال هذه الفترة. ^[1]

تشخيص متلازمة الحصبة الألمانية الخلقية

هناك عدة طرق لتشخيص متلازمة الحصبة الألمانية الخلقية إما من خلال فترة الحمل أو الفترة التالية للولادة، وتشمل: ^{[2] [3]}

1- خلال الحمل

عند المرأة الحامل

يتمُّ قياس مستوى الأجسام المضادة من نوع IgG في المصل بشكلٍ روتيني لدى النساء الحوامل في وقتٍ مبكرٍ من الحمل في عددٍ من البلدان، ويتمُّ تكرار القياس في حال كانت النتائج المصلية سلبية، لكن توجد أعراضٌ أو علاماتٌ سريرية تدل على العدوى بالحصبة الألمانية.

ويتمُّ التشخيص من خلال اختبارٍ مصلي إيجابي للأجسام المضادة من نوع IgM، أو الانقلاب المصلي للأجسام المضادة من نوع IgG، أو ارتفاع أربعة أضعاف، أو أكثر بين مستويات IgG في المرحلة الحادة وفترة النقاهة، وقد يتمُّ إجراء زرع للفيروس من مسحات البلعوم الأنفي، لكن قد يكون من الصعب القيام بذلك في بعض الحالات، ويمكن استخدام تفاعل البولميراز المتسلسل (PCR) لتأكيد نتائج الزرع أو اكتشاف الحمض النووي الريبي الفيروسي مباشرةً (viral RNA) في عينات المرضى، فضلاً عن السماح بالتنميط الجيني، والتتبُّع الوبائي لعدوى الحصبة الألمانية.

عند الجنين

يمكن تشخيص الإصابة بالعدوى عند الجنين في عددٍ قليلٍ من المراكز عن طريق الكشف عن الفيروس في السائل الأمنيوسي، أو الكشف عن الأجسام المضادة من نوع IgM الخاصة بالحصبة الألمانية في دم الجنين، أو تطبيق تقنيات PCR على دم الجنين، أو على عينات من خزعة الزغابات المشيمية.

2- بعد الولادة

ويتمُّ التشخيص من خلال:

المعايرة المصلية للأضداد المناعية

يجب إجراء قياسٍ لمستوى الأجسام المضادة للحصبة الألمانية، وأخذ عيناتٍ للكشف عن الفيروس عند الرضع المشتبه بإصابتهم بالمتلازمة، ويشير استمرار وجود الأجسام المضادة من نوع IgG الخاص بالحصبة الألمانية عند الرضيع بعد 6 إلى 12 شهراً من الولادة إلى وجود عدوى خلقية، كما يشير اكتشاف الأجسام المضادة من نوع IgM الخاصة بها عموماً أيضاً إلى الإصابة بها، لكن يمكن أن تحدث نتائج إيجابية كاذبة.

زرع الفيروس (virus culture)

عادةً ما يتمُّ إجراء زرعٍ للعينات المأخوذة من البلعوم الأنفي، والبول، والسائل الدماغي الشوكي، والملتحمة من الرضع المشتبه بإصابتهم، ويعتبر عزل الفيروس من هذه العينات مشخصاً للإصابة، وعادةً ما تكون العينات المأخوذة من البلعوم الأنفي هي الأكثر حساسية.

3- الاختبارات الأخرى

وتشمل تعداد الدم الكامل (CBC)، وفحص العظام بالأشعة السينية للكشف عن الشفافية الإشعاعية المميزة، وتعدُّ التقييمات الشاملة لطب العيون والقلب مفيدةً أيضاً.

تصنيف المتلازمة

تمَّت الموافقة على التصنيفات التالية لمتلازمة الحصبة الألمانية الخلقية من قبل مجلس الدولة وعلماء الأوبئة الإقليمية (CSTE)، وتمّ نشرها في عام 2009، وهي: ^[4]

1- المشتبه بها (Suspected CRS)

في هذه الحالة الرضيع لا يستوفي معايير الحالة المحتملة أو المؤكدة، ولكن لديه واحدةٌ أو أكثر من الأعراض التالية:

– إعتام عدسة العين.

– الزرق الخلقي.

– أمراض القلب الخلقية، مثل: القناة الشريانية السالكة، أو تضيق الشريان الرئوي المحيطي.

– ضعف السمع.

– اعتلال الشبكية الصباغي.

– الفرفريات (Purpura)، وهي عبارة عن بقعٍ صغيرةٍ متغيرة اللون قد تظهر بلونٍ أحمر، أو أرجواني، أو بني على الجلد والأغشية المخاطية.

– ضخامة الكبد والطحال.

– اليرقان، وهو تغير لون الجلد، أو الأغشية المخاطية، أو الصلبة (بياض العين) إلى اللون الأصفر.

– صغر الرأس.

– تأخر النمو.

– التهاب السحايا والدماغ.

– وجود شفافيةٍ عظمية على الصورة الشعاعية.

2- المحتملة (Probable CRS)

الرضيع ليس لديه تأكيد مختبري لعدوى الحصبة الألمانية، ولكن لديه على الأقل إثنين من المعايير التالية:

– إعتام عدسة العين أو الزرق الخلقي.

– أمراض القلب الخلقية.

– ضعف السمع.

– اعتلال الشبكية الصباغي.

 أو الرضيع الذي ليس لديه تأكيد مختبري لعدوى الحصبة الألمانية، ولكن لديه على الأقل واحد أو أكثر من المعايير السابقة، مع واحد أو أكثر مما يلي:

– الفرفريات.

– ضخامة الكبد والطحال.

– صغر الرأس.

– تأخر النمو.

– التهاب السحايا والدماغ.

– وجود شفافيةٍ عظمية على الصورة الشعاعية.

3- المؤكدة (Confirmed CRS)

وفيها يعاني الرضيع من واحدٍ على الأقل من الأعراض المتوافقة سريرياً مع متلازمة الحصبة الألمانية الخلقية (إعتام عدسة العين، الزرق الخلقي، أمراض القلب الخلقية)، مع أدلةٍ مخبرية تشير إلى العدوى، وتشمل:

– عزل فيروس الحصبة الألمانية.

– أو الكشف عن الأجسام المضادة للغلوبيولين المناعي M (IgM) الخاص بالحصبة الألمانية.

– أو عينة PCR إيجابية لفيروس الحصبة الألمانية.

– أو في حال بقي مستوى الأجسام المضادة للمتلازمة لدى الرضع عند مستوى أعلى، ولفترةٍ زمنيةٍ أطول مما هو متوقع، ففي حال كانت الأضداد انتقلت إليه من الأم بشكلٍ سلبي، فتنخفض بمقدار ضعفين شهرياً، أما في حال إصابة الطفل بالمتلازمة، فلا تنخفض الأضداد لديه بنفس المعدل.

4- وجود العدوى فقط (Infection only)

يكون فيها الرضيع دون أي أعراضٍ سريرية أو علاماتٍ لمتلازمة الحصبة الألمانية، ولكن يوجد لديه دليلٌ مختبري على العدوى يظهر من خلال عزل الفيروس، أو الكشف عن الأجسام المضادة IgM، أو استمرار ارتفاع أضداد الحصبة الألمانية لفترةٍ أطول من المتوقع، أو عينة PCR إيجابية.

علاج متلازمة الحصبة الألمانية الخلقية

لا يوجد علاج لمتلازمة الحصبة الألمانية الخلقية، وتكون بعض سماته، مثل: فقدان السمع، والإعاقة الذهنية دائمة، ويتمُّ علاج الأعراض والمضاعفات المرافقة فقط، مثل: فقر الدم الانحلالي، والالتهاب الرئوي الخلالي. بالنسبة للأطفال الذين ثبتت إصابتهم، فيجب إجراء تقييمٍ من قبل أطباء مختصين في أمراض العين، والقلب، والأذن بعد الولادة، ويجب أيضاً أن يخضعوا لمزيد من تقييمات المتابعة كل 3 إلى 6 أشهر خلال الأشهر الـ 12 الأولى من حياتهم للكشف عن أي تشوهاتٍ ناشئة، مثل: الصمم، والاضطرابات العصبية، وإعتام عدسة العين، واعتلال الشبكية، وعيوب الأسنان، وتأخر النمو.

ويعتمد التدبير في مرحلة ما قبل الولادة لكل من الأم والجنين على عمر الحمل عند بداية الإصابة، فإذا حدثت العدوى قبل الأسبوع 18 من الحمل، يكون الجنين في خطرٍ كبيرٍ للإصابة بمتلازمة الحصبة الألمانية الخلقية، ولحدوث المضاعفات الشديدة المرتبطة بها، ويمكن في هذه الحالة مناقشة إنهاء الحمل بناءً على التشريعات المحلية، ويوصى بإجراء فحص مفصل بالموجات فوق الصوتية، وتقييم الحمض النووي الريبي الفيروسي (Viral RNA) في السائل الأمنيوسي.

وبالنسبة للعدوى بعد الأسبوع 18 من الحمل، فيمكن مواصلة الحمل من خلال مراقبة الموجات فوق الصوتية متبوعةً بالفحص البدني لحديثي الولادة، ومعايرة أضداد الحصبة الألمانية من نوع الغلوبولين المناعي IgG. ويوصي بعض الباحثين بإعطاء المناعي العضلي (Intramuscular Immune Globulin (IG)) بجرعة 0,55 مليليتر/كيلوغرام في علاج العدوى عند المرأة الحامل في حال الإصابة المبكرة في المراحل الأولى من الحمل، مما قد يؤدي إلى انخفاض طرح الفيروس، ويقلل من خطر إصابة الجنين، ولكن لا يمنع حدوث العدوى، وينبغي أن يؤخذ في الاعتبار فقط عندما يكون قرار إنهاء الحمل أمراً غير مقبول. ^{[3] [5] [6]}

الوقاية من متلازمة الحصبة الألمانية الخلقية

1- يمكن الوقاية من هذه المتلازمة عن طريق إعطاء اللقاح، وفي الولايات المتحدة الأمريكية مثلاً يجب أن يتلقى الأطفال لقاحاً مشتركاً ضدّ الحصبة (Measles)، والنكاف (Mumps)، والحصبة الألمانية (Rubella) يسمّى لقاح (MMR)، وتُعطى الجرعة الأولى عند عمر 12 إلى 15 شهراً، والجرعة الثانية عند عمر 4 إلى 6 سنوات.

2- ينبغي على النساء غير المحصنات اللاتي يخططن للحمل، وتمّ إعطاؤهن لقاح MMR الانتظار لمدة 4 أسابيع قبل محاولة الحمل مرةً أخرى، وذلك بسبب الخطر النظري للإصابة بالمتلازمة عند الأطفال حديثي الولادة بواسطة فيروس الحصبة الألمانية الحي المضعف الموجود في لقاح MMR.

3- يجب فحص المناعة ضدّ المتلازمة كجزءٍ من استشارات ما قبل الحمل، ونظراً لأن التشخيص السريري غير موثوقٍ به إلى حدٍّ كبير، فإن وجود تاريخ للإصابة بالمرض ليس سبباً للتخلي عن إعطاء اللقاح، ويجب أن يكون التطعيم موثقاً بجرعةٍ واحدة على الأقل من اللقاح الحي المضعف بعد عمر سنة واحدة، أو يوجد دليل مصلي على المناعة حتى يمكن الاعتبار أن الأشخاص محصنون ضدّ هذه المتلازمة.

4- يجب تطعيم الإناث غير الحوامل بعد البلوغ اللاتي ليس لديهن مناعة ضدَّ الحصبة الألمانية، ويُمنع استخدام التطعيم عند النساء الحوامل أو اللواتي يعانين من نقص المناعة.

5- يجب أيضاً بذل الجهود لفحص وتطعيم المجموعات المعرضة للخطر، مثل: العاملين في المستشفيات ودور رعاية الأطفال. ^{[3] [7]}