Published in: طب الأطفال

اليرقان عند حديثي الولادة

Author د. نور شرابه

Published on: 19 فبراير، 2024

د. نور شرابه

تدقيق لغوي: أ. موانا دبس

يُعتبر اليرقان (Jaundice) شائعاً عند حديثي الولادة، وينجم عن فرط بيليروبين الدم، ويظهر سريرياً على شكل تغير لون الجلد، والصلبة، والأغشية المخاطية إلى اللون الأصفر، واليرقان مصطلحٌ مشتقٌّ من الكلمة الفرنسية “Jaune”، والتي تعني الأصفر، ويصاب به نحو 60 بالمئة من الأطفال المولودين بتمام الحمل، و80 بالمئة من الأطفال الخدج باليرقان السريري في الأسبوع الأول بعد الولادة، ومعظم الحالات تكون خفيفةً وعابرةً تنتهي من تلقاء نفسها، وتختفي دون علاج، ويشار إليها باسم اليرقان الفيزيولوجي. مع ذلك، من الضروري التمييز بين هذا، وبين الشكل الأكثر خطورة، والذي يسمّى اليرقان المرضي، والذي قد يؤدي الخطأ في تشخيصه وعلاجه إلى اعتلال الدماغ بفرط البيليروبين، وما يرتبط به من مضاعفات عصبية. ^[1]

ما هي الآلية الإمراضية لحدوث اليرقان عند حديثي الولادة؟

يتمُّ إنتاج البيليروبين من تقويض الهيم (Heme)، وهو أحد منتجات تحلل الهيموغلوبين في الجهاز الشبكي البطاني، وفي البداية يتمُّ تحويل الهيم إلى بيليفيردين (Biliverdin) بواسطة إنزيم أوكسجيناز الهيم (Hemeoxygenase)، مما يؤدي إلى إطلاق الحديد وأول أوكسيد الكربون، وبعد ذلك يتمُّ تحويل البيليفيردين إلى البيليروبين بواسطة إنزيم بيليفيردين ريدوكتاز (Biliverdin reductase)، وهذا البيليروبين يكون غير مقترنٍ وكارهٍ للماء، ومنحل بالدسم، ويتمُّ نقله في الدورة الدموية مرتبطاً بالألبومين (Albumin) إلى الكبد.

حيث يرتبط مع حمض الغلوكورونيك (Glucuronic acid) في الشبكة الهيولية الباطنة بواسطة إنزيم يوريدين ثنائي فوسفات جلوكورونوسيل ترانسفيراز (Uridine diphosphate glucuronosyltransferase (UGT))، لتشكيل البيليروبين المقترن، ويكون قابلاً للذوبان في الماء، ويتمُّ إفرازه في الصفراء إلى الجهاز الهضمي، حيث يتمُّ طرح معظمه مع البراز بعد استقلابه بواسطة البكتيريا المعوية.

ويتمُّ فكّ ارتباط بعض البيليروبين المقترن في الجهاز الهضمي عن طريق عمل بيتا جلوكورونيداز (Beta glucuronidase)، وتتمُّ إعادة امتصاصه من خلال الدورة الدموية المعوية الكبدية. يمرُّ استقلاب البيليروبين عند الوليد بمرحلةٍ انتقاليةٍ بين مرحلة الحياة الجنينية، والتي تلعب فيها المشيمة الدور الأساسي في طرح البيليروبين المقترن إلى مرحلة البالغ التي يتمُّ فيها طرح البيليروبين المقترن عن طريق الجهاز الصفراوي، ومن ثم الجهاز الهضمي.

ويكون لدى الأطفال حديثي الولادة مستويات بيلروبين أعلى من البالغين بسبب ارتفاع مستويات الهيموغلوبين عند الولادة، إضافةً إلى قصر عمر كريات الدم الحمراء، والقدرة المحدودة على الاقتران في كبد الوليد. يمكن أن يحدث فرط بيليروبين الدم بسبب واحدةٍ أو أكثر من العمليات التالية: زيادة الإنتاج، أو انخفاض الاقتران، أو ضعف الإفراز، أو نقص فعالية الأنزيمات الناقلة، أو ضعف تدفق الصفراء (الركود الصفراوي)، أو زيادة الدورة الدموية المعوية الكبدية.

فرط بيلروبين الدم إما أن يكون على حساب البيليروبين غير المباشر، ويسمّى فرط بيليروبين الدم غير المقترن (Unconjugated Hyperbilirubinemia (UHB))، وفي هذه الحالة إما أن يكون فيزيولوجياً أو مرضياً، أو يكون على حساب البيليروبين المباشر، ويسمّى فرط بيلروبين الدم المقترن (Conjugated Hyperbilirubinemia (CHB)) ويكون دائماً مرضياً، ويشير إلى مشكلةٍ طبيةٍ جدّية أو جراحيةٍ كامنة. ^{[1] [2]}

ما هي أعراض اليرقان عند حديثي الولادة؟

قد يكون اليرقان واضحاً منذ ولادة الطفل أو يبدأ في أي عمرٍ خلال فترة مرحلة الوليد، وذلك اعتماداً على السبب المؤدي لحدوث فرط البيليروبين، وتُعتبر العلامة الرئيسية لليرقان هي اصفرار لون جلد الطفل، ويمكن رؤيته بشكلٍ أفضل في الإضاءة الطبيعية، مثلاً: أمام النافذة، وقد يزداد الاصفرار أيضاً عند القيام بالضغط على منطقةٍ من الجلد بواسطة الإصبع.

وعادةً ما يظهر على وجه الطفل أولاً، وقد تبدو الصلبة (بياض العين) وتحت اللسان بلونٍ أصفر أيضاً، ومع زيادة مستوى البيليروبين قد ينتقل الاصفرار إلى صدر الطفل، وبطنه، وذراعيه، وساقيه، وقد يكون من الصعب معرفة اليرقان إذا كان الطفل ذا بشرةٍ داكنة، ولكن يبقى من الممكن الاستدلال عليه من لون بياض العين وتحت اللسان، ويميل اليرقان الناتج عن ارتفاع البيليروبين غير المباشر أن يكون بلونٍ أصفر لماع أو برتقالي.

بينما الناتج عن ارتفاع البيليروبين المباشر، فغالباً يكون بلونٍ أصفر مخضر، ولكن قد لا يمكن التمييز بينهما سريرياً إلا في الحالات الشديدة، وقد يعاني الطفل حديث الولادة المصاب باليرقان أيضاً من الخمول، والميل إلى النوم، وصعوبةٍ في التغذية، وقد يصبح البول بلونٍ أصفر داكن، والبراز شاحباً في اليرقان على حساب البيليروبين المباشر. ^{[3] [4]}

ما هي أسباب اليرقان عند حديثي الولادة؟

يمكن تقسيم أسباب اليرقان تبعاً لارتفاع قيم البيليروبين على الحساب غير المباشر أو المباشر إلى:  ^{[1] [4] [5]}

1- أسباب فرط بيليروبين الدم غير المقترن أو غير المباشر

وهو النوع الأكثر شيوعاً، وإما أن يكون فيزيولوجياً أو مرضياً:

اليرقان الفيزيولوجي (Physiological jaundice)

يُعتبر الأكثر شيوعاً والأسلم، ويمثل 75 بالمئة من حالات فرط بيليروبين الدم عند الأطفال حديثي الولادة، ويظهر اليرقان الفيزيولوجي عادةً في اليوم الثاني أو الثالث من العمر، ويبلغ ذروته عند حوالي 48 إلى 96 ساعة، ويختفي خلال أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع عند الرضع الناضجين.

أسباب اليرقان الفيزيولوجي (Physiological jaundice)

1- نقص نشاط إنزيم يوريدين ثنائي فوسفات جلوكورونوسيل ترانسفيراز (UGT).

2- زيادة كتلة خلايا الدم الحمراء (RBC)، ونقص عمرها الوسطي.

3- نقص في البروتينات التي تدخل البيليروبين إلى الكبد.

4- زيادة في نشاط الدورة الدموية المعوية الكبدية.

اليرقان المرضي (Pathological Jaundice)

يُعتبر اليرقان مرضياً إذا ظهر في اليوم الأول من الحياة، وكان بيلروبين الدم الكلي أعلى من الخط المئوي 95 على مخططات مستويات البيليروبين مقارنةً بالعمر، أو في حال ارتفاع المستويات بأكثر من 5 ميلي غرام / ديسيلتر/ يوم أو أكثر من 0.2 ميلي غرام / ديسيلتر/ ساعة، أو استمرار اليرقان لأكثر من 2 إلى 3 أسابيع عند الرضع الناضجين.

ما هي مسبّبات فرط بيليروبين الدم غير المقترن؟

بناءً على آلية ارتفاع البيليروبين، يمكن تقسيم مسبّبات فرط بيليروبين الدم غير المقترن إلى الفئات الثلاث التالية:

زيادة إنتاج البيليروبين

ويشمل:

1- انحلال الدم المناعي

ويحدث إما بسبب عدم توافق الزمر الدموية أو تنافر عامل الريسوس (Rhesus):

اليرقان الناتج عن عدم توافق الزمر الدموية ABO

ويحدث بسبب عدم توافق الزمر الدموية بين الأم والجنين، حيث تكون زمرة الأم O، وزمرة الجنين A، أو B، ويحدث بسبب مرور الأضداد الموجودة في دم الأم المضادة ل A وB من نوع الغلوبولين المناعي الوريدي IgG عبر المشيمة خلال الحياة الجنينية.

ويتظاهر بعد الولادة بفقر دمٍ انحلالي متوسط الشدة مع زيادة الشبكيات، ويظهر اليرقان مبكراً، ويرتفع لأرقامٍ أعلى من اليرقان الفيزيولوجي، ويستمر لفترةٍ أطول، وفي حالاتٍ نادرة قد تحدث ضخامة كبدٍ وطحال، ويوجد عدم توافق ABO بين الأم والجنين في حوالي 15 بالمئة من حالات الحمل، ولكن الانحلال الناتج عن عدم توافق ABO يظهر فقط في 4 بالمئة من الأطفال حديثي الولادة.

الانحلال الناتج عن تنافر العامل الريسوسي (Rh)

وفي هذه الحالة تكون الأم سالبة (Rh)، وتعرضت سابقاً لكريات الدم الحمراء موجبة (Rh) إما من حمل، أو إجهاض سابق، أو نقل دمٍ إيجابي (Rh)، فيتشكل لديها أجسام مضادة ضدّ مستضد (Rh)، وفي البداية يؤدي التحسُّس إلى إنتاج أجسامٍ مضادةٍ من نوع IgM، ولا يمكنها عبور المشيمة.

لذلك نادراً ما يحدث انحلال خلال الحمل الأول، ولكن خلال حالات الحمل اللاحقة يتمُّ إنتاج أجسامٍ مضادةٍ من نوع IgG، والتي يمكنها عبور المشيمة إلى الجنين، مما يُسبّب انحلال كريات الدم الحمراء لديه في حال كان إيجابياً (Rh)، وعادةً ما يكون الانحلال الناتج عن تنافر RH شديداً، وغالباً ما يؤدي إلى إصابة الجنين بالخزب الجنيني المشيمي (Hydrops fetalis)، والذي يتظاهر بالوذمة المُعمّمة، والشحوب، والنمشات، والعسرة التنفسية، وانصباب الجنب، والتامور، أو يؤدي إلى يرقانٍ شديدٍ عند الأطفال حديثي الولادة.

وقد يُسبّب اعتلالاً دماغياً بفرط البيليروبين، وقد أوصت الكلية الأمريكية لأطباء التوليد وأمراض النساء (ACOG) بأن تتلقى جميع النساء الحوامل ذوات العامل الريسوسي السلبي الغلوبولين المناعي المضاد لـ Anti immune globulin D) D) في الأسبوع 28 من الحمل، ومرةً ​​أخرى بعد الولادة إذا كان الرضيع إيجابياً Rh أو كان العامل غير معروف.

2- انحلال الدم غير المناعي

يشمل عيوب غشاء كرات الدم الحمراء، مثل: كثرة الكريات الحمر الوراثية، وعيوب إنزيمات الكريات الحمراء، مثل: نقص هيدروجيناز الجلوكوز 6 فوسفات (G6PD)، ونقص البيروفات كيناز، وقد يحدث الانحلال غير المناعي لأسبابٍ أخرى معزولة، مثل: الورم الدموي الرأسي، والنزيف تحت الجافية، والنزيف داخل الجمجمة، وكثرة الكريات الحمر، والإنتان.

انخفاض تصفية البيليروبين

يشمل متلازمة كريجلر نجار من النوع الأول والثاني، ومتلازمة جيلبرت.

أسباب متنوعة

يرقان الرضاعة الطبيعية (Breastfeeding jaundice)

يعدُّ اليرقان أكثر شيوعاً عند الأطفال الذين يأخذون رضاعةً طبيعيةً مقارنةً بالأطفال الذين يرضعون حليباً صناعياً، ويحدث بشكلٍ متكررٍ خلال الأسبوع الأول من حياة الطفل، وذلك عندما لا يحصل الطفل على ما يكفي من حليب الثدي، ويمكن أن يحدث ذلك بسبب وجود صعوباتٍ في الرضاعة أو لنقص إدرار الحليب، وقد يستغرق يرقان الرضاعة الطبيعية وقتاً أطول ليختفي.

يرقان حليب الثدي (Breast milk jaundice)

يختلف يرقان حليب الثدي عن يرقان الرضاعة الطبيعية، حيث يمكن أن تؤثر المواد الموجودة في حليب الثدي، مثل: البريغنانديول (Pregnanediol) على كيفية استقلاب كبد الطفل للبيليروبين، حيث تثبط خميرة UGT، وتنشط خميرة بيتا جلوكورونيداز، مما قد يسبّب تراكم البيليروبين، ويظهر يرقان حليب الثدي بعد الأسبوع الأول من الحياة، وقد يستغرق شهراً أو أكثر ليختفي.

المسببات المتنوعة الأخرى

رضيع الأم المصابة بالسكري، وقصور الغدة الدرقية الخلقي، والأدوية، مثل: أدوية السلفا (Sulfa drugs)، والسيفترياكسون (Ceftriaxone)، والبنسلين (Penicillin)، وانسداد الأمعاء، وتضيق البواب.

2- أسباب فرط بيليروبين الدم المقترن أو المباشر

يتميز فرط بيليروبين الدم المقترن، والذي يشار إليه أيضاً باسم الركود الصفراوي الوليدي بارتفاع البيليروبين المباشر في المصل إلى أعلى من 1 ميلي غرام /ديسيلتر، ويرجع ذلك إلى ضعف وظيفة الكبد الصفراوية، ويكون دائماً مرضياً، ويتطلب التقييم، والعلاج الفوري، وأسباب الركود الصفراوي عند الأطفال حديثي الولادة واسعة النطاق، ومنها:

إعاقة التدفُّق الصفراوي

ومن الأسباب التي تؤدي إلى حدوثه:

رتق القناة الصفراوية

وهو السبب الأكثر شيوعاً لفرط بيليروبين الدم المقترن عند الرضع، ويختلف معدل الإصابة به من منطقةٍ إلى أخرى، وأعلى معدل للإصابة به في تايوان بمعدل 1 من كل 6000 ولادةٍ حية، بينما في الولايات المتحدة، فيبلغ معدل الإصابة به حوالي 1 من كل 12000 ولادةٍ حية.

ومسبّبات رتق القناة الصفراوية ليست مفهومةً جيداً، ولكن يبدو أن العوامل الوراثية جنباً إلى جنب مع العدوى الفيروسية، والسُّموم، والالتهابات المزمنة، وأذية المناعة الذاتية للقنوات الصفراوية تلعب دوراً في التسبُّب بالمرض، ويشمل المرض القنوات الصفراوية داخل وخارج الكبد.

وتبدأ الأعراض السريرية بالظهور حوالي 2 إلى 4 أسابيع بعد الولادة، وتتظاهر ببرازٍ شاحبٍ ويرقان، ويتمُّ التقييم الأولي عن طريق التصوير بالموجات فوق الصوتية، ويعدُّ العلاج المبكر قبل عمر ثمانية أسابيع أمراً بالغ الأهمية، لتحقيق أقصى استجابة، ويتمُّ من خلال عملية كاساي (Kasai Operation) أو تسمّى المفاغرة الكبدية البابية المعوية، وهي عبارةٌ عن إجراءٍ جراحي يهدف إلى إعادة بناء الطريق الصفراوي.

الكيسات الصفراوية

وتتضمن تمدُّد الأقنية الصفراوية داخل الكبد وخارجه، وتتظاهر بآلامٍ في البطن، واليرقان الركودي، وكتل في الربع العلوي الأيمن من البطن، ويمكن تشخيصها بواسطة التصوير بالموجات فوق الصوتية.

التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الوليدي

هو شكلٌ نادرٌ من اعتلال الأقنية الصفراوية، والذي غالباً ما يظهر في مرحلة الطفولة، ويُسبّب يرقاناً ركودياً، وضخامة الكبد والطحال، والبراز الشاحب، وارتفاع نشاط ناقلة غاما غلوتاميل في الدم (GGT).

التحصّي الصفراوي الوليدي

يعدُّ من الحالات النادرة التي يمكن أن تسبّب ارتفاع بيليروبين الدم المباشر بشكلٍ كبيرٍ عند الولدان.

الأسباب الوراثية

متلازمة ألاجيل

هي اضطرابٌ وراثيٌّ جسديٌّ سائد ناجمٌ عن طفراتٍ في جينات JAG1 أو NOTCH2، مما يؤدي إلى نقص القنوات الصفراوية بين الفصوص، مع حدوث حالةٍ واحدة من كل 30000 ولادةٍ حية، وهي السبب الأكثر شيوعاً للركود الصفراوي داخل الكبد العائلي، وتشمل السمات السريرية المميزة لها، بالإضافة إلى الركود الصفراوي عيوب القلب الخلقية (أكثرها شيوعاً تضيُّق الصمام الرئوي)، والاضطرابات الكلوية، وسحنة وجهية مميزة (الجبهة العريضة، والذقن الصغيرة المدببة)، وإصابة عينية، وفشل نمو، ويبدو شكل عظام الفقري مثل أجنحة الفراشة عند التصوير بالأشعة السينية، وترتفع مستويات GGT بشكلٍ كبير، وغالباً ما تصل إلى 20 ضعف قيمتها الطبيعية، وقد يتحسن الركود الصفراوي مع تقدم العمر.

التليُّف الكيسي

يمكن لعددٍ قليلٍ من المرضى الذين يعانون من التليُّف الكيسي أن يصابوا بمظاهر الركود الصفراوي بسبب تراكم الصفراء غير الطبيعي، مما قد يسدُّ القنوات الصفراوية، وقد يكون الركود الصفراوي أول دليلٍ على تشخيص التليُّف الكيسي في الدول النامية، التي لا يتوفر فحص حديثي الولادة باستخدام التربسينوجين المناعي (Immunoreactive trypsinogen)، وهو عبارةٌ عن فحصٍ روتيني يُستخدم لتشخيص التليُّف الكيسي، ويتمُّ إجراؤه مع عددٍ من الفحوصات الأخرى على عينة دمٍ تؤخذ من كعب قدم الطفل في اليوم الخامس بعد الولادة، وذلك في عددٍ من الدول المتطورة.

نقص ألفا-1-أنتي تريبسين

هو السبب الوراثي الأكثر شيوعاً للركود الصفراوي، وقد تتشابه أعراضه مع رتق القناة الصفراوية في مرحلة الطفولة المبكرة، وفيه يحدث تراكم البوليمرات (Polymers) المضادة للتربسين في الشبكة الهيكلية الباطنة لخلايا الكبد، مما يُسبّب موت الخلايا المبرمج، ويؤدي في النهاية إلى ركودٍ صفراوي، وتليُّف الكبد في وقتٍ لاحقٍ من مرحلة الطفولة، وكما هو الحال مع متلازمة ألاجيل، فقد يتحسن الركود الصفراوي أيضاً مع تقدم العمر.

الغالاكتوزيميا

يحدث هذا الاضطراب النادر عند غياب الأنزيم اللازم لاستقلاب الغالاكتوز، وتحويله إلى غلوكوز، ويمكن أن تؤدي المستويات العالية من الغالاكتوز إلى أذية الكبد، وحدوث تليُّف وتندب، ويظهر هذا في البداية على شكل يرقان ركودي، كما يؤدي تراكم الغالاكتوز في الجسم إلى إعتام عدسة العين، وضخامة الكبد، والفشل في النمو، والحماض الأنبوبي الكلوي، والتخلف العقلي.

الأسباب الوراثية الأخرى

الفركتوزيميا، التيروزينيميا من النوع 1، الركود الصفراوي داخل الكبد التدريجي العائلي (PFIC)، متلازمة آجينيس، متلازمة دوبين جونسون، اضطرابات تخليق الحمض الصفراوي (BSAD).

العدوى

تشمل الإصابة بالفيروس المضخم للخلايا (CMV)، فيروس نقص المناعة البشرية (HIV)، الحصبة الألمانية، فيروس الهربس، الزهري، داء المقوسات، إنتانات السبيل البولية، إنتان الدم.

أسباب متنوعة

تشمل التهاب الكبد الوليدي مجهول السبب، الركود الصفراوي الناجم عن التغذية الوريدية، داء ترسب الأصبغة الدموية الوليدي.