Published in: طب الأطفال

التهاب الأمعاء والقولون النخري عند حديثي الولادة

Author د. نور شرابه

Published on: 26 أبريل، 2024

د. نور شرابه

تدقيق لغوي: أ. موانا دبس

يعدُّ التهاب الأمعاء والقولون النخري (Necrotising enterocolitis) أو ما يعرف اختصاراً باسم NEC اضطراباً مرضياً خطيراً ومهدّداً للحياة، وهو شائعٌ عند الأطفال الخدج، ويؤثر على واحدٍ من كل 1000 طفلٍ خديج، ويكون الخطر أكبر بالنسبة للأطفال الذين يقل وزنهم عن 1500 غرام أو المولودين قبل الأسبوع 32 من الحمل، ونادراً ما تؤثر هذه الحالة على الرضع الناضجين، وتصيب حوالي 1 من كل 10000 طفل مكتمل النمو. ^{[1] [2]}

ما هو التهاب الأمعاء والقولون النخري عند حديثي الولادة؟

هو حالةٌ مرضيةٌ مكتسبةٌ من الإصابة النخرية المنتشرة في الطبقات المخاطية وتحت المخاطية من الأمعاء، ويعتبر الاضطراب الهضمي الأكثر خطورةً، والذي يحدث عند حديثي الولادة، وتؤثر على أمعاء الأطفال الخدج بشكلٍ أساسي، وبشكلٍ أقل شيوعاً على الأطفال الذين يولدون بعد فترة حملٍ كاملة، وخاصةً المصابون بأمراض القلب الخلقية، وتتوضع الإصابة في الأمعاء الدقيقة البعيدة والقولون القريب في أغلب الأحيان.

وتؤدي لأذية والتهاب الأنسجة المعوية، مما قد يسبّب تنخُّرها وتموُّتها، وقد تكون الآفات منتشرةً ومتجاورةً أو غير مكتملة، وذات طبيعةٍ أكثر بؤرية، وتتظاهر باضطراباتٍ هضمية، مثل: اضطراب التغذية، وتمدُّد البطن، وتغير لونه إلى اللون الأحمر، أو الأزرق، أو الرمادي مع إقياءٍ وبرازٍ مدمّى، بالإضافة إلى علاماتٍ وأعراضٍ جهازية، مثل: اضطراب التنفس، والدورة الدموية.

وقد تؤدي إلى حدوث ثقبٍ في جدار الأمعاء، مما يسمح للجراثيم الضارة بالتسرب إلى تجويف البطن، وحدوث التهاب في الصفاق (عبارة عن غشاء رقيق يبطّن الجزء الداخلي من البطن، ويحيط بالأعضاء الموجودة بداخله)، وإذا لم يتمّ علاجه يمكن أن يؤدي إلى عدوى خطيرة والوفاة. ^{[3] [4]}

ما هي مراحل الإصابة بالتهاب الأمعاء والقولون النخري عند حديثي الولادة؟

يتمُّ تصنيف مراحل التهاب الأمعاء والقولون النخري إلى ثلاثة مراحل تسمّى مراحل بيل (Bell stages)، وذلك تبعاً للمظاهر السريرية، وخصائص الأشعة السينية للبطن، وهي: ^{[5] [6]}

1- الاشتباه بالتهاب الأمعاء والقولون النخري (Suspected NEC)

وهي المرحلة الأولى، وتتضمن أعراضاً، مثل: البراز الدموي، وانخفاض النشاط (الخمول)، وبطء معدل ضربات القلب، ودرجة الحرارة غير المستقرة، وانتفاخ البطن الخفيف، والقيء، وشعاعياً يظهر تمدّد أمعاء فقط.

2- التهاب الأمعاء والقولون النخري المؤكد (Definite NEC)

وهي المرحلة الثانية، وتشمل جميع أعراض المرحلة الأولى، بالإضافة إلى انخفاضٍ طفيفٍ في مستويات الصفيحات الدموية، وزيادةٍ طفيفة في حمض اللاكتيك، وعدم وجود أصواتٍ في الأمعاء، وألمٍ عند لمس البطن، وانخفاض حركة الأمعاء أو غيابها (غياب الحركات الحوية)، وعلى الصورة الشعاعية يلاحظ وجود فراغاتٍ مملوءةٍ بالغازات في جدران الأمعاء.

3- التهاب الأمعاء والقولون النخري المتقدم (Advanced NEC)

هي المرحلة الثالثة، وتتضمن أعراض المرحلتين الأولى والثانية، بالإضافة إلى نوبات توقف التنفس، وانخفاض ضغط الدم، وانخفاض عدد بعض خلايا الدم البيضاء، وتكوين خثراتٍ دموية، وتوقف التبول، والتهاب الأنسجة في البطن مع احمراره، وزيادة الألم عند لمسه، وتراكم السوائل، والغازات في تجويف البطن، وحماض شديد، واضطراب شوارد الدم، وشعاعياً كما هو الحال في المرحلة الثانية، بالإضافة إلى استرواح الصفاق (وجود غازات أو هواء في تجويف البطن).

ما هي أنواع التهاب الأمعاء والقولون النخري عند حديثي الولادة؟

يتمُّ تصنيف التهاب الأمعاء والقولون النخري (NEC) إلى أنواع بناءً على وقت بدء الأعراض، وأسباب الحالة، وتشمل الأنواع المختلفة: ^{[2] [7]}

NEC -1 الكلاسيكي (Classic NEC)

هو النوع الأكثر شيوعاً، ويميل إلى التأثير على الرضع المولودين قبل الأسبوع 28 من الحمل، ويحدث عادةً بعد ثلاثة إلى ستة أسابيع من الولادة، وفي معظم الحالات يكون الطفل مستقراً وبصحة جيدة، ثم تأتي الحالة فجأةً دون سابق إنذار.

NEC -2 المرتبط بنقل الدم  (NEC Transfusion associated)

قد يحتاج الرضيع إلى نقل الدم لعلاج فقر الدم، ونقص عدد خلايا الدم الحمراء، ويصاب حوالي 1 من كل 3 أطفال خدج بالتهاب الأمعاء والقولون النخري خلال ثلاثة أيام من إجراء عملية نقل الدم.

3- تفشي التهاب الأمعاء والقولون النخري (NEC outbreaks)

هناك تقارير في الأدبيات العلمية عن حدوث التهاب الأمعاء والقولون النخري عند العديد من الأطفال الخدج المتواجدين في نفس وحدة العناية المركزة لحديثي الولادة خلال فترةٍ زمنيةٍ قصيرة، وأحياناً مع وجود دليلٍ على وجود نفس البكتيريا أو الفيروس عند كل طفل، وترتبط بعض حالات التفشي هذه بحليب الأطفال الملوث أو الجراثيم الموجودة عادةً في المستشفيات، ولكن تعتبر هذه الفاشيات غير شائعة.

NEC -4 غير النمطي (Atypical NEC)

في بعض الحالات النادرة قد يحدث التهاب الأمعاء والقولون النخري بطريقةٍ غير اعتيادية، كأن يحصل خلال الأسبوع الأول من الحياة أو قبل البدء بالتغذية المعوية.

 NEC -5عند الرضيع الناضج (Term infant NEC)

يمكن أن يحدث التهاب الأمعاء والقولون النخري عند الأطفال بتمام الحمل الذين يعانون من عيوبٍ خلقية، مثل: أمراض القلب الخلقية، وانشقاق البطن الخلقي (عيب خلقي تتواجد فيه الأمعاء خارج الجسم)، وانخفاض مستويات الأوكسجين قبل أو أثناء الولادة العسيرة.

ما هي عوامل الخطر للإصابة بالتهاب الأمعاء، والقولون النخري عند حديثي الولادة؟

1- الخداجة ونقص الآليات الدفاعية

تُعتبر ولادة الطفل قبل الأوان هي عامل الخطر الأكثر ثباتاً وأهمية، ولفهم الأسباب التي تجعل الأطفال الخدج معرضين بشكلٍ خاص لخطر الإصابة بالتهاب الأمعاء والقولون النخري (NEC) مقارنةً بالأطفال الناضجين، ركزت الأبحاث على تحديد الاختلافات بين الأمعاء عند الأطفال الخدج ومكتملي النضج.

وأظهرت هذه الدراسات اختلافاتٍ كبيرة في الاستعمار البكتيري، وتروية الدورة الدموية للأمعاء الدقيقة، ونضج الجهاز المناعي الفطري للأمعاء، وكان الاختلاف الرئيسي الذي تمّ العثور عليه في الدراسات هو التعبير عن مستقبل Toll-like 4 (TLR4) بمستوياتٍ أعلى في أمعاء الطفل الخديج مقارنةً بالرضيع الناضج.

وأيضاً يتمُّ تنشيط TLR4 بواسطة البكتيريا سالبة الغرام التي تستعمر أمعاء الخدج، وتؤدي المستويات المرتفعة من TLR4 إلى عددٍ من التأثيرات الضارة، بما في ذلك زيادة موت الخلايا المعوية المبرمج، وضعف الحاجز المخاطي المعوي، وتعزيز إطلاق السيتوكينات المسبّبة للالتهابات.

مما يؤدي في مجمله إلى تطور حدوث التهاب الأمعاء والقولون النخري، وأيضاً يؤدي انتقال البكتيريا سالبة الغرام عبر الغشاء المخاطي للأمعاء إلى تنشيط TLR4 على بطانة المساريق المعوية عند الخدج، مما يؤدي إلى انخفاض تدفُّق الدم، وتطور نقص تروية الأمعاء والنخر.

كما أن العوامل المناعية الدفاعية للخديج بما في ذلك الخلايا الليمفاوية داخل الظهارة والغلوبولين المناعي (IgA) الإفرازي ضعيفة بشكلٍ ملحوظ، بالإضافة إلى أن العديد من العوامل البيوكيميائية، مثل: اللاكتوفيرين (Lactoferrin)، وعامل نمو البشرة (EGF)، وعامل النمو المحول (TGF)، وعامل النمو الشبيه بالأنسولين (IGF-1)، وقليلات السكاريد (Oligosaccharides)، والأحماض الدهنية المتعددة غير المشبعة (PUFA) تكون ناقصةً أو غائبة، مما يؤدي إلى زيادة احتمال حدوث التهاب الأمعاء والقولون النخري.

2- انخفاض الوزن عند الولادة

إن الطفل الذي يولد بوزنٍ منخفضٍ عند الولادة يكون أكثر عرضةً لحدوث التهاب الأمعاء والقولون نخري، وكلما كان وزنه أقل يكون احتمال الإصابة أكبر، لأنه يكون أقل قدرة على الدفاع ضدّ العدوى بالبكتيريا الخطيرة.

3- التغذية المعوية الصناعية

تعدُّ التغذية الصناعية (الحليب الاصطناعي)، ثاني أهمّ عامل خطر للإصابة بـالتهاب الأمعاء والقولون النخري (NEC)، حيث تفيد التقارير أن أكثر من 90 بالمئة من حالات NEC تحدث بعد بدء التغذية، ولا تزال العلاقة الدقيقة بين الحليب الصناعي وحدوث التهاب الأمعاء والقولون النخري غير واضحة.

ولكن يُعتقد أن بعض العوامل الموجودة في حليب الثدي البشري تمنع نمو البكتيريا الضارة المحتملة في الأمعاء، بينما لا يستفيد الأطفال الذين يتمُّ تغذيتهم بالحليب الاصطناعي من هذه العوامل، ويكونون أكثر عرضةً للإصابة بالتهاب الأمعاء والقولون النخري مقارنةً بالأطفال الذين يحصلون على حليب الثدي.

وأيضاً زيادة حجم التغذية الاصطناعية وفرط الأوسمولية تؤثر على الدورة الدموية الحشوية، وتسبّب اضطراب التروية، مما يؤهب لأذية الأمعاء، كما أن الأحماض الدهنية قصيرة السلسلة الناتجة من التخمر البكتيري المعوي للكربوهيدرات غير المهضومة، التي تكون موجودةً في الحليب الصناعي لها تأثيراتٌ مهمةٌ على الوظائف الظهارية، والنضج المعوي، وتلعب دوراً محتملاً في التسبّب في التهاب الأمعاء والقولون النخري.

4- اختلال الميكروبيوم (Dysbiosis)

الميكروبيوم (Microbiome) عبارةٌ عن مجموعةٍ كبيرةٍ من الكائنات الحية الدقيقة، كالبكتيريا، والفيروسات، والفطريات الموجودة في الجهاز الهضمي بشكلٍ طبيعي، ويساهم في عملية التمثيل الغذائي، وهضم العناصر الغذائية، وفي إنتاج الأحماض الأمينية، والفيتامينات، ويعزّز نمو ونضج الأمعاء.

ويلعب دوراً مهماً في تطور الجهاز المناعي، ويتميز تكوين الميكروبيوم المناسب بالتنوع الغني، مما يمنع فرط نمو العوامل الممرضة، والرضيع السليم الذي يأخذ رضاعة طبيعية يحدث لديه استعمار للأمعاء بالجراثيم اللاهوائية النافعة، مثل: بيفيدوباكتيريوم (Bifidobacterium)، والعصيات اللبنية (Lactobacillus) خلال أسبوعٍ واحدٍ من العمر.

بينما الرضيع منخفض الوزن جداً عند الولادة لديه تنوعٌ أقل في الميكروبيوم وعدد أقل من اللاهوائيات أو قد تكون غائبة، ويؤدي هذا الخلل إلى التقليل من التأثيرات المضادة للالتهابات والآليات الدفاعية للميكروبيوم، مما يؤدي إلى الإصابة بالبكتيريا المعوية الضارة، ويؤهب للإصابة بالتهاب الأمعاء والقولون النخري.

وأكثر البكتيريا الضارة المسبّبة له شيوعاً هي الكليبسيلا (Klebsiella)، الإشريكية القولونية (Escherichia coli)، الكلوستريديوم (Clostridium)، العنقوديات البشرية (Staphylococcus epidermidis)، والإنتيروباكتر (Enterobacter). كما تصف العديد من الدراسات تأثيرات عدة عوامل على تطور الميكروبيوم، مثل: طريقة الولادة، واستخدام المضادات الحيوية، ونوع التغذية المعوية.

5- الولادة العسيرة

قد يتعرض الطفل خلالها إلى نقصٍ في الأوكسجين، وعلى الرغم من أن الدماغ هو العضو الأكثر حساسيةً عندما يتعلق الأمر بالحرمان من الأوكسجين، إلا أن الجهاز الهضمي يمكن أن يتأثر أيضاً بنقص الأوكسجين، مما قد يؤدي إلى تلف الأنسجة المعوية، ويؤهب للإصابة بالتهاب الأمعاء والقولون النخري، ولكن تمّ مؤخراً التشكيك في دور نقص الأكسجة بعد أن كان يُعتبر سابقاً المساهم الرئيسي في التهاب الأمعاء والقولون النخري.

6- فقر الدم ونقل الدم

إن الأطفال الذين يتلقون عملية نقل الدم (Blood transfusions) هم أكثر عرضةً للإصابة بالتهاب الأمعاء والقولون النخري(NEC) ، ولا تزال الآليات غير مفهومة بشكلٍ واضح، فبعض الدراسات ترجح أن السبب هو فقر الدم، وانخفاض عدد خلايا الدم الحمراء.

نظراً لأن هذه الخلايا هي التي تحمل الأوكسجين، فقد لا يتمكن الأطفال المصابون بفقر الدم (Anemia) من توصيل كميةٍ كافية من الأوكسجين إلى خلاياهم المعوية، مما قد يؤدي إلى زيادة خطر الإصابة بـ NEC، وبعض الدراسات تشير إلى أن نقل الدم يؤدي إلى تغيير كيفية استجابة الأمعاء للتغذية.

مما يؤدي إلى زيادة خطر الإصابة بالتهاب الأمعاء والقولون النخري، بينما يعتقد العديد من الباحثين أن نقل الدم في حدّ ذاته لا يسبّب زيادةً في المخاطر بشكلٍ مباشر، ولكنه مجرد مؤشرٍ على أن الطفل مريض ،والمرض هو الذي يؤدي إلى NEC، وليس نقل الدم نفسه.

7- التواجد بالقرب من أطفال آخرين مصابين بالتهاب الأمعاء والقولون النخري

على الرغم من أن هذا ليس أمراً شائعاً إلا أنه في بعض الحالات قد يحدث تفشي لالتهاب الأمعاء والقولون النخري داخل وحدة العناية المركزة لحديثي الولادة، حيث يمكن للبكتيريا الضارة بشكلٍ خاص أن تستعمر الجهاز الهضمي لأحد الأطفال، ومن ثم قد تنتشر إلى الأطفال الآخرين، مما يؤدي إلى تطور NEC لديهم أيضاً، وإن اتخاذ الاحتياطات اللازمة لإبقاء الأطفال معزولين قدر الإمكان قد يساعد في تقليل مخاطر انتشار المرض.

8- العوامل المرضية الأخرى

عندما يصاب الأطفال (الذين يولدون بعد فترة حملٍ كاملة) بالتهاب الأمعاء والقولون النخري، فإنه عادةً ما يرتبط بمشاكل طبية رئيسية أخرى لدى الطفل، ومنها: أمراض القلب الخلقية، أو إنتان الدم، أو انخفاض ضغط الدم، ومثل هذه المشكلات الطبية الكبيرة تضعف جسم الرضيع، وتجعله أكثر عرضةً لنمو البكتيريا الخطيرة في الأمعاء. ^{[8] [9] [10]}

ما هو معدل الوفيات في التهاب الأمعاء والقولون النخري عند حديثي الولادة؟

يعدُّ التهاب الأمعاء والقولون النخري (NEC) حالةً طبيةً خطيرةً جداً، وربما مميتة، وهي أحد الأسباب الرئيسية لوفيات الأطفال حديثي الولادة، ويعتمد معدل الوفيات الناتج عنه على شدة العدوى، وعمر الطفل، ووزنه، فبالنسبة للأطفال الخدج الذين يقل وزنهم عن 1500 غرام.

فإن معدل الوفيات بسبب NEC يبلغ حوالي 30 – 50 بالمئة، وأما بالنسبة للخدج الذين يقل وزنهم عند الولادة عن 1000 غرام، فإن معدل الوفيات لدى المصابين بالتهاب الأمعاء والقولون النخري يقترب من 100بالمئة، أما بالنسبة للأطفال الأكبر حجماً، والأكثر تطوراً، والذين يزنون أكثر من 2500 غرام، فإن معدل الوفيات يبلغ حوالي 5– 20 بالمئة. ^[11]