تدقيق لغوي: أ. موانا دبس

يعدُّ النزيف داخل البطينات الدماغية (Intraventricular hemorrhage)، ويُعرف اختصاراً باسم (IVH) أكثر المضاعفات العصبية شيوعاً وخطورةً للولادة المبكرة، ويحدث بنسبة تتراوح بين 20 إلى 40 بالمئة من جميع الأطفال المولودين بوزنٍ أقل من 1500 غرام في جميع أنحاء العالم، وتحدث أكثر من نصف الحالات في البلدان النامية، ورغم تحسُّن معدلات البقاء على قيد الحياة، فإن معدل الوفيات يتراوح من 30 إلى 60 بالمئة.

وأما بالنسبة للأطفال الناجين من الوفاة، فهم معرّضون لخطر الشلل الدماغي، واستسقاء الرأس، والنوبات الاختلاجية، والإعاقة الذهنية، وبالتالي يؤثر النزيف داخل البطينات بشكلٍ كبيرٍ على جودة الحياة، بالإضافة إلى الأعباء الاقتصادية، فمثلاً في الولايات المتحدة تُعزى 3600 حالة جديدة سنوياً من الأطفال المصابين بالإعاقة الذهنية إلى النزيف داخل البطينات الدماغية، وتتجاوز تكاليف الرعاية مدى الحياة لهؤلاء الأطفال 3.6 مليار دولار. ^[1]

كيف يتمُّ تشخيص النزيف داخل البطينات الدماغية عند حديثي الولادة؟

1- التصوير بالموجات فوق الصوتية

تشمل توصيات الأكاديمية الأمريكية لطب الأطفال (American Academy of Pediatrics) بشأن فحص النزيف داخل البطينات الدماغية (IVH) بالموجات فوق الصوتية ما يلي:

– يجب فحص جميع الرضع المولودين في عمر 30 أسبوع حملي أو أقل بحلول اليوم السابع إلى العاشر من العمر.

– يوصى بتكرار الفحص في عمر 4 إلى 6 أسابيع بعد الولادة، أو عند إتمام 36 أسبوع حملي من العمر المصحح (أي التاريخ الذي كان من المفروض أن يولد فيه الطفل في حال لم يولد قبل الأوان)، أو قبل الخروج من المستشفى.

– يوصى بإجراء تصوير بالموجات فوق الصوتية للجمجمة بشكلٍ متتابع، وأكثر تكراراً للرضع الذين تظهر لديهم نتائج غير طبيعية خلال التصوير الأولي.

– لا ينصح بالتصوير المقطعي المحوسب لفحص IVH.

– لا ينصح أيضاً بإجراء تصوير بالرنين المغناطيسي بشكلٍ روتيني قبل الخروج من المستشفى.

أما بالنسبة لتوصيات الأكاديمية الأمريكية لعلم الأعصاب (American Academy of Neurology)، فتشمل:  

– يتمُّ تشخيص النزيف داخل البطينات الدماغية عن طريق فحص دوبلر بالموجات فوق الصوتية عبر الجمجمة لجميع الأطفال حديثي الولادة الذين تقل أعمارهم عن 30 أسبوعاً من الحمل.

– يجب أن يتمّ إجراء التصوير الأولي بين 7 و14 يوماً من الحياة، مع تكرار التصوير بين 36 و40 أسبوعاً من النُّضج.

2- التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) للدماغ

على الرغم من عدم استخدامه بشكلٍ روتيني في التقييم الأولي، فقد ثبت أن التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ مفيدٌ في تحديد النزيف الدماغي، وإصابة المادة البيضاء، ويتمُّ استخدامه للبحث عن التشوُّهات الدماغية التي يتمُّ الاشتباه بوجودها عند التصوير بالموجات فوق الصوتية.

3- التحاليل المخبرية

– غازات الدم الشرياني (ABG): والتي تُظهر وجود حماضٍ استقلابي.

– تعداد الدم الكامل: ويُظهر انخفاضاً في مستوى الخضاب، والذي قد لا يتحسّن عند نقل الدم. ^{[2] [3]}

ما هي مضاعفات النزيف داخل البطينات الدماغية عند حديثي الولادة؟

1- المضاعفات العصبية التنموية

إن المناطق المحيطة بالبطين مهمّة لسببين:

● تُعتبر مواقع تكوين وتطور خلايا الدماغ الجديدة التي تهاجر في النهاية لتشكل الطبقات الخارجية من الدماغ (القشرة المُخّية)، والقشرة المُخّية مسؤولة عن الذكاء، والتعلم، والكلام، والسلوك، والشخصية، وتؤثر على قوة العضلات والتحكم.

● كما تمرُّ المسارات العصبية الحركية التي تحمل الإشارات من القشرة المُخّية إلى العضلات عبر المناطق المحيطة بالبطينين.

وهناك العديد من الآليات التي قد يتسبّب بها النزيف داخل البطينات في إصابة الدماغ، حيث تتضرر الخلايا الدماغية الجديدة الحساسة التي تكون قيد النمو في المناطق المحيطة بالبطينين، وعندما تهاجر هذه الخلايا التالفة في النهاية، وتندمج في القشرة المُخّية النامية، فقد تتأثر بنية ووظيفة القشرة المُخّية سلباً، وقد ينتج عن ذلك نوبات الصرع، والتخلف العقلي، وصعوبات التعلم المختلفة، وخاصةً في القراءة والرياضيات.

وصعوبات اللغة، واضطرابات السلوك والشخصية، وقد يتأثر السمع، ويحدث صمم، أو تتأثر الرؤية، ويحدث العمى، ومن المؤسف أن المناطق المختلفة من القشرة المُخّية لا يستخدمها الرضيع إلا بعد أشهر أو سنوات من الولادة، لذا فقد يستغرق الأمر فترةً طويلةً قبل أن تصبح المشاكل التنموية الناتجة عن تلف القشرة المُخّية واضحة، وهذا يؤكد على الحاجة إلى متابعة النمو على المدى الطويل.

وقد يؤدي النزيف في المناطق المحيطة بالبطينات أيضاً إلى إتلاف مسارات الأعصاب الحركية التي تربط القشرة المُخّية بالعضلات، وتنقطع الإشارات الكهربائية إلى العضلات، وتصبح العضلات عموماً مشدودةً للغاية (تشنُّجيةً أو مفرطة التوتر)، أو مرتخيةً للغاية (نقص التوتر)، ويفقد الطفل السيطرة على العضلات الإرادية، وقد يعاني من حركاتٍ لا إرادية وغير هادفة.

وقد تشبه الحركات الكنعية (حركات بطيئة ملتوية غير إرادية)، أو الحركات رقصية الشكل (اضطرابات حركية سريعة لا إرادية وغير طبيعية في اليدين أو القدمين)، ويُطلق على هذا الفقدان للقوة الطبيعية والتحكم الطوعي في العضلات الشلل الدماغي، ويعتمد نوع وشدة الشلل الدماغي على عدد وموقع مسارات الأعصاب الحركية التالفة بسبب النزيف.

ونظراً لأن جميع الأطفال يولدون بدرجةٍ ما من قوة العضلات والمهارات الحركية، فيمكن عادةً اكتشاف الشلل الدماغي في سنٍّ مبكرة، عادةً خلال أول عام أو عامين من العمر. وبشكلٍ عام يتمتع الأطفال الذين يعانون من النزيف داخل البطينات الدماغية الخفيف (الدرجتان 1 و2) بنتائج نموٍّ أفضل بكثيرٍ من الأطفال الذين يعانون من الشكل الشديد (الدرجتان 3 و4).

2- استسقاء الرأس بعد النزف (Posthemorrhagic Hydrocephalus)

يُعتبر من المضاعفات الطبية الخطيرة التي قد تنشأ عن النزيف داخل البطينات الدماغية عند حديثي الولادة، والتي لها عواقب تنموية كبيرة، وعادةً يترافق مع الدرجة الثالثة والرابعة من النزيف، وفي الحالة الطبيعية يتمُّ إنتاج السائل الدماغي الشوكي باستمرار في البطينات الجانبية.

وتوجد فتحات تصريفٍ تمنع السائل عادةً من التجمُّع في البطينين، ولكن في حال النزيف، فيتمُّ سدّ فتحات التصريف، فيتراكم السائل مُسبّباً تمدّد البطينات، ويؤدي إلى استسقاء الرأس، ومع استمرار البطينات الجانبية في التمدّد، فإنها تضغط على أنسجة الدماغ المجاورة، مما يؤدي إلى أذيتها. ^{[4] [5]}

كيف يمكن الوقاية من النزيف داخل البطينات الدماغية عند حديثي الولادة؟

1- قبل الولادة

السيتروئيدات القشرية (corticosteroid)

لقد ثبت أن إعطاءها قبل الولادة يُقلّل من شدة متلازمة الضائقة التنفُّسية الحادة والأمراض طويلة الأمد، كما تبين أن الأطفال الخدج الذين تلقوا السيتروئيدات القشرية قبل الولادة لديهم خطر أقل للإصابة بالنزيف داخل البطينات الدماغية، حيث أدى إعطاء جرعةٍ من السيتروئيدات القشرية للنساء قبل ولادتهن المبكرة المتوقّعة إلى تقليل حدوث النزيف داخل البطينات من جميع الدرجات، وتقليل حدوث النزيف داخل البطينات الشديد بشكلٍ خاص عند الأطفال الخدج المولودين في عمر الحمل من 22 إلى 29 أسبوعاً.

وقد أشارت الدراسات إلى أن السيتروئيدات القشرية قبل الولادة لها أعلى فعاليةً في تقليل احتمالية تطور حدوث النزيف عند إعطائها قبل الولادة بـ 24 ساعة إلى 7 أيام، كما ثبت أن إعطاء السيتروئيدات قبل الولادة يُقلّل من خطر النزيف داخل البطينات بشكلٍ غير مباشر عن طريق تحسين متلازمة الضائقة التنفُّسية الحادة، وتقصير المدة المطلوبة للتهوية الميكانيكية، وعلى الرغم من أن الآلية الكامنة وراء هذا التأثير لا تزال غير واضحة، فمن المحتمل أن تكون مرتبطةً بقمع تكوين الأوعية الدموية الدماغية.

مثبطات المخاض (Tocolytics)

تُستخدم على نطاقٍ واسعٍ لتقليل احتمالية الولادة المبكرة الشديدة، ومع ذلك كانت النتائج المتعلقة بتأثيرها على النتائج التنموية العصبية طويلة المدى عند الأطفال الخدج متضاربة، وبيّنت إحدى الدراسات أن معدل حدوث النزيف داخل البطينات الدماغية الشديد والوفاة كانت أقل بشكلٍ ملحوظ عند الأطفال الخدج الذين تعرضوا للمواد المثبطة للمخاض مقارنةً بأولئك الذين لم يتعرضوا لها.

كبريتات المغنيزيوم (magnesium sulfate)

وجدت بعض الدراسات أن التعرُّض لكبريتات المغنيزيوم قبل الولادة أدى إلى خفض خطر النزيف البطيني الشديد، وعلى النقيض من ذلك تمّ الاقتراح أن الجرعة العالية من كبريتات المغنيزيوم تزيد من خطر حدوث النزيف، لذلك فقد أوصت الكلية الأمريكية لأطباء التوليد وأمراض النساء، وجمعية طب الأم والجنين بالاستخدام قصير المدى (عادةً أقل من 48 ساعة) لكبريتات المغنيزيوم في الرعاية التوليدية للحماية العصبية للجنين قبل الولادة المبكرة المتوقّعة (أقل من 32 أسبوعاً من الحمل)، ويعطى وريدياً بجرعةٍ واحدة من 4 إلى 8 غرام.

تأخير قطع الحبل السري (DCC)

إن تأخير قطع الحبل السري لأكثر من 30 ثانية عند الولادة أمر بالغ الأهمية لضمان نقل كميةٍ كافيةٍ من الدم والخلايا الجذعية من المشيمة إلى المولود الجديد، ويمكن أن يؤدي إلى تحسين الأوكسجين الدماغي عند الولادة، وتقليل حدوث فقر الدم الناجم عن نقص الحديد في مرحلة الرضاعة عند الرضع الناضجين، وفي حال الخداجة المتأخرة.

وعلى الرغم من أن القطع المتأخر للحبل السري لا يرتبط بانخفاضٍ كبيرٍ في حدوث النزيف داخل البطينات الدماغية، فقد أظهرت بعض التجارب العشوائية الخاضعة للرقابة أنه مقارنةً بربط الحبل السري الفوري، فإن قطع الحبل السري المتأخر عند الأطفال الخدج للغاية يرتبط بانخفاض خطر الإصابة بالنزيف داخل البطينات الدماغية الشديد.

ومع ذلك، فإن عملية تأخير قطع الحبل السري أثناء الولادة المبكرة قد تكون صعبةً لأن حالة الأم والوليد غالباً ما تكون غير مستقرة، وعادةً ما يكون هناك حاجة لإنعاش المولود، لذلك يعدُّ حلب الحبل السري (UCM) طريقةً بديلةً توفر مزايا على التأخر في قطع الحبل السري لأنه لا يتطلب تأخير بدء الإنعاش، وتتضمن هذه التقنية الإمساك بجانب الحبل السري المتصل بالطفل بين السبابة والإبهام، والضغط برفق، ودفع الدم من الحبل السري إلى الطفل.

العملية القيصرية

قام العديد من العلماء بالبحث فيما إذا كانت العملية القيصرية في حال الولادات المبكرة يمكن أن تقلّل من معدل تطور النزيف داخل البطينات الدماغية، ووجد أحدهم عدم وجود تأثيرٍ ملحوظٍ للعملية القيصرية على تقليل حدوث النزيف داخل البطينات الدماغية، بينما أشارت دراسات أخرى إلى أن العملية القيصرية الاختيارية لها تأثيرٌ وقائيّ من النزيف عند الأطفال الخدج الذين ولدوا في أقل من 27 أسبوعاً من الحمل.

واقترحت الكلية الأمريكية لأطباء التوليد وأمراض النساء أن يتمّ النظر في العملية القيصرية والتوصية بها للأطفال الخدج في عمر الحمل أقل من 27 أسبوعاً حملياً، أو في حال كان الوزن عند الولادة أقل من 1000غرام. ينبغي لبعض النساء اللاتي يتناولن أدوية تزيد من احتمال النزيف الحصول على فيتامين K قبل الولادة.

2- بعد الولادة

الفينوباربيتال (Phenobarbital)

يُعتقد أن الفينوباربيتال يعمل على استقرار ضغط الدم، وقد يوفر الحماية من الجذور الحرة، ونظراً لأن الاختلافات في ضغط الدم والتغيرات اللاحقة في تدفّق الدم الدماغي، وتراكم الجذور الحرة أثناء إعادة التروية يُعتقد أنها تساهم في حدوث النزيف داخل البطينات الدماغية.

فقد تمّ اقتراح استخدام الفينوباربيتال كاستراتيجيةٍ وقائيةٍ محتملة. ولكن بعد إجراء عددٍ من الدراسات لم يتبين أن لدى المرضى الذين عولجوا بالفينوباربيتال انخفاضاً كبيراً في نسبة حدوث النزيف داخل البطينات الدماغية، ولكن كان لديهم خطر متزايد في الحاجة إلى التهوية الميكانيكية.

الإندوميثاسين (Indomethacin)

يُستخدم الإندوميثاسين عند الأطفال الخدج لإغلاق القناة الشريانية السالكة، والوقاية من النزيف داخل البطينات الدماغية، ويُعزّز من نضوج الأوعية الدموية الدقيقة الموجودة في المنبت الإنتاشي. وعلى الرغم من التأثير الواضح في منع حدوث النزيف داخل البطينات، فإن الفائدة طويلة الأمد لعلاج الإندوميثاسين لا تزال مثار للجدل، وهناك نتائج متضاربة، فبعض الدراسات تشير أن للإندوميثاسين تأثير عصبي مرضي، في حين وجدت دراسات أخرى أن هذا العامل قد يمنح الحماية العصبية، ولا تزال هناك حاجة إلى مزيدٍ من المعلومات.

الإريثروبويتين (Erythropoietin)

يُعزّز عملية تكوُّن كريات الدم الحمراء، وبالتالي يساعد في تقليل تكرار نقل الدم عندما يتمُّ إعطاؤه بجرعاتٍ عالية لحديثي الولادة الذين تقلّ أعمارهم عن 32 أسبوعاً من الحمل، وبالتالي يقلّل من احتمال النزيف.

فيتامين E  

هو أحد مضادات الأكسدة، ويحمي الخلايا البطانية الوعائية للمنبت الإنتاشي، وبالتالي يقلّل من حدوث IVH، ولكنه يزيد من تكرار الإنتان عند الأطفال حديثي الولادة. ^{[6] [7]}

كيف يتمُّ علاج النزيف داخل البطينات الدماغية عند حديثي الولادة؟

لسوء الحظ، لا توجد طريقة لإيقاف النزيف داخل البطين بمجرد أن يبدأ، ويستهدف العلاج تدبير أعراض النزيف، وقد يشمل ذلك: ^{[2] [3] [8]}

1- تعويض الحجم والعلاج الدوائي

● نقل ركازة خلايا الدم الحمراء، أو البلازما الطازجة المجمّدة لعلاج فقر الدم والصدمة.

● إعطاء بيكربونات الصوديوم (Sodium bicarbonate) بعناية وبطء لعلاج الحماض الاستقلابي.

● مضادات الاختلاج (Anticonvulsants) لعلاج النوبات.

● الأسيتازولاميد (Acetazolamide): يمكن استخدامه لتقليل إنتاج السائل الدماغي الشوكي (CSF)، وهذا يحدُّ من استسقاء الرأس المتأخر أو السريع التقدُّم.

2- العلاج الجراحي

● تُعتبر التحويلات البطينية الصفاقية (Ventriculoperitoneal) أي تحويل السائل الدماغي الشوكي من البطينين الجانبين إلى الصفاق، والتحويلة البطينية تحت الجلد (Ventriculosubgaleal)، والتي تتكون من أنبوب تحويلةٍ يكون أحد طرفيه في البطينين الجانبيين بينما يتمُّ إدخال الطرف الآخر في الحيّز تحت الجلد في فروة الرأس، هي العلاجات النهائية لاستسقاء الرأس بعد النزف.

● لا يوجد دليل على أن عمليات بزل السائل الدماغي الشوكي المُتسلسلة تُنتج أي فائدةٍ فيما يتعلق بالإعاقة، أو معدل الوفيات، أو الحاجة إلى التحويلة.

3- الرعاية الروتينية بعد الولادة

● الحرص على إبقاء الطفل في وضعية الاستلقاء على الظهر والرأس على طول خط الوسط.

● سحب المفرزات (شفط) من الأنبوب الرغامي فقط إذا لزم الأمر (يمكن أن يؤثر على ضغط الدم، وأيضاً على تدفُّق الدم الدماغي).

● عدم القيام بإجراء مناورات العلاج الطبيعي (يمكن أن تسبّب تغيراتٍ في الضغط داخل الجمجمة، وتدفُّق الدم الدماغي).

● تجنُّب بزل السائل الدماغي الشوكي لأن البزل القطني قد يغير معدل ضربات القلب وتشبُّع الأوكسجين.

● تجنُّب الوزن المتكرر للرضيع لأن تحريك الطفل قد يؤدي إلى تغييراتٍ في معدل ضربات القلب، وتشبُّع الأوكسجين، وضغط الدم.