تدقيق لغوي: أ. موانا دبس

يعدُّ النزيف داخل البطينات الدماغية (Intraventricular hemorrhage) اضطراباً مرضياً خطيراً يؤثر في المقام الأول على الأطفال حديثي الولادة الخدج الذين يولدون قبل الأسبوع 33 من الحمل، ويُعتبر السبب الثاني الأكثر شيوعاً للوفاة عند الأطفال الخدج بعد داء الأغشية الهيالينية، وهو أحد الأسباب الرئيسية للأذية الدماغية عند الأطفال الخدج ذوي الوزن المنخفض عند الولادة.

وتمّ اكتشاف النزف داخل البطينات لأول مرةٍ في عام 1968 بواسطة أبراهام توبين (Abraham Towbin)، وفي عام 1978 طور بابيلي (Papile) وزملاؤه تصنيفاً للنزف داخل البطين بناءً على التصوير المقطعي المحوسب للرأس، وتمّ تعديل هذا التصنيف لاحقاً في عام 1984 بناءً على التصوير بالأمواج فوق الصوتية للدماغ عبر اليافوخ، حيث إن إجراءه أسهل، ويمكن القيام به بشكلٍ متكرر، كما أنه غير مكلف، ولا يتضمن إشعاعاتٍ مؤيّنة.

ويختلف معدل الإصابة بالنزيف داخل البطينات بناءً على عمر الحمل ووزن الولادة، وكل أسبوعٍ إضافي من الزيادة في عمر الحمل للأطفال الخدج الذين يبلغ وزنهم 1000 غرام أو أقل يقلّل من احتمالية الإصابة بالنزيف داخل البطينات الشديد بنسبة 19 بالمئة، وهناك انخفاض بنسبة 3.5 بالمئة في المرض لكل أسبوعٍ إضافي من عمر الحمل حتى 32 أسبوعاً، ويبلغ معدل الإصابة الإجمالي لجميع الأطفال حديثي الولادة من 22 إلى 28 أسبوعاً من عمر الحمل 32 بالمئة. ^[1]

ما هو النزيف داخل البطينات الدماغية عند حديثي الولادة؟

عبارةٌ عن حالةٍ طبّية خطيرة، حيث تتمزّق الأوعية الدموية الموجودة في البطينات الدماغية أو بالقرب منها، ويحدث هذا غالباً عند الأطفال الخدج للغاية أو الذين يعانون من مشاكل طبية أثناء الولادة أو بعدها، ويؤدي إلى توقُّف التنفّس، وفقر الدم، والنوبات الاختلاجية، والخمول، وانتباج اليافوخ، وتدهور الحالة العامة للطفل بشكلٍ مفاجئ، وتعتمد خطورته على مكان النزف ومدى شدته، ويحدث ما يقارب من نصف حالات النزيف داخل البطينات في أول 6 ساعات من الحياة.

ونادراً ما يحدث بعد اليوم الخامس من الولادة، وفي الحالات الشديدة يضغط النزيف على خلايا الدماغ السليمة، مما قد يسبّب مضاعفاتٍ عصبيةٍ طويلة الأمد أو دائمة غير قابلةٍ للشفاء، مثل: الشلل الدماغي. وبالنسبة للأطفال الخدج ينشأ النزيف من المنبت الإنتاشي (Germinal matrix) تحت البطانة العصبية، وتكون هذه المنطقة غنيةً بالأوعية الشعرية الكبيرة غير المنتظمة سريعة النمو، وغير الناضجة، وذات إمدادٍ دموي مرتفع، وتتواجد حول البطينات الدماغية، وتختفي في الأسبوع السادس والثلاثين من الحمل.

وتُعتبر موقع الخلايا الدبقية الجنينية التي تهاجر إلى قشر الدماغ، ويوجد المنبت الإنتاشي في نهاية المنطقة الشريانية، ويرتبط مباشرةً بالوريد المُخّي الكبير أو يسمّى بوريد جالينوس (Vein of Galen)، والذي يدور تشريحياً حول بنية المنبت الإنتاشي على شكل حرف U، وقد تتسبّب الظروف في هذا الموقع، مثل: نقص التروية، وإعادة التروية، والاحتقان الوريدي في حدوث إصابةٍ في المنبت الإنتاشي.

أما بالنسبة للأطفال بتمام الحمل، فعادةً ما يبدأ النزيف من الضفائر المشيمية أو قد يكون مرافقاً للتخثّرات الوريدية، وينتج عن الرضوض، أو نقص الأكسجة حول الولادة، أو يكون مجهول السبب. ^{[2] [3]}

ما هي درجات النزيف داخل البطينات الدماغية عند حديثي الولادة؟

يتمّ التصنيف إلى أربع درجات بناءً على شدة النزيف إلى: ^{[3] [4] [5]}

الدرجة الأولى (Grade I)

يتواجد النزيف في منطقةٍ صغيرةٍ فقط بالقرب من البطينات الدماغية، ويشكل أقل من 10 بالمئة من مساحة البطين.

الدرجة الثانية (Grade II)

وجود النزيف داخل البطينات الدماغية، ويشكل بين 10 إلى 50 بالمئة من مساحة البطين، وتشكل هذه الدرجة حوالي 40 بالمئة من الحالات.

الدرجة الثالثة (Grade III)

يتواجد النزيف في البطينات الدماغية مع توسّعها، ويشغل أكثر من 50 بالمئة من مساحة البطين.

الدرجة الرابعة (Grade IV)

وجود النزيف داخل البطينات الدماغية مع توسُّعها، بالإضافة لوجود نزيفٍ داخل النسيج الدماغي.

معظم حالات النزيف تكون من الدرجة الأولى أو الثانية وحوالي 90 بالمئة منها ما تزول بمشاكل قليلة أو بدون أخطار صحية طويلة الأمد، حيث يكون النزيف محصوراً نسبياً، ويتمُّ ارتشاف الدم دون مضاعفات، وغالباً ما يكون نمو الطفل طبيعياً بالنسبة للأطفال الخدج.

أما بالنسبة للدرجة الثالثة والرابعة، فيحدث نزيفٌ حادٌّ يضغط مباشرةً على أنسجة دماغ المولود، وقد يؤدي إلى تجلُّط الدم أو انسداد تدفُّق السائل الدماغي الشوكي، وعندما يتراكم السائل في مكانٍ لا ينبغي له أن يتجمع فيه، فقد يؤدي إلى حدوث استسقاء الدماغ، مما يسبّب زيادة حجم رأس الطفل، وتتمُّ ملاحظة علامات أذية الدماغ، كما قد يحدث مضاعفات طويلة الأمد، مثل: الشلل الدماغي، وفقدان السمع، ومشاكل الرؤية، وصعوبات التعلم.

ما هي عوامل الخطورة للإصابة بالنزيف داخل البطينات الدماغية عند حديثي الولادة؟

– عمر الأم المتقدم (35 سنة أو أكثر).

– العوامل الوراثية والتاريخ العائلي.

– الجنس المذكر.

– انخفاض وزن الطفل عند الولادة.

– الولادة المبكرة قبل الأسبوع 32 من الحمل، حيث تكون الأوعية الدموية في الدماغ حساسة، وأكثر عرضةً للنزيف عند الأطفال الخدج.

– إصابة الطفل بداء الأغشية الهيالينية، أو استرواح الصدر، أو النزيف الرئوي، أو التعرُّض للتهوية الميكانيكية، أو نقص الأكسجة عند الولادة، أو الاختلاجات، أو الإنتان.

– نقص الأوكسجين في الدم، وفرط ثاني أكسيد الكربون، والحماض.

– قلة الصفيحات الدموية، أو وجود اضطراباتٍ في تخثُّر الدم.

– نقص حجم الدم، أو تغير تدفُّق الدم الدماغي.

– وجود قناةٍ شريانيةٍ سالكة.

– التغيرات الشديدة في ضغط الدم الشرياني سواءً الانخفاض أو الارتفاع عند الطفل.

– مضاعفات الولادة: يمكن أن يؤدي طول مدة الولادة، والاستخدام غير السليم لأدوات الولادة، مثل: محجم أو ملقط الجنين، والولادة المقعدية (الأرداف والأقدام أولاً) إلى رضوض أو صدمة تسبّب النزيف داخل البطينات الدماغية.

– الحالات الصحية للأم، مثل: فرط الضغط الشرياني، وفقر الدم، والتهاب المشيمة، والسلى أو غيرها من الإنتانات، تعاطي المخدرات، أو تناول الكحول خلال فترة الحمل.

– نقص العلاج بالسيتروئيدات القشرية (Corticosteroids) قبل الولادة. ^{[5] [6]}

ما هي الفيزيولوجيا المرضية للإصابة بالنزيف داخل البطينات الدماغية عند حديثي الولادة؟

الفيزيولوجيا المرضية للإصابة متعددة العوامل ومعقدة، وتشمل ما يلي: ^{[2] [7]}

1- تغيرات في ديناميكيات الدم الدماغية

اضطراب تدفُّق الدم إلى الدماغ

1- اضطراب التنظيم الذاتي للأوعية الدموية الدماغية

يلعب التنظيم الذاتي للأوعية الدموية الدماغية (Cerebrovascular autoregulation (CAR)) عند الرضع الناضجين دوراً أساسياً في الحفاظ على تدفُّقٍ دماغي مستقر وكافٍ في حالات انخفاض ضغط الدم ونقص التروية أو ارتفاع ضغط الدم.

ومع ذلك، فمن المعروف أن هذه الآلية التعويضية ليست متطورةً بشكلٍ كامل عند الخدج، وبالتالي فإن التغيرات المفاجئة في ضغط الدم لها تأثير مباشر على الدماغ عند الأطفال الخدج، ويؤدي انخفاض عمر الحمل، وانخفاض الوزن عند الولادة، وانخفاض ضغط الدم إلى تعطيل التنظيم الذاتي الدماغي.

ويؤدي فرط ثاني أكسيد الكربون، ونقص الأكسجين، ونقص سكر الدم، والتي تُلاحظ بشكل متكرر عند الأطفال الخدج، إلى توسُّع الأوعية الدموية الدماغية، وهذا ما يزيد من خطر الإصابة بالنزيف داخل البطينات الدماغية.

2- وجود قناةٍ شريانيةٍ سالكة (PDA)

لقد ثبت أن وجود القناة الشريانية السالكة ذات الأهمية الديناميكية الدموية يزيد من خطر الإصابة بالنزيف داخل البطينات الدماغية، ولا تزال الآلية الإمراضية لتأثير وجود القناة غير واضحةٍ بشكلٍ كافي، وقد يعود ذلك للتأثير على وظيفة العضلة القلبية والتدفُّق الدموي الدماغي.

3- تأثير غاز ثاني أكسيد الكربون

يؤثر ضغط ثاني أكسيد الكربون الشرياني (PaCO2) على تفاعل الأوعية الدموية، وينظم تدفُّق الدم في الجسم، وقد ثبت أن نقص ثاني أكسيد الكربون (Hypocarbia) في الدم مرتبط بارتفاع أخطار إصابة الرئة، وحدوث النزيف داخل البطينات الدماغية.

أيضاً ارتفاع مستوى ثاني أكسيد الكربون (Hypercarbia) في الدم بشكلٍ مفرط قد يؤدي إلى زيادة خطر الإصابة بالنزيف داخل البطينات بمقدار ضعفين، وذلك عندما يصبح ضغط ثاني أكسيد الكربون في الدم أكبر من 60 ميلي متر زئبقي، وبمقدار خمسة أضعاف عندما يصبح ضغط ثاني أكسيد الكربون في الدم أكبر من 75 ميلي متر زئبقي.

ضعف تصريف الأوعية الوريدية الدماغية

يتمُّ استخدام الوريد الدماغي الداخلي بشكلٍ عام لتقييم حالة التصريف الوريدي الدماغي، وقد وُجد أن التبدُّلات عالية الدرجة في الوريد الدماغي الداخلي مرتبطة بزيادة خطر حدوث النزيف داخل البطينات الدماغية، وقد تنتج هذه التبدلات عن وجود زيادة في الحمل القبلي، أو الضغط الانبساطي للبطين الأيمن، أو ارتفاع الضغط داخل الصدر بحيث يعوق العودة الوريدية المركزية.

يمكن أن تؤدي إعدادات التهوية ذات الضغط الإيجابي العالي إلى زيادة الضغط داخل الصدر، وتقليل العائد الوريدي المركزي، بالإضافة إلى ذلك، تمّ الإشارة إلى أن ارتفاع ضغط مجرى الهواء المتوسط ​​المستمر من التهوية التذبذبية عالية التردد يزيد من احتمالية الإصابة بالنزيف داخل البطينات الدماغية.

إن استرواح الصدر عند الأطفال حديثي الولادة الذين تقل أعمارهم عن 28 أسبوعاً يعدُّ عامل خطرٍ للإصابة بالنزيف داخل البطينات، وقد يكون هذا لأن زيادة الضغط داخل الصدر مع اضطراب التنظيم الذاتي للأوعية الدموية الدماغية يمكن أن يؤدي إلى ضعف العود الوريدي الدماغي.

كما أن إطالة المخاض وقوة الشدّ المفرطة التي يتمّ تطبيقها باليدين أو الأدوات يمكن أن تُلحق الضرر بالجهاز الوريدي الدماغي، وتؤدي إلى نزيفٍ داخل الجمجمة عند الأطفال حديثي الولادة، وقد وجدت عدد من الدراسات أن إطالة المخاض تشكُّل عامل خطر للإصابة بالنزيف داخل الجمجمة، وخاصةً بالنسبة للأطفال حديثي الولادة الذين يولدون في عمرٍ حملي أقل من 26 أسبوعاً.

2- ضعف الشعيرات الدموية في المنبت الإنتاشي

تتمتع الشعيرات الدموية في المنبت الإنتاشي ببنيةٍ تحتيةٍ وعائية فريدة، وحاجةٍ أيضيةٍ عاليةٍ لتكوين الأوعية الدموية السريع، وتشمل سمات الشبكة الشعرية الهشة ندرة الخلايا المحيطة بالأوعية الدموية، والأغشية القاعدية غير الناضجة، والدعم الضعيف من العضلات أو الكولاجين.

وتظل الشعيرات الدموية الجيبية البدائية غير متمايزة بشكلٍ عام في المنبت الإنتاشي حتى اكتمال الحمل، والمنبت الإنتاشي تحت البطانة العصبية يعدُّ منطقةً حدوديةً تقع بين الشرايين الدماغية الصغيرة والوريد الدماغي العميق، مما يجعل هذا الموقع عرضةً لعدم الاستقرار الديناميكي الدموي والتغيرات البؤرية الناتجة عن نقص الأوكسجين.

3- العوامل الوراثية المؤهّلة

يُعتقد أن المتغيرات الجينية تشارك في الآليات المختلفة الكامنة وراء تطور النزيف داخل البطينات الدماغية، ومن هذه التبدلات تعدد الأشكال في الجين الذي يشفر عملية التمثيل الغذائي لفيتامين k، والنقل (APOE2 وAPOE4)، كما ترتبط جينات أكسيد النيتريك البطاني (Nitric oxide)، وتعدُّد أشكال الفيبرونيكتين-1 (Fibronectin-1) بارتفاع خطر الإصابة بالنزيف داخل البطينات بمقدار 3.4 و7 مرات عند الأطفال الخدج على التوالي.

ما هي أعراض الإصابة بالنزيف داخل البطينات الدماغية عند حديثي الولادة؟

تظهر معظم الحالات بحلول اليوم الثالث من الحياة، ونادراً ما يحدث نزيف متأخر بعد الأسبوع الأول، وتشمل الأعراض الأكثر شيوعاً ما يلي: ^{[5] [8] [9]}

1- غالباً ما يُظهر الأطفال الخدج تدهوراً مفاجئاً في اليوم الثاني أو الثالث، مع فتراتٍ من توقّف التنفس (apnea)، أو بطء معدل ضربات القلب (bradycardia)، أو الشحوب (pallor)، أو الزرقة (cyanosis).

2- عدم القدرة على المصّ بشكلٍ فعال.

3- انخفاض أو غياب ردّ فعل مورو (Moro Reflex)، وهو عبارة عن ردّ فعلٍ بدائي عندما يتغير وضع رأس الطفل فجأة أو إذا سقط رأسه للخلف، فسوف يفتح ذراعيه بعيداً عن جسمه ويمدُّ رقبته، كما يفتح أصابعه، ثم يجمع ذراعيه بسرعة معاً، مع ثني المرفقين، وقد يكون لدى الطفل نظرة فزعٍ على وجهه، وقد يبكي أيضاً، ويحدث هذا التفاعل كذلك عندما ينزعج الطفل من حركةٍ مفاجئة، أو ضوءٍ ساطع، أو صوت عالٍ.

4- البكاء عالي النبرة، أو الأنين.

5- النوبات الاختلاجية.

6- الخمول، أو التثبيط العصبي الذي قد يصل إلى السبات.

7- تورم أو انتفاخ المناطق الرخوة (اليوافيخ) بين عظام رأس الطفل نتيجة تجمُّع الدم داخل البطينات الدماغية.

8- انخفاض عدد خلايا الدم الحمراء (فقر الدم).

9- انخفاض شدة المُنعكسات.

10- انخفاض قوة العضلات، أو الشلل.

11- حركة العين غير الطبيعية.