Published in: الطب

اعتلال الشبكية بفرط التوتر الشرياني

Author د. سوزين بلال

Published on: 24 يناير، 2024

د. سوزين بلال

تدقيق لغوي: أ. موانا دبس

اكتشفت أول حالة اعتلال شبكية بارتفاع التوتر الشرياني في أواخر القرن التاسع عشر بواسطة الطبيب ماركوس غون (Markus Gunn)، وتُعرّف حالة اعتلال الشبكية (Retinopathy) بأنها فقدان شبكية العين وظيفتها الطبيعية المسؤولة عن مطابقة الأجسام المرئية، لكي تسمح للعين البشرية رؤيتها.

ولها أسباب عديدة، مثل: الرضوض، والأمراض المزمنة، مثل: الداء السكري، وارتفاع التوتر الشرياني، ويعرف ارتفاع التوتر الشرياني (Hypertension) المُسبّب لاعتلال الشبكية لدى الشخص الطبيعي بأنه أي زيادةٍ في الضغط الانقباضي فوق 140 ميلي متر زئبقي، وزيادة الضغط الانبساطي فوق 90 ميلي متر زئبقي عند قياس الضغط في الظروف المناسبة. ^[1]

ما هي مراحل اعتلال الشبكية بفرط التوتر الشرياني؟

تتميز الشرايين التي تُغذّي الشبكية عن غيرها من الشرايين بعدم خضوعها لتأثير الجملة العصبية الذاتية الودية التي تعمل على تقبُّض الشرايين الجهازية استجابةً لتغيرات التوتر الشرياني، وتشكل الشرينات (Arterioles) الموجودة في الشبكية حاجزاً وعائياً دموياً، بالإضافة إلى قدرتها على التنظيم الأتوماتيكي (الذاتي) لكمية الدم الذي يجري خلالها، لذلك عند ارتفاع التوتر الشرياني تطرأ تغييرات على البنية التشريحية والوظيفية لهذه الأوعية، وذلك عبر ثلاث مراحل أساسية، وهي على الترتيب: ^{[2] [7]}

1- مرحلة التقبُّض الوعائي (Vasoconstriction)

تعمل أوعية الشبكية أوتوماتيكياً على التقبُّض عند الحاجة في حالة الضغط الطبيعي، أما عند ارتفاع التوتر الشرياني يزيد الحمل على هذه الأوعية، فتتشنّج، ويتضيّق قطر الشرينات في بؤرٍ محددة أو على نطاقٍ واسعٍ يشمل كامل الوعاء، فينقص تدفُّق الدم والأوكسجين، مما يُسبّب نقص التروية الدموية الواردة للشبكية.

2- مرحلة التصلُّب (sclerosis)

عند استمرار ارتفاع التوتر الشرياني تقوم الخلايا العضلية الملساء الموجودة في الطبقة المتوسطة من جدار الشرينات بزيادة الانقسام والتكاثر، كآلية معاوضة لارتفاع التوتر الشرياني المزمن (Hyperplasia)، كما تزيد ثخانة البطانة الوعائية (Thickening)، ويطرأ التحول الهياليني (Hyaline changing) على جدار الشريان، مما يؤدي إلى تغيّر بنيته النسيجية تحت المجهر الضوئي.

3- النضح (Exudation)

يتخرب الحاجز الدموي الشبكي في ارتفاع التوتر المزمن غير المعالج، فيتسرّب الدم، وتخرج السوائل من الأوعية، فتظهر بقعٌ نزفيةٌ في الشبكية أو يحدث نضح أي خروج الليبيدات (Lipids) أو الحموض الدهنية في الحالات الشديدة والمتأخرة من هذه المرحلة.

ما هي المظاهر المشاهدة في تنظير قعر العين لدى مريض اعتلال الشبكية؟

إن أهمّ استقصاءٍ لتشخيص اعتلال الشبكية بارتفاع التوتر الشرياني هو تنظير قعر العين، ويميز فيها الطبيب المختص عدة مظاهر مميزة، وهي: ^{[1] [3] [4]}

1- سلك النحاس والفضة (Silver and Copper wires)

 عند ارتفاع التوتر الشرياني المزمن في الشرينات المروية للشبكية، وزيادة ثخانة الطبقة البطانية لها والتغير الهياليني للجدار، يحصل تغيّرٌ في اللون والمظهر الخارجي للشرينات المبينة في تنظير قعر العين، حيث تصبح أكثر عتامةً مقلدةً بذلك مظهر سلك النحاس أو الفضة حسب المرحلة التي وصل لها الاعتلال.

2- بقع القطن والصوف (Cotton-Wool Spots)

في حال ارتفاع التوتر الشرياني الفجائي أو الحاد (Acute Hypertension) تصاب الألياف العصبية الشبكية بالاحتشاء أي تفقد ترويتها الدموية وتتموّت، فتظهر على شكل بقعٍ معتمةٍ تشبه بقع القطن والصوف.

3- التصالبات الشريانية الوريدية (Atreriovenous crossing)

تحدث هذه الحالة نتيجة زيادة ثخانة جدار الشرينات، وضغطها على الوريدات، ويمكن أن يشكل ذلك أمهات دمٍ صغيرة (Microaneurysm) في الوريد، والتي تعرف بأنها تجمُّع الدم في منطقةٍ معينةٍ من الوريد أو تشكل أثلام، والتفافاتٍ غير طبيعية فيها.

4- انتفاخ أو توزُّم القرص البصري (Optic disc Swelling)

الذي يحدث بسبب وذمة حليمة العصب البصري الناتج عن ارتفاع الضغط داخل مقلة العين الناتج عن ارتفاع التوتر الشرياني الجهازي.

أعراض اعتلال الشبكية بفرط التوتر الشرياني

يعاني مريض اعتلال الشبكية بآلية ارتفاع التوتر الشرياني من أعراضٍ عصبية وعينية نتيجة الضغط على العصب البصري، وتأثر التروية الشريانية، فقد يراجع المريض اختصاصي العينية أو العصبية بشكاية صداعٍ شديدٍ غير مستجيب على المسكنات، واضطراباتٍ في الرؤية.

مثل: تشوش الرؤية (Blurred Vision) أو الرؤية المزدوجة، وقد تراجع الطبيب حالات من انعدام الرؤية أو العمى المفاجئ (Blinding) بسبب تدهور حالة الشبكية، ووصولها لمرحلة انفصال الشبكية (Retinal Detachment)، مما ينتج عنه مشاكل في المشي والحركة، وتظهر بعض الأعراض غير النوعية، مثل: الغثيان، والإقياء، والدوار، وبعض حالات الإغماء نتيجة زيادة الضغط على الجملة العصبية المركزية. ^[5]

ما هي مراحل اعتلال الشبكية؟

تنقسم حالة اعتلال الشبكية بفرط التوتر الشرياني إلى أربعة مراحل متدرجة من الخفيفة إلى الشديدة، والمهددة للحياة حسب درجة إهمال المريض لحالته الصحية، ومقدار ضبطه للتوتر الشرياني بأخذ الأدوية المنظمة للضغط بشكلٍ مستمر ومنتظم، وهذه الدرجات هي: ^[1]

● يوجد لدى المرضى في هذه المرحلة تضيُّقٌ خفيفٌ في الأوعية الشبكية، وهي حالةٌ غير خطيرة، ولا عرضية في الغالب.

● يزيد التضيُّق في هذه المرحلة، وتظهر بعض العلامات المميزة في تنظير الشبكية.

● تظهر الوذمة الخفيفة في الشبكية خلال المرحلة الثالثة، ويتبعها النزف الشبكي، وبقع القطن والصوف.

● هذه المرحلة خطيرة جداً، وتستدعي التداخل الطبي الإسعافي، لأنها تهدد القلب، والكلية، والدماغ بحدوث احتشاءات متعددة.

ما هي العوامل المؤدية لزيادة خطر اعتلال الشبكية بفرط التوتر الشرياني؟

إن محرضات ارتفاع التوتر بشكلٍ عام تعمل على زيادة احتمالية الوصول لحالة اعتلال الشبكية، مثل: التدخين بأنواعه سواءً أكان تدخيناً إيجابياً، أو سلبياً للسجائر، أو النرجيلة، وعدم التزام المريض بضبط سكر الدم في الحدود الطبيعية، لأن الداء السكري يضعف جدر الشرايين، والأعصاب في كامل العضوية بشكلٍ عام بحيث لا تقوى على تحمُّل ارتفاع التوتر حتى النمط البسيط منه.

ويعدُّ الضغط النفسي، والتوتر المهني، وتناول الكافيين بكثرة من أكثر العوامل التي تسهم بزيادة التوتر الشرياني، كما يعدُّ المرضى المصابون بالمشاكل الكلوية، مثل: القصور الكلوي أكثر عرضةً للإصابة باعتلال الشبكية بفرط التوتر الشرياني بسبب تأثير الكلية بشكلٍ مباشر وغير مباشر على ضغط الدم. ^[5]

كيف يُعالج مريض اعتلال الشبكية بفرط التوتر الشرياني؟

يجب تدبير حالة اعتلال الشبكية قبل أن تطرأ التغييرات اللاعكوسة على الشبكية، لأن تصحيح الحالة عندها قد يكون مستحيلاً أو بحاجة إلى عملٍ جراحي دقيق، ويبقى الحجر الأساس في تدبير الحالة هو محاولة ضبط التوتر الشرياني، وإعادته إلى الحدود الطبيعية المسموح بها، وذلك باتباع توصيات الطبيب بخصوص إنقاص الوزن، واتباع حميةٍ مناسبةٍ لحالة المريض، وإيقاف التدخين، والمشروبات الكحولية، واستخدام الأدوية التي تخفض الضغط تدريجياً عند الحاجة.

عند وجود اضطراباتٍ في الرؤية لدى المريض يلجأ الطبيب لإنقاص ضغط العين، وتخفيف وذمة حليمة العصب البصري بتقنية الليزر أو بحقن الستيروئيدات القشرية (Corticosteroids)، وهي أدويةٌ مضادةٌ للالتهاب، ومنها: الكورتيزون (Cortisone)، والبريدنيزون (Prednisone) أو حقن مضادات عامل النمو البطاني الوعائي، مثل: بيغاتانيب (Pegaptanib)، وبيفاسيزوماب (Bevacizumab). ^[6]