Published in: طب الأسنان

مراحل الإرقاء الدموي – ما هي عوامل التخثر؟

Author د. أمين رحمون

Published on: 3 أكتوبر، 2023

د. أمين رحمون

تدقيق لغوي: أ. موانا دبس

تتضمن عملية تخثُّر الدم جهاز تضخيمٍ بيولوجي يبدأ فيه عددٌ قليلٌ نسبياً من العوامل البادئة بتفعيلٍ متتابعٍ لشلالٍ من البروتينات الطليعية بعملية الحلّ البروتيني، وتنتهي هذه العملية بتشكل الترومبين، والذي بدوره يحول الفيبرينوجين المُنحل في المصورة إلى فيبرين. يتشابك الفيبرين المُتشكل مع الصفيحات المُتجمّعة في منطقة الأذية الوعائية محولاً بذلك العلقة البيضاء غير الثابتة إلى علقةٍ حمراء متماسكة محددة وثابتة.

ما هي عوامل التخثُّر؟

 I- الفيبرينوجين (Fibrinogen): تحت وحدة فيبرين.

II- البروترومبين (Prothrombin): سيرين بروتياز  (Serine protease) يتكون في الكبد.

III- الترومبوبلاستين النسيجي (Tissue Thromboplastin): عاملٌ مساعدٌ (Cofactor) غير موجودٍ في الدوران، يتشكل من تخرُّب الأنسجة المتأذية.

V- العامل العطوب (Labile Factor): وهو طليعة العامل المُسرع (Proaccelerin).

VII- طليعة العامل القالب (Proconvertin): سيرين بروتياز يصنع في الكبد.

VIII- العامل المضاد للناعور (آ) (Antihemophilic Factor A): عاملٌ مساعدٌ يصنع في خلايا الجهاز الشبكي البطاني، ويرتبط ارتباطاً وثيقاً مع عامل فون ويلبراند.

IX- العامل المضاد للناعور (ب) (Antihemophilic Factor B) أو عامل كريسماس: سيرين بروتياز يصنع في الكبد.    

X- عامل ستيوارت – براور (Stuart- Prower Factor): سيرين بروتياز يتركب في الكبد.

XI- العامل المضاد للناعور (ث) (Antihemophilic Factor C): أو طليعة الترومبوبلاستين المصوري (Plasma Thromboplastin Antecedent).

XII- عامل هيغمان (Hageman Factor): يُدعى هذا العامل مع العامل XI بعاملي التماس لأنهما يتفاعلان في الزجاج عند ملامسة جسمٍ غريب.

XIII- العامل المثبت لليفين (Fibrin Stabilizing Factor): طليعة أنزيم يتفعّل بوجود الترومبين.

– عامل فيتزجيرالد (Fitzgerald Factor): مولد الكينين مرتفع الوزن الجزيئي (HMWK).

– عامل فليتشر (Fletcher Factor): البريكاليكرين (PK). ^[1]

عملية التخثُّر داخل الجسم (Coagulation in vivo)

1- تمهيد

يتمُّ تشكيل الترومبين في العضوية عبر شبكةٍ معقدة من تفاعلات التضخيم والتلقيم الراجع السلبي، والتي تضمن تشكيلاً موضعاً ومحدداً للترومبين، ويعتمد تشكيل الترومبين على ثلاث معقداتٍ أنزيمية يحتوي كل واحدٍ منها على بروتياز، عامل مساعد، فوسفوليبيد (PL)، وشوارد كالسيوم، وهذه المعقدات هي:

1- المعقد الخارجي المنشط للعامل العاشر (Extrinsic Xase): ويتألف من (VIIa, TF, PL, Ca⁺²).

2- المعقد الداخلي المُنشط للعامل العاشر (Intrinsic Xase): ويتألف من (IXa, VIIIa, PL, Ca⁺²).

3- المعقد المنشط للبروترومبين (Prothrombinase complex): ويتألف من (Xa, Va, PL, Ca⁺²).

يتمُّ تشكيل الترومبين بعد حدوث الأذية الوعائية عبر طريقين مختلفين جداً بأهميتهما ووظائفهما، فالطور الاستهلالي تُنتج منه كمياتٌ زهيدةٌ جداً (تراكيزها من مرتبة البيكومول؛x  ¹²10^– مول)، وتهيئ هذه الكميات الضئيلة  (بالتضخيم) شلال التخثُّر إلى المرحلة الثانية التي تُدعى الانفجار الترومبيني حيث تنتج عوامل تراكيزها، وتٌقدَّر بالميكرومول (أي أكثر بمليون مرة من تراكيزها في الطور الاستهلالي).

2- الطور الاستهلالي (Initiation phase)

تبدأ عملية التخثُّر بالتأثر ما بين العامل النسيجي TF (عامل مساعد) المُتحرر بفعل الأذية الوعائية، والعامل السابع الفعّال VIIa، ويوجد في الحالة الطبيعية حوالي 1 إلى 2 بالمئة من العامل السابع بشكلٍ فعّال، ولكنه لا يبدي أية فعاليةٍ أنزيمية حالّة للبروتين إلا عند ارتباطه بعامله النسيجي المساعد TF. يفعّل المعقد الناتج (VIIa – TF وهو المعقد الخارجي) كلا العاملين IX وX.

إن العامل العاشر وبغياب عامله المساعد (Va) يُنتج كمياتٍ ضئيلة من الترومبين بدءاً من البروترومبين، وهذا يكون غير كافٍ للبدء بحصول تكاثر مهمّ للفيبرين، ولكنه وعلى أي حال يفعّل المساعدين الأنزيميين (العامل V والعامل VIII)، بالإضافة للصفيحات والعامل الحادي عشر XI.

3- التضخيم(Amplification)

سرعان ما يتمُّ تثبيط الطور الاستهلالي بوساطة مثبط سبيل العامل النسيجي (TFPI)) Tissue factor pathway inhibitor) الذي يشكل معقداً رباعي العناصر من العوامل Xa, TF, VIIa وTFPI، ويصبح تشكيل الترومبين الآن على عاتق السبيل الداخلي الذي تمَّ تحفيزه بالكميات القليلة من الترومبين المتشكل في الطور الاستهلالي.

يُنشِّط المعقد الداخلي المؤلف من  (IXa, VIIIa, PL, Ca⁺²) كميةً كافيةً من العامل العاشر Xa، والذي باتحاده مع عامله المساعد العامل الخامس الفعال Va على سطح الفوسفوليبيد الصفيحي PL، وبوجود شوارد الكالسيوم Ca⁺² يشكلان المعقد المنشط للبروترومبين (Prothrombinase complex)، والذي ينتج عنه إنتاجٌ انفجاريٌّ للترومبين الذي يقوم بالتأثير على الفيبرينوجين لتشكيل العلقة الفيبرينية.

4- تشكل الترومبين

يتمُّ تشكيل الترومبين بدءاً من البروترومبين بتأثير المعقد المُنشّط للبروترومبين، ويمارس الترومبين المُتشكّل تلقيماً راجعاً إيجابياً في تكوين المعقدين الأنزيميين الثاني والثالث، أي أنه يساهم في تسريع تشكيل نفسه.

5- حلمهة الفيبرينوجين وتشكل الفيبرين

يبلغ الوزن الجزيئي للفيبرينوجين 000 340، وهو يتألف من تحت وحدتين متماثلتين، وكل وحدة تحوي ثلاثة سلاسل متعددة الببتيد (αA، βB، γ) ترتبط مع بعضها بروابط ثنائية الكبريت، وتحتوي السلسلة α على ببتيد فيبريني A، أما السلسلة β فتحتوي على ببتيد فيبريني B.

كيف يتحول الفيبرينوجين إلى فيبرين؟

يتمُّ تحول الفيبرينوجين إلى فيبرين بثلاث خطوات:

1- تشكل المونوميرات الفيبرينية (Fibrin monomers): يقوم الترومبين بحلمهة الفيبرينوجين محرراً الببتيدين الفيبرينيَّين (A، B)، وبهذا يتحول الفيبرينوجينإلى مونومير فيبريني قابلاً للانحلال، ويتألف من ثلاثة أشفاع من السلاسل هي: (α، β، γ).

2- تشكل البوليميرات الفيبرينية:تتماثر المونوميرات الفيبرينية حيث ترتبط مع بعضها تلقائياً بروابط هيدروجينية لتشكل  (Fibrin Polymer)متماثراً فيبرينياً ضعيفاً، وقليل الانحلال.

3- إنتاج فيبرين مرتبط بشكلٍ متصالب: يتمُّ تفعيل العامل  XIII بتأثير الترومبين وشوارد الكالسيوم، يثبت العامل XIIIa بوليميرات الفيبرين بتشكيل روابط تكافؤية متصالبة، فتتشكل بنتيجة ذلك شبكة خيوطٍ فيبرينية غير مُنحلة، ومرنة، وذات مقاومةٍ كبيرة تحصر في عيونها عناصر الدم. ^[2]

كيف يتحلّل الفيبرين (Fibrinolysis)؟

يحدث التحلل الفيبريني عادةً بعد حدوث التخثُّر لتأمين انفتاح الأوعية الدموية المغلقة بالخثرة الدموية، وهو يُعتبر (كالتخثُّر) استجابةً إرقائيةً طبيعية تجاه الأذية الوعائية، ويتمُّ تحلل الفيبرين بفعل أنزيمٍ مصوري قوي حالٍّ للبروتين هو البلازمين، ولا يوجد البلازمين في الدوران الدموي الطبيعي بشكله الفعّال، وإنما يكون على شكل طليعةٍ أنزيمية خاملة هي مولد البلازمين (البلازمينوجين)، وهو بروتين β- غلوبولين موجودٌ في الدوران الدموي والسوائل النسيجية.

يتمُّ قلب البلازمينوجين إلى شكله الفعّال بلازمين سيرين بروتياز Plasmin serine protease)) بالمنشطات التي إما أن تكون من داخل الوعاء (التفعيل الداخلي)، أو من الأنسجة (التفعيل الخارجي). إن سبيل التحلل الفيبريني الأكثر شيوعاً ينتج من تحرر (Tissueplasminogen activator) منشط البلازمينوجين النسيجي t-PA من الخلايا البطانية.

إن t-PA هو سيرين بروتياز يعتمد على الفيبرين في عمله، وهذا يزيد من مقدرته على تحويل البلازمينوجين المرتبط بالخثرة إلى بلازمين، كما يجعل إنتاج البلازمين المحرَّض بـ t-PA محصوراً في منطقة الخثرة الفيبرينية.